急诊文书规范书写考试试卷2026版

急诊文书规范书写考试试卷2026版1.患者，男性，45岁，因“突发胸痛伴大汗2小时”于2026年1月15日22:10由“120”送入急诊抢救室。查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg。神志清，痛苦面容，四肢湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。既往有“高血压”病史5年，不规则服药。心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。请根据以上信息，书写一份完整的急诊病历（主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗意见、医师签名等部分需齐全）。答案与解析：答案：就诊时间：2026年01月15日22:10就诊科别：急诊科主诉：突发胸痛伴大汗2小时。现病史：患者于2小时前无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，伴大汗淋漓、恶心，无呕吐，无咳嗽、咳痰，无晕厥。胸痛持续不缓解，遂由“120”急救车送至我院。发病以来，精神差，未进食，大小便未解。既往史：“高血压”病史5年，最高血压不详，平日口服“硝苯地平”治疗（具体剂量及规律不详），血压控制情况不详。否认“糖尿病”、“冠心病”史。否认手术、外伤史。否认食物及药物过敏史。体格检查：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg（左上肢）。神志清楚，精神差，痛苦面容，查体合作。全身皮肤湿冷，口唇无紫绀。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查未见阳性体征。辅助检查：心电图（2026-01-15，本院急诊）：窦性心动过速，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能KillipII级2.高血压病2级（很高危组）治疗意见：1.立即告病危，心电、血压、血氧饱和度监护，绝对卧床休息，吸氧。2.急查心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、凝血功能、电解质、肾功能。3.立即与患者家属沟通病情，建议行急诊冠状动脉介入治疗（PCI），签署知情同意书。4.建立静脉通道，予“阿司匹林肠溶片300mg”嚼服，“替格瑞洛180mg”口服。5.联系心内科导管室，准备急诊PCI。医师签名：李某某解析：本题考察对急危重症患者急诊病历书写的规范性、完整性和时效性。核心要点包括：主诉需简明扼要（症状+时间）；现病史需围绕主诉，按时间顺序描述起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过及一般情况；既往史需突出重点，特别是与本次急症相关的病史；体格检查需记录生命体征及与诊断、鉴别诊断相关的阳性、阴性体征；辅助检查需记录关键、即时可得的检查结果（如心电图）；初步诊断需分主次，按可能性大小排列，并尽可能写出疾病的分型、分期；治疗意见需体现紧急处理措施，具有可操作性，并与诊断紧密对应。本病例为典型急性心肌梗死，文书需突出“时间就是心肌”的紧迫性，治疗意见中的沟通、抗血小板治疗及PCI准备是关键。2.患者，女性，28岁，因“腹痛、腹泻伴发热1天”于2026年3月8日14:30步行至急诊内科就诊。患者自述1天前不洁饮食后出现脐周阵发性绞痛，解黄色稀水样便5次，量中，无脓血，伴发热，自测体温最高38.5℃，伴恶心，呕吐胃内容物2次，无咖啡样物。自行服用“诺氟沙星胶囊”2粒，症状无缓解。查体：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神清，精神萎靡，皮肤弹性稍差，眼窝稍凹陷。腹平软，脐周及左下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，8-10次/分。急诊血常规：WBC12.5×10^9/L，N85%。粪便常规：白细胞（++），红细胞（-），隐血（-）。请书写一份急诊门诊病历。答案与解析：答案：就诊时间：2026年03月08日14:30就诊科别：急诊内科主诉：腹痛、腹泻伴发热1天。现病史：患者1天前因不洁饮食后出现脐周阵发性绞痛，腹泻，为黄色稀水样便，共5次，每次量约100-200ml，无黏液脓血，无里急后重感。伴发热，体温最高达38.5℃，伴恶心，非喷射性呕吐胃内容物2次，量约200ml，无咖啡样物及胆汁。自服“诺氟沙星胶囊”2粒（具体规格不详），症状无明显缓解。发病以来，食欲差，小便量减少，色黄。既往史：平素体健。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认手术、外伤史。否认食物及药物过敏史。体格检查：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，查体合作。皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹陷，口唇略干。心肺检查未见异常。腹部平软，脐周及左下腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8-10次/分。辅助检查：血常规（2026-03-08，本院急诊）：白细胞12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白135g/L，血小板210×10^9/L。粪便常规（2026-03-08，本院急诊）：外观黄色稀水样，白细胞（++），红细胞（-），隐血试验（-）。初步诊断：急性感染性腹泻（细菌性可能性大）轻度脱水治疗意见：1.留观治疗。2.予乳酸钠林格注射液500ml静脉滴注，补充水分及电解质。3.予左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注，每日一次，抗感染治疗。4.嘱患者清淡流质饮食，暂禁食油腻及生冷食物。5.监测体温、尿量及大便情况，必要时复查电解质。医师签名：王某某解析：本题考察对常见急诊病种门诊病历的书写。重点在于现病史需详细描述腹泻的诱因、性状、次数、伴随的消化道及全身症状，以及院外用药情况。体格检查需关注脱水体征（皮肤弹性、眼窝、口唇）及腹部体征。辅助检查结果需准确引用。初步诊断应基于病史、体查及辅助检查做出合理推断。治疗意见应针对诊断，包括对症支持（补液）、对因治疗（抗感染）及生活指导。文书需体现急诊处理的逻辑性和条理性。3.患者，男性，65岁，因“被发现意识不清1小时”于2026年5月20日09:05由家属送至急诊。家属诉患者今晨08:00左右被发现在卧室地上，呼之不应，身旁有呕吐物，为胃内容物，无大小便失禁。发病前晚患者情绪激动，与家人争吵。既往有“高血压”病史10余年，“糖尿病”史5年，均未规律治疗。查体：T36.8℃，P65次/分，R16次/分，BP190/110mmHg。深昏迷状态，GCS评分5分（E1V1M3）。双侧瞳孔不等大，左侧直径约4.0mm，对光反射迟钝，右侧直径约2.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，疼痛刺激下右侧肢体有回缩动作，左侧肢体无活动。颈强直，颏下三横指。双侧巴氏征阳性。急诊头颅CT示：右侧基底节区高密度影，量约35ml，中线结构左移。请书写一份首次病程记录（含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）。答案与解析：答案：首次病程记录2026-05-2009:30病例特点：1.老年男性，急性起病，静态下发病。2.主要症状为突发意识障碍1小时，伴呕吐。3.既往有“高血压”、“糖尿病”史，未规律控制。4.查体：BP190/110mmHg，深昏迷，GCS5分。瞳孔不等大（左>右），左侧对光反射迟钝。左侧中枢性面瘫。左侧肢体偏瘫。颈强直阳性。双侧病理征阳性。5.辅助检查：急诊头颅CT示右侧基底节区脑出血（量约35ml），伴中线结构移位。拟诊讨论：初步诊断：1.右侧基底节区脑出血；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病。诊断依据：①老年患者，有高血压、糖尿病基础病；②急性起病，表现为突发意识障碍、呕吐；③查体有血压显著升高、昏迷、瞳孔不等大、偏瘫、脑膜刺激征及病理征等神经系统定位体征；④头颅CT明确显示右侧基底节区高密度出血灶，伴占位效应。符合脑出血的临床及影像学特征。鉴别诊断：需与脑梗死、蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤卒中等相鉴别。头颅CT可明确排除或鉴别。诊疗计划：1.告病危，入抢救室，予心电、血压、血氧、呼吸监护，绝对卧床，头部制动，保持呼吸道通畅，必要时气管插管。2.紧急请神经外科会诊，评估手术指征（如血肿清除、去骨瓣减压术）。3.控制血压：予乌拉地尔注射液静脉泵入，目标血压控制在160/90mmHg左右。4.降低颅内压：予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每6-8小时一次，根据病情调整。5.对症支持：抑酸、预防应激性溃疡；控制血糖；维持水电解质平衡。6.完善相关检查：急诊血常规、凝血功能、肾功能、电解质、血糖等。医师签名：张某某解析：本题考察对神经科急危重症首次病程记录的书写。首次病程记录需精炼概括病例特点，突出关键信息。拟诊讨论需围绕初步诊断，列出主要诊断依据，并简要提及需要鉴别的疾病及依据。诊疗计划需层次分明，优先处理危及生命的紧急情况（如颅内高压、高血压危象），并体现多学科协作（请会诊）。文书需体现对脑出血这一急症处理的规范流程和紧迫性。4.患者，女性，32岁，因“车祸致头胸部外伤、疼痛伴呼吸困难30分钟”于2026年7月12日11:20由“120”送入急诊创伤中心。现场信息：小轿车驾驶员，撞击方向盘，未系安全带。查体：T36.0℃，P130次/分，R35次/分，BP70/40mmHg。神志模糊，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀。右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，可触及皮下捻发感，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。左侧呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心率130次/分，律齐，心音低钝。腹平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，移动性浊音可疑阳性。骨盆挤压分离试验阳性。右小腿中段肿胀、畸形，有骨擦感。请根据高级创伤生命支持（ATLS）原则，书写一份创伤重点评估（初步评估，ABCDE）的记录摘要，并列出需紧急处理的措施。答案与解析：答案：创伤重点评估记录（初步评估）评估时间：2026-07-1211:25A（气道与颈椎保护）：患者神志模糊，但可发声，气道目前通畅。立即予颈托固定颈椎。B（呼吸）：呼吸急促（35次/分），口唇紫绀，右侧胸廓饱满、呼吸音消失，叩诊鼓音，高度怀疑右侧张力性气胸。左侧呼吸音存在伴湿啰音，警惕肺挫伤。C（循环）：心率显著增快（130次/分），血压低（70/40mmHg），面色苍白，皮肤湿冷，提示失血性休克。D（功能障碍，神经系统）：神志模糊，烦躁不安，GCS评分初步评估约10分（E3V3M4）。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。E（暴露与环境控制）：暴露全身查体发现：腹部肌卫、压痛反跳痛阳性，提示腹腔内脏器损伤可能；骨盆挤压分离试验阳性，提示骨盆骨折；右小腿中段畸形、骨擦感，提示右胫腓骨骨折。需紧急处理的措施：1.立即于右侧锁骨中线第2肋间行胸腔穿刺减压术，并准备行闭式胸腔引流术。2.立即建立两条以上大口径静脉通道（如肘正中静脉），快速输注乳酸钠林格注射液或生理盐水，并紧急配血，准备输血。3.立即联系急诊超声（FAST）或安排急诊腹部CT，评估腹腔内出血。4.紧急联系骨科、普外科/创伤外科、介入科会诊。5.予骨盆带临时固定骨盆。6.予右下肢夹板临时固定。7.监测生命体征，完善急诊血常规、凝血功能、血型及交叉配血、血气分析。解析：本题考察在严重多发性创伤情况下，按照ATLS原则进行快速、有序评估和紧急处置的能力，并将此过程规范记录。记录需按ABCDE顺序，简洁描述各系统评估中发现的关键阳性体征及得出的初步判断。紧急处理措施需与评估中发现的问题直接对应，并遵循优先处理危及生命情况的原则（如先处理张力性气胸和失血性休克）。文书需体现急诊创伤救治的时效性和团队协作性。5.患者，男性，5岁，因“发热、咳嗽3天，加重伴喘息1天”于2026年10月5日19:15由父母抱入急诊儿科。查体：T39.1℃，P140次/分，R45次/分，BP90/60mmHg。神清，精神烦躁，哭闹时口唇微绀。可见鼻翼扇动及三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）。咽充血，双扁桃体I度肿大。双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性哮鸣音及中细湿啰音。心率140次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。血常规：WBC8.5×10^9/L，N60%，L35%。CRP15mg/L。请书写一份儿科急诊病历，并重点描述儿科生命体征正常值参考及该患儿异常之处。答案与解析：答案：就诊时间：2026年10月05日19:15就诊科别：急诊儿科主诉：发热、咳嗽3天，喘息1天。现病史：患儿于3天前受凉后出现发热，体温波动在38.5-39.5℃之间，无畏寒寒战，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出。1天前咳嗽加重，出现喘息，呼吸急促，活动及哭闹时明显，无犬吠样咳嗽及声音嘶哑。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠不安，大小便基本正常。既往史：既往有“喘息性支气管炎”病史2次。否认药物及食物过敏史。预防接种按计划进行。体格检查：T39.1℃，P140次/分，R45次/分，BP90/60mmHg，SpO2（未吸氧）92%。神志清楚，精神烦躁，发育营养中等。全身皮肤未见皮疹及出血点。可见鼻翼扇动及三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓点。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性哮鸣音及散在的中细湿啰音。心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查未见异常。儿科生命体征参考及评估：该年龄段（5岁）正常静息心率约80-110次/分，呼吸频率约20-25次/分。该患儿心率140次/分、呼吸45次/分，均显著增快，提示存在呼吸窘迫及可能的心肺功能代偿。正常SpO2应≥95%，患儿92%提示存在低氧血症。辅助检查：血常规（2026-10-05，本院急诊）：白细胞8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白120g/L，血小板300×10^9/L。C反应蛋白15mg/L。初步诊断：急性支气管肺炎喘息急性发作治疗意见：1.留观，予心电、血氧饱和度监护。2.予布地奈德混悬液1mg联合特布他林雾化液2.5mg雾化吸入，缓解喘息症状。3.予吸氧，维持SpO2在95%以上。4.予阿奇霉素干混悬剂（按体重计算）口服，抗感染治疗。5.必要时复查血常规及胸片。医师签名：赵某某解析：本题考察儿科急诊病历的特殊性。除常规项目外，需特别注意记录患儿的年龄、体重（本题隐含）、生长发育情况、预防接种史等。体格检查需重点描述儿科特有的体征（如三凹征）。本题特别要求评估生命体征，需熟知不同年龄段的正常值范围，并准确指出患儿异常值及其临床意义，这有助于判断病情严重程度。治疗意见需考虑儿科用药的剂量计算（如按体重）和给药方式（如雾化）。文书需体现对儿童急症处理的细致和针对性。6.患者，女性，22岁，因“口服‘阿米替林’50片后意识模糊2小时”于2026年11月30日03:40被朋友送至急诊。药瓶已空，为100片/瓶装。患者2小时前与男友争吵后服药。查体：T36.0℃，P125次/分，R8次/分，BP90/60mmHg。嗜睡状态，可唤醒但不能正确回答问题。双侧瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率125次/分，律齐。腹软，肠鸣音减弱。请书写一份急诊抢救记录，重点描述洗胃、导泻、活性炭应用等毒物清除措施的执行情况，以及针对该药物中毒的特异性拮抗剂或重要对症支持措施。答案与解析：答案：抢救记录2026年11月30日03:40–05:20患者因“口服‘阿米替林’50片后意识模糊2小时”于03:40入抢救室。查体：BP90/60mmHg，P125次/分，R8次/分，SpO292%（未吸氧）。嗜睡，瞳孔散大（5mm），对光反射迟钝。呼吸浅慢。立即启动急性中毒抢救流程。抢救措施：1.气道与呼吸支持：立即清理口腔，置入口咽通气管，予面罩球囊辅助通气，SpO2上升至98%。随后行气管插管术，接呼吸机辅助呼吸（SIMV模式）。2.毒物清除：（1）洗胃：于03:45置入胃管，使用温生理盐水进行洗胃，反复冲洗至洗出液清亮，共使用洗胃液约10000ml。洗出液中可见药片残渣。（2）活性炭与导泻：洗胃结束后，经胃管注入活性炭混悬液50g。随后注入20%甘露醇溶液125ml导泻。3.循环支持：建立两条静脉通道，快速输注0.9%氯化钠注射液，维持血压。同时持续监测心电图，显示窦性心动过速，QRS波群时限110ms（正常上限），提示药物心脏毒性。4.特异性/关键对症治疗：（1）纠正心律失常：针对三环类抗抑郁药中毒导致的钠通道阻滞，予5%碳酸氢钠注射液125ml快速静脉滴注，以碱化血液，促进药物与蛋白结合，减轻心脏毒性。用药后复查心电图示QRS波群缩窄至90ms。（2）血压维持：经补液后血压仍偏低（95/60mmHg），予去甲肾上腺素注射液0.1μg/kg/min静脉泵入维持血压。（3）中枢神经系统监测与保护：予纳洛酮试验性治疗，意识状态无明显改善。主要予呼吸支持及对症处理。5.其他：留置导尿，记出入量。急查血常规、电解质、肝肾功能、血气分析、对乙酰氨基酚及水杨酸浓度筛查（阴性）。抽血送检血药浓度（阿米替林及去甲替林）。目前患者生命体征：BP110/70mmHg（去甲肾上腺素维持），P110次/分，R16次/分（呼吸机控制），SpO2100%。仍处于昏迷状态，双侧瞳孔直径4mm，对光反射较前灵敏。继续呼吸机辅助呼吸，监测生命体征及心电图变化。医师签名：孙某某解析：本题考察急性药物中毒的急诊抢救记录书写。重点在于详细、按时间顺序记录抢救措施，特别是毒物清除的步骤（洗胃液量、活性炭剂量、导泻剂）和执行效果。必须记录针对该类毒物（三环类抗抑郁药）中毒的关键治疗措施，如碳酸氢钠纠正宽QRS波心律失常，这是该中毒救治的核心知识点。同时需记录重要的支持治疗（如呼吸支持、升压药使用）和必要的检查。文书需体现抢救的时效性、规范性和对中毒病理生理的针对性处理。7.患者，男性，70岁，因“突发呼吸困难、不能平卧1小时”于2026年9月17日08:50由家属用轮椅推入急诊。既往有“冠心病、陈旧性前壁心肌梗死”病史10年，“慢性心力衰竭”病史3年。查体：T36.5℃，P130次/分，R32次/分，BP170/100mmHg。端坐呼吸，表情痛苦，口唇紫绀，大汗淋漓。双肺满布湿性啰音和哮鸣音。心率130次/分，律齐，心尖部可闻及奔马律。双下肢中度凹陷性水肿。急诊NT-proBNP>5000pg/ml。心电图示：窦性心动过速，陈旧性前壁心肌梗死图形。请书写一份急诊处理医嘱单（长期医嘱和临时医嘱），需体现急性左心衰竭的规范药物治疗。答案与解析：答案：急诊医嘱单姓名：XXX性别：男年龄：70岁科室：急诊科病区/床号：抢救室1床长期医嘱：1.急诊抢救室护理常规2.特级护理3.病危4.绝对卧床休息，端坐位5.心电、血压、血氧饱和度监测6.记24小时出入量7.低盐饮食8.面罩吸氧6-8L/min9.呋塞米注射液20mg静脉注射即刻（首剂）继以呋塞米注射液40mg+0.9%氯化钠注射液30ml静脉泵入5ml/h10.硝酸甘油注射液10mg+5%葡萄糖注射液50ml静脉泵入起始剂量5μg/min，根据血压调整11.吗啡注射液3mg静脉注射必要时（已执行一次）临时医嘱：1.血常规、急诊生化全套（含肝肾功能、电解质、心肌酶谱）、凝血功能、NT-proBNP、血气分析即刻2.床旁胸部X线摄影即刻3.心电图即刻4.呋塞米注射液20mg静脉注射即刻（已执行）5.吗啡注射液3mg静脉注射即刻（已执行）6.5%葡萄糖注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.2mg缓慢静脉注射即刻（适用于快速房颤患者，本例窦律，暂未开立）7.0.9%氯化钠注射液10ml+重组人脑利钠肽（新活素）1.5μg/kg静脉注射（负荷量）即刻继以重组人脑利钠肽0.0075μg/kg/min静脉泵入8.监测血压、心率、呼吸、尿量q1h9.复查电解质（尤其是血钾）6小时后解析：本题考察针对特定急症（急性左心衰竭）的规范医嘱书写能力。医嘱需分类清晰（长嘱、临嘱）。长期医嘱体现基础护理、监护和持续治疗（如持续利尿剂泵入、硝酸甘油泵入）。临时医嘱体现紧急处理措施和必要检查。药物治疗需遵循急性心衰处理原则：包括坐位、吸氧、利尿（呋塞米）、扩血管（硝酸甘油）、镇静/减轻心脏负荷（吗啡），以及必要时使用正性肌力药（毛花苷C，本例未用）或血管扩张剂（重组人脑利钠肽）。医嘱需注明关键药物的用法、剂量、途径，特别是静脉泵入的配置和起始速度。文书需体现治疗的规范性和个体化。8.患者，女性，40岁，因“突发剧烈头痛、呕吐伴颈项强直2小时”于2026年4月18日16:10至急诊。头痛为全头部炸裂样痛，呕吐2次，为胃内容物。无发热，无肢体活动障碍。既往体健。查体：T36.7℃，P70次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。神清，痛苦面容，颈抵抗明显，克氏征阳性，布氏征阳性。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。急诊头颅CT平扫未见明显异常。请根据以上信息，分析下一步最关键的确诊检查