医学26年：甲状腺穿刺活检要点 查房课件

1术前评估与适应证禁忌证的精准把握演讲人2026-05-02

术前评估与适应证禁忌证的精准把握01并发症的识别与预防处理02超声引导下甲状腺细针穿刺操作核心要点03穿刺结果解读与临床决策04目录

医学26年：甲状腺穿刺活检要点查房课件各位规培医师、低年资主治医师，今天教学查房我们专门抽出时间梳理甲状腺穿刺活检的核心要点。我从医26年，牵头或指导完成的甲状腺穿刺超过12000例，见过太多因穿刺环节不规范导致的误诊、可预防的并发症，甚至不必要的手术，也积累了不少从书本上学不到的实操经验。今天我就按照临床诊疗的流程顺序，从术前评估到术后决策，把核心要点逐一拆解，和大家共同梳理。01ONE术前评估与适应证禁忌证的精准把握

术前评估与适应证禁忌证的精准把握穿刺操作的安全和准确，从根本上取决于术前评估是否到位，这是很多年轻医师最容易忽略的前提环节，我将核心要求梳理为以下几点：

1术前基础评估要点1.1影像学信息的二次整合我做穿刺的习惯，从来不会只看超声科给出的TI-RADS分类报告就直接操作，一定会自己在穿刺前重新扫查一遍患者的甲状腺。不是不信任超声科同事，而是穿刺需要的信息比诊断分类更精细：结节距离甲状腺背膜的距离、和周边颈总动脉、喉返神经走行区的位置关系、结节内部囊性变和钙化的分布，这些细节只有自己亲自扫查才能明确。去年我接诊过一例32岁女性患者，外院超声报右侧叶中份4a类结节，我术前复扫发现结节紧贴背侧喉返神经走行区，及时调整了进针路径，最终既取到了满意标本，也没有造成神经损伤。

1术前基础评估要点1.2凝血功能与用药史的刚性核查这是穿刺安全的红线，我工作第5年的时候吃过一个大亏：一位68岁的老年患者，怀疑甲状腺癌需要穿刺，患者面诊时说自己没有慢性病、不吃药，我当时年轻没深究，穿刺结束后才知道患者因冠心病一直吃阿司匹林，只停药了3天，不符合术前停药要求，术后不到1小时就出现了颈部血肿，压迫气管几乎要急诊插管，最后保守治疗了一周才好转，这个教训我记了21年，到现在每次术前都会要求必须核对三项内容：一是凝血功能、血小板结果必须在正常范围；二是华法林需停药5天、氯吡格雷停药7天，低分子肝素术前12小时停用，阿司匹林需心内科评估心血管风险后再决定是否停药；三是一定要追问患者的隐性用药史，不能只听患者说“没吃药”就放松警惕。

1术前基础评估要点1.3患者配合度预处理穿刺成功离不开患者配合，对于颈短肥胖、合并颈椎病的患者，术前一定要提前做体位训练：让患者保持仰卧垫肩位，练习10~15分钟平静呼吸，提前适应体位，避免穿刺过程中因为憋气、吞咽扭动颈部，导致进针偏移。同时术前一定要充分告知穿刺过程，缓解患者的焦虑情绪，过度紧张的患者可以术前半小时用少量镇静剂。

2适应证的精准把握不是所有甲状腺结节都需要穿刺，过度穿刺会给患者带来不必要的创伤，我总结临床符合以下任意一条才考虑穿刺：1.2.1直径＞1cm的TI-RADS4类及以上结节，这是常规适应证；1.2.2直径＜1cm，但合并高危因素：童年颈部放疗史、甲状腺癌家族史、可疑颈部淋巴结转移、6个月内结节体积增大超过50%，即使结节不足1cm也需要穿刺；1.2.3囊实性结节，实性部分合并可疑恶性征象，仅穿刺实性部分，不穿囊性区域；1.2.4可疑转移的颈部淋巴结、治疗后复发性甲状腺结节，也需要穿刺明确性质。

3禁忌证的分层把握1.3.1绝对禁忌证：未纠正的凝血功能障碍、活动性出血性疾病、无法配合保持稳定体位的患者；1.3.2相对禁忌证：结节无安全进针路径、紧邻大血管无法避开，妊娠早晚期，抗血小板药物无法停药的高危患者，这类情况需要充分评估穿刺获益大于风险后再操作，并且提前做好应急准备。讲完术前评估的核心要求，接下来我们进入操作环节，这是甲状腺穿刺最核心的内容，每一步都有细节要求。02ONE超声引导下甲状腺细针穿刺操作核心要点

超声引导下甲状腺细针穿刺操作核心要点目前临床主流是细针抽吸活检（FNAB），核心要求可以拆解为定位、操作、标本处理三个部分，我把多年总结的实操要点逐一说明：

1穿刺定位的核心原则1.1进针路径的三原则第一必须全程显示针尖，绝对不允许盲穿，哪怕你对位置非常有把握，也必须保证针尖全程在超声视野内，我见过有年轻医师图快，进针后不追踪针尖，结果误扎颈内动脉，导致局部大血肿，这个错误绝对不能犯；第二必须避开大血管、气管、食管；第三选择最短进针路径，减少正常甲状腺组织的损伤。

1穿刺定位的核心原则1.2不同部位结节的定位调整技巧对于靠近背膜的结节，尽量选择经甲状腺实质进针，避开喉返神经走行区，不要直接从背侧进针；对于上极结节，让患者头偏向对侧，拉开胸锁乳突肌，从外侧进针，避免损伤上极周边的颈总动脉和喉上神经；对于峡部结节，调整进针角度为斜形，避开甲状软骨骨皮质，防止针头回弹偏移。

2进针与取材操作要点2.1进针手法我习惯持笔式持针，沿超声探头纵轴进针，边进针边观察针尖位置，进针速度要慢，到达结节边缘后再调整进针深度，不要快速进针直接穿过结节。

2进针与取材操作要点2.2抽吸手法针尖进入结节合适深度后，拉出注射器芯形成负压，保持负压在结节内不同方向提插3~5次，提插幅度不要超过结节范围，避免穿出结节损伤周边组织；最重要的一点：退针前一定要先松开负压，再退针，很多年轻医师容易犯这个错，退针的时候还保持负压，结果针芯里全是血液，标本被稀释，病理无法诊断，白白浪费一次穿刺。

2进针与取材操作要点2.3取材要求一般单个结节需要穿刺2~3针，每针必须能看到针芯内有灰色或暗红色的组织碎屑，如果全是血液，说明穿到血管，需要调整位置重新穿刺，不能凑合用不合格的标本。

3特殊结节的操作调整3.1囊性为主的结节绝对不能只抽囊液，一定要穿刺囊壁的实性突起部分，我遇到过一例囊性结节，第一次穿刺只抽了囊液，报了良性，半年后结节增大一倍，第二次穿刺囊壁才确诊乳头状癌，这个教训一定要记住；如果囊液抽出后结节塌陷，要在超声引导下重新定位囊壁再穿刺，保证取材准确。

3特殊结节的操作调整3.2直径＜1cm的微小癌结节体积小，取材难度大，进针一定要精准，把针尖放在结节中心，提插幅度要小，多换几个方向取材，保证足够的细胞量。

3特殊结节的操作调整3.3合并钙化的结节要避开钙化灶本身，钙化质地硬，不仅很难取到有效组织，还容易导致针头折断，要穿钙化周边的软组织，肿瘤组织多位于钙化周边。

4标本处理要点退针后立刻将针芯内的组织推到载玻片上，推片要均匀、力度轻柔，避免细胞破坏，每个标本涂4~6张涂片，立刻放入95%酒精固定，剩余需要做分子检测的标本，立即放入专用固定液送检，标记清楚患者姓名、穿刺部位，避免标本混淆。操作完成不是诊疗结束，并发症的预防和处理同样是穿刺要点的核心部分，接下来我们梳理这部分内容。03ONE并发症的识别与预防处理

并发症的识别与预防处理甲状腺穿刺是微创操作，总体并发症发生率很低，但只要操作就有风险，我们必须提前掌握预防和处理方法：

1常见并发症的预防最常见的是局部出血和血肿，发生率大概1%~2%，预防的核心就是术前核查凝血、避开血管，退针后立刻用无菌纱布局部压迫10~15分钟，压迫力度适中，能止血即可，不要过度压迫气管导致患者不适；压迫结束后必须留观30分钟，确认没有局部肿胀、呼吸困难再让患者离开，我早年遇到的那例阿司匹林出血的患者，就是因为当时只压迫5分钟就让患者离开，走到医院楼下血肿才进展，耽误了处理时间，所以留观这个步骤绝对不能省。其次是局部疼痛，大部分都是轻微疼痛，不需要特殊处理，只要操作时减少反复穿刺，就能明显减轻疼痛，少数疼痛明显的患者，可以口服非甾体类止痛药缓解。

2严重罕见并发症的处理2.1喉返神经损伤发生率不到0.1%，多为血肿压迫或针刺挫伤，如果术后患者出现声音嘶哑，首先要做超声排查血肿，血肿压迫导致的要及时清除血肿，单纯针刺挫伤大部分3~6个月可以自行恢复，配合营养神经药物治疗即可。

2严重罕见并发症的处理2.2气管、食管损伤非常罕见，多为进针过深导致，术后如果出现呼吸困难、皮下气肿、吞咽疼痛，要立刻做颈部CT检查，小穿孔可以保守治疗，大穿孔需要手术修补。

2严重罕见并发症的处理2.3肿瘤针道种植很多患者都会问这个问题，实际上细针穿刺的针道种植发生率不到十万分之一，非常罕见，即使发生也可以通过手术切除，预后很好，不需要过度担心。穿刺结束病理结果回报后，正确解读结果、指导下一步临床决策，是穿刺活检的最终目的，接下来我们梳理这部分内容。04ONE穿刺结果解读与临床决策

穿刺结果解读与临床决策目前我们常规用Bethesda分类系统解读穿刺结果，不同分类的处理原则我结合临床经验梳理如下：

1Bethesda分类的临床解读4.1.1BethesdaI类：标本不满意首先要分析原因，是取材不当还是结节位置不佳，一般建议3个月后重复穿刺，不要直接盲目手术。

1Bethesda分类的临床解读1.2BethesdaII类：良性病变排除影像学高度怀疑恶性的情况，常规随访观察即可，有压迫症状的大结节可以考虑手术切除。4.1.3BethesdaIII类：意义不明确的细胞非典型病变/滤泡性病变这是临床最纠结的类型，我统计了我经手的这类病例，最终恶性率在15%~30%之间，所以不建议直接手术也不建议直接观察，首选重复穿刺或甲状腺癌分子检测，分子检测阳性的建议手术，阴性的可以定期随访。4.1.4BethesdaIV类：滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤这类病变良恶性只能通过包膜、血管侵犯判断，细针穿刺无法确诊，恶性率大概20%~30%，所以建议手术切除，术中冰冻病理明确诊断。

1Bethesda分类的临床解读1.5BethesdaV类：可疑恶性肿瘤恶性率超过80%，结合影像学结果，建议手术治疗。

1Bethesda分类的临床解读1.6BethesdaVI类：确诊恶性肿瘤直接按甲状腺癌诊疗流程安排手术。

2假阴性假阳性的原因分析我们做穿刺要清楚，穿刺不是100%准确，总体假阴性率在5%~10%之间，最常见的原因是取材不当，没有取到肿瘤组织，其次是滤泡性癌本身的特点，细针穿刺无法分辨良恶性；假阳性非常少见，多为桥本甲状腺炎的细胞异型被误判为恶性，所以我们解读结果一定要结合影像学表现，不能只看病理报告下结论。如果影像学高度怀疑恶性，穿刺报告良性，一定要重复穿刺，不能掉以轻心，我就遇到过两次穿刺良性，第三次穿刺才确诊的病例，这种情况一定要警惕。今天我们从术前评估、操作要点、并发症处理到结果解读，逐层梳理了甲状腺穿刺活检的核心要点，接下来我做最后的总结：总结

2假阴性假阳性的原因分析甲状腺穿刺活检是甲状腺结节诊疗流程中承上启下的关键步骤，我从医