中国麻疹诊疗指南

中国麻疹诊疗指南麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床上以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（柯氏斑）、全身斑丘疹及疹后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征。本病传染性强，在易感人群中易引起暴发流行。尽管麻疹减毒活疫苗的广泛应用已显著降低了发病率，但散发病例及局部暴发仍有发生，且成人麻疹及不典型麻疹病例的比例有所上升。为规范各级医疗机构对麻疹的诊治工作，提高治愈率，降低并发症发生率，特制定本诊疗指南。一、病原学与流行病学特征麻疹病毒属于副黏液病毒科麻疹病毒属，为有包膜的单股负链RNA病毒。病毒呈球形或丝状，直径约120至250纳米。病毒核心为螺旋对称的核衣壳，由单股RNA与核蛋白（N）、磷蛋白（P）和大聚合蛋白（L）构成。外层为脂蛋白包膜，表面有两种糖蛋白刺突，即血凝素（HA）和融合蛋白（F）。HA蛋白负责吸附宿主细胞受体，F蛋白介导病毒与宿主细胞膜的融合，使病毒进入细胞。麻疹病毒只有一个血清型，抗原性稳定，人是其唯一宿主。病毒在外界环境中抵抗力较弱，对热、紫外线及一般消毒剂均敏感。在56℃环境下30分钟即可灭活，在室温下仅能存活数小时，但在寒冷、干燥环境中可存活数周至数月。流行病学方面，麻疹患者是唯一的传染源。传染期一般为出疹前5天至出疹后5天，并发肺炎者传染期可延长至出疹后10天。病毒主要通过飞沫经呼吸道传播，密切接触者的感染率高达90%以上。人群普遍易感，凡未患过麻疹或未接种麻疹疫苗者，接触麻疹病毒后均有90%以上发病。病后可获得持久免疫力，极少有二次感染。全年均可发病，但以冬春季为高峰，发病年龄主要集中在6个月至5岁小儿，但由于疫苗接种程序及抗体衰减等因素，成人麻疹及小于8月龄的婴儿发病比例在部分地区有所上升。在广泛开展疫苗接种的地区，麻疹的流行周期性已被打破，但若免疫覆盖率下降，易感人群积累，仍可能引起周期性暴发。二、发病机制与病理生理改变麻疹病毒侵入人体后，首先在呼吸道上皮细胞及局部淋巴结内复制，随后释放入血，形成第一次病毒血症。病毒随血流被单核-巨噬细胞系统吞噬，并在其中广泛增殖，再次释放入血，形成第二次病毒血症，此时病毒侵犯全身各组织器官，引起全身广泛性损伤。麻疹的病理改变主要表现为全身淋巴组织增生、多核巨细胞形成及受累组织的炎症反应。在皮肤、淋巴结、扁桃体、阑尾及肠道等处可见典型的多核巨细胞，这是麻疹病毒感染的特征性病理改变。皮肤真皮层可见毛细血管内皮细胞肿胀、增生、淋巴细胞浸润及血浆渗出，导致皮疹。由于红细胞外渗，疹退后可遗留暂时性色素沉着。呼吸道黏膜可出现充血、水肿、单核细胞浸润及上皮细胞坏死脱落，形成脱屑。麻疹发病过程中，机体的免疫系统受到严重抑制。这种免疫抑制机制可能与病毒感染导致淋巴细胞凋亡、T辅助细胞1（Th1）功能受抑以及白介素-12（IL-12）产生减少有关。因此，麻疹患者常伴有结核菌素试验转阴，既往潜伏的结核病可能复发，且易继发细菌性和病毒性肺炎、中耳炎等感染。此外，麻疹病毒感染还可能引起暂时性的补体水平下降，这可能与感染后肾小球肾炎的发生有关。三、临床表现与临床分期麻疹潜伏期一般为6至21天，平均为10天左右。曾接受被动免疫或注射过疫苗者潜伏期可延长至28天。典型麻疹的临床过程可分为前驱期、出疹期和恢复期三期。此外，根据病情严重程度及免疫状态，还有轻型麻疹、重型麻疹、异型麻疹及成人麻疹等特殊类型。以下是典型麻疹各期临床表现的详细对比：临床分期持续时间核心症状与体征病理生理基础前驱期3至5天发热：体温逐渐升高，可达38-39℃。上呼吸道炎：咳嗽、流涕、流泪、结膜充血、眼睑水肿（流泪畏光是特征）。消化道症状：食欲减退、呕吐、腹泻。柯氏斑：在发热后2-3天出现，于双侧近第二臼齿颊黏膜处，可见直径约0.5-1mm的灰白色小点，周围有红晕，初起时数个，后迅速增多融合，有时扩散至整个颊黏膜，于出疹后1-2天迅速消失。病毒在呼吸道黏膜及局部淋巴组织增殖，引起炎症反应。柯氏斑是黏膜下分泌腺由于病毒感染产生的炎性渗出物，具有早期诊断价值。出疹期3至5天体温：达高峰，可达40-40.5℃。皮疹顺序：耳后、发际→额面部→颈部→躯干→四肢→手足心。皮疹形态：初为淡红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。随后皮疹融合成片，颜色加深呈暗红色，且呈充血性，疹间皮肤正常消失。伴随症状：全身中毒症状加重，精神萎靡、嗜睡、烦躁不安，咳嗽加剧，肺部可闻及少量干湿啰音，淋巴结肿大，脾脏轻度肿大。病毒随血流播散至全身皮肤及内脏器官，导致真皮层血管内皮损伤、炎症细胞浸润及红细胞外渗。恢复期7至10天体温：于出疹高峰后1-2天开始下降，体温正常后全身症状迅速改善。皮疹演变：皮疹按出疹顺序消退，颜色由暗红转为红棕色，最后留有色素沉着斑，伴糠麸样脱屑。其他：精神食欲好转，呼吸道症状消失。病毒被机体免疫系统清除，炎症消退，真皮层内红细胞被巨噬细胞吞噬形成色素沉着，表皮细胞更新脱落。四、并发症及其临床特征麻疹本身是自限性疾病，但并发症较多，且是导致麻疹患者死亡的主要原因。并发症多发生于婴幼儿、营养不良及免疫缺陷者。以下是常见并发症的详细特征及处理要点：并发症类型发生率与高危人群临床特征严重程度与处理要点支气管肺炎最常见，约占麻疹死因的90%以上。多见于5岁以下儿童及营养不良者。由麻疹病毒本身引起的间质性肺炎常在出疹期及恢复期发生，病情较轻。若继发细菌感染（如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌），则病情急剧恶化，表现为高热不退、呼吸急促、发绀、肺部啰音增多或出现实变体征。重症。需积极抗感染治疗，根据病原学选用敏感抗生素，加强呼吸道管理，必要时机械通气。喉炎约5%-10%患者发生，婴幼儿多见。表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难。严重者可因喉梗阻导致窒息死亡。危急重症。需给予雾化吸入肾上腺素或糖皮质激素以减轻喉头水肿，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。心肌炎较少见，多见于婴幼儿及成人。表现为气促、面色苍白、发绀、心律失常、心音界扩大、心音低钝。心电图可见低电压、T波改变及传导阻滞。重症。需严格卧床休息，给予营养心肌药物（如维生素C、辅酶Q10），控制输液速度和量，防治心力衰竭。脑炎发生率约0.1%-0.2%。多发生于出疹后2-6天。表现为高热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、昏迷，甚至出现脑膜刺激征及病理反射。严重。死亡率高，存活者可留有智力障碍、瘫痪等后遗症。治疗以降温、止惊、脱水降颅压等对症支持为主。亚急性硬化性全脑炎(SSPE)极罕见，发生率约百万分之一。是麻疹病毒的一种迟发性慢性感染。多在患麻疹后数年（平均5-10年）发病。表现为进行性智力减退、性格改变、肌阵挛、癫痫、昏迷，最终死亡。致死性。目前无特效治疗，主要是支持对症治疗。结核病恶化麻疹患者细胞免疫功能低下。潜伏的结核病灶可能复燃或扩散，表现为粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。严重。需加强抗结核治疗。五、实验室检查实验室检查是确诊麻疹、评估病情严重程度及鉴别诊断的重要手段。1.一般检查血常规：白细胞总数正常或减少，淋巴细胞分类相对增多。若继发细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。尿常规：可见少量蛋白及白细胞。生化检查：重症或并发心肌炎者，心肌酶谱（CK-MB、LDH）可升高。2.血清学检查麻疹特异性IgM抗体：是诊断麻疹的标准方法。IgM抗体一般在出疹后3天即可检出，7-10天达高峰，阳性即可确诊。麻疹特异性IgG抗体：急性期和恢复期（发病后2-4周）双份血清IgG抗体效价增高4倍以上有回顾性诊断价值。IgG抗体阳性也常用于评估人群免疫状况。3.病原学检查病毒分离：取患者鼻咽分泌物、尿液或血液接种于人胚肾、猴肾或人羊膜细胞中，可分离出麻疹病毒。但因操作复杂、耗时较长，不作为常规诊断。病毒核酸检测：采用实时荧光定量PCR（RT-PCR）检测鼻咽拭子、尿液或血液中的麻疹病毒RNA。该方法具有高敏感性和高特异性，且在出疹前后数天内均可检测到，是目前早期诊断和病毒基因分型的首选方法。4.多核巨细胞检查取鼻咽部或眼结膜分泌物涂片，经瑞氏染色后镜检，可见多核巨细胞。此法简单快速，阳性率较高，具有早期辅助诊断价值。以下是主要实验室检查指标的临床意义解读：检查项目标本类型检测方法阳性结果临床意义最佳检测时间麻疹IgM抗体血清ELISA、捕获法提示近期感染，具有确诊价值。出疹后3天至4周内麻疹病毒RNA鼻咽拭子、尿液、血液RT-PCR早期快速诊断，可用于基因分型，追踪传染源。出疹前5天至出疹后5天多核巨细胞鼻咽分泌物、眼结膜分泌物涂片染色镜检辅助早期诊断，特异性高。前驱期至出疹早期血常规全血血细胞分析仪继发细菌感染时WBC及N升高，单纯麻疹常降低。全程均可六、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.流行病学史：在发病前2-3周内有麻疹患者接触史，或当地有麻疹流行。2.临床表现：发热、伴有咳嗽、流涕、流泪、结膜充血等上呼吸道卡他症状，口腔黏膜见到柯氏斑，出现特征性的皮肤斑丘疹。3.实验室检查：麻疹特异性IgM抗体阳性，或麻疹病毒核酸检测阳性，或病毒分离阳性。（二）诊断分类1.疑似病例：具备流行病学史和临床表现，但尚未进行实验室确诊者。2.临床诊断病例：典型临床表现（如柯氏斑、典型皮疹形态及顺序），且流行病学史支持，但无实验室结果。3.确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，加上实验室检查（IgM阳性或PCR阳性）任一项阳性。（三）鉴别诊断麻疹早期因仅有发热和上呼吸道症状，易被误诊。出疹期需与其他出疹性疾病鉴别。以下是主要鉴别疾病的对比分析：疾病名称前驱期症状皮疹特点发热与皮疹关系全身中毒症状实验室检查鉴别要点风疹轻，短，可有耳后、枕后淋巴结肿大。淡红色斑丘疹，面部→躯干→四肢，一日内出齐。发热当天出疹，热退疹消。轻，无柯氏斑。血WBC正常或稍低，淋巴细胞升高。淋巴结肿大明显，无柯氏斑，病情轻。幼儿急疹突起高热，一般情况好。红色斑丘疹或斑疹，颈及躯干多见。热退疹出（特征性）。无柯氏斑，软腭可见红色斑丘疹。血WBC降低，淋巴细胞升高。高热3-5天热退后出疹是其特征。猩红热发热、咽痛、扁桃体炎。弥漫性充血性针尖大小丘疹，皮肤皱褶处有帕氏线，口周苍白圈。发热24小时内出疹，伴杨梅舌。明显，扁桃体化脓。血WBC及N明显升高。咽峡炎明显，皮疹弥漫充血，抗O阳性。肠道病毒感染发热、咽痛、流涕、腹痛、腹泻。多样性，斑丘疹、疱疹、瘀点，分布无规律。热程不定，出疹时间不定。差异大。病毒分离可鉴定。夏秋季多见，常伴消化道症状，皮疹形态多样。药物疹有用药史。多形性，斑丘疹、荨麻疹、猩红热样皮疹。发热与出疹无固定关系，常伴瘙痒。无柯氏斑。嗜酸性粒细胞可增高。有明确用药史，停药后皮疹消退，无麻疹接触史。七、治疗方案目前对麻疹病毒无特效抗病毒药物，治疗原则主要为对症治疗、支持治疗、防治并发症及精心护理。（一）一般治疗与护理1.隔离与休息：确诊患者应按呼吸道传染病隔离，隔离期至出疹后5天，并发肺炎者延长至10天。患者应卧床休息，保持室内空气流通，温度、湿度适宜，避免强光刺激眼睛。2.饮食管理：给予富含维生素、易消化的流质或半流质饮食，补充足够水分。不能进食者可静脉补液。3.皮肤护理：保持皮肤清洁，修剪指甲，防止抓伤皮肤引起继发感染。勤换内衣，疹退后皮肤干燥可涂润肤油。（二）对症治疗1.高热处理：体温超过40℃或伴有高热惊厥史者，可酌情使用小剂量退热剂（如对乙酰氨基酚或布洛芬）。避免使用剧烈退热药，以免因骤然出汗导致虚脱。禁用阿司匹林，因其可能诱发Reye综合征。2.止咳化痰：剧烈咳嗽者可给予镇咳祛痰药物，或进行超声雾化吸入以稀释痰液。3.眼、口护理：结膜炎严重者可用生理盐水清洗眼部，并涂抗生素眼膏（如红霉素眼膏）防止继发感染。保持口腔清洁，多饮水，饭后漱口，口腔溃疡者可涂西瓜霜或冰硼散。（三）并发症治疗1.喉炎：给予蒸气吸入稀释痰液，使用镇静剂（如苯巴比妥）减少躁动。轻度喉梗阻可静脉滴注琥珀酸氢化可的松或地塞米松以减轻喉头水肿。重度喉梗阻（III度及以上）应立即行气管切开，并加强护理。2.支气管肺炎：主要根据病原菌选择敏感抗生素。在细菌培养结果出来前，可根据经验选用青霉素、头孢菌素类或大环内酯类抗生素。同时给予吸氧、保持呼吸道通畅。3.心肌炎：严格卧床休息，静脉滴注大剂量维生素C（1-2g/d）及能量合剂。有心力衰竭者，按心力衰竭常规处理，使用洋地黄类药物（如地高辛），但需注意因心肌对洋地黄耐受性差，剂量宜偏小。4.脑炎：处理同病毒性脑炎。以降温、止惊、降低颅内压（使用甘露醇或甘油果糖）及维持水电解质平衡为主。（四）特殊治疗：维生素A的应用世界卫生组织（WHO）建议，在维生素A缺乏地区，所有麻疹患儿均应补充维生素A。对于确诊的麻疹患儿，尤其是营养不良、免疫功能低下或病情严重者，推荐使用。剂量：年龄<1岁者，每次给予5万IU（约15mg），口服；年龄≥1岁者，每次给予10万IU（约30mg），口服。用法：次日重复给药一次，随后2-4周后再次给药一次。注意：维生素A治疗可降低麻疹的病死率和并发症发生率，但需注意避免过量中毒。八、预防与医院感染控制（一）管理传染源1.早期发现：提高临床医生对不典型麻疹的认识，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。2.隔离期限：一般患者隔离至出疹后5天，合并肺炎者隔离至出疹后10天。对接触者的检疫期一般为21天。（二）切断传播途径1.通风换气：保持病房及家庭环境空气流通是切断传播途径最有效的方法。2.消毒措施：对患者呼吸道分泌物、污染物及接触过的物品进行随时消毒和终末消毒。患者衣物、玩具应在阳光下暴晒或煮沸消毒。（三）保护易感人群1.主动免疫（疫苗接种）：接种麻疹减毒活疫苗是预防麻疹最有效的措施。免疫程序：我国现行的免疫程序为8月龄接种第1剂（麻风疫苗或麻腮风疫苗），18月龄接种第1剂（麻腮风疫苗）。接种禁忌：妊娠期妇女、严重免疫功能低下者（如恶性白血病、淋巴瘤、长期使用免疫抑制剂者）、对新霉素或鸡蛋过敏者（因疫苗系鸡胚细胞培养制成）、正在发热或患急性疾病者应暂缓接种。应急接种：在麻疹暴发流行期间，对易感人群（无免疫史或免疫史不详者）可进行应急接种，接种后95%以上受种者可产生保护性抗体，通常接种后7-14天抗体产生。2.被动免疫：对体弱、有基础疾病、未接种疫苗的易感接触者，在接触后5天内注射人血丙种球蛋白（免疫球蛋白）可预防发病或减轻症状。常用剂量为0.2-0.25ml/kg体重，最大剂量不超过15ml。（四）医院感染控制医疗机构应严格按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》要求，对就诊患者进行预检分诊。将发热、出疹患者引导至发热门诊或感染性疾病科就诊。诊室应加强通风，严格执行手卫生规范，医务人员在诊疗过程中应穿戴标准预防用品（口罩、手套、隔离衣等），防止医源性感染。住院患者应单人单间隔离，禁止探视，严格执行医疗废物无害化处理。九、预后大多数麻疹患者预后良好，病程10-14天，可自愈。病死率约为0.1%-0.2%。死亡原因多为并发症，尤其是肺炎、喉炎及脑炎。营养不良、免疫功能低下、维生素A缺乏及年龄过小（<1岁）是导致死亡的高危因素。重症麻疹或并发严重脑炎者，虽经治疗存活，也可能留有神经系统后遗症。SSPE患者预后极差，多在发病后1-3年内死亡。十、特殊类型麻疹除典型麻疹外，临床尚需关注以下特殊类型，以免误诊漏诊。1.轻型麻疹原因：多见于接受过疫苗免疫但抗体水平衰减者，或近期接受过被动免疫者。特点：潜伏期长（3-4周），前驱期短（1-2天），症状轻，低热或中度热，上呼吸道症状轻，柯氏斑不典型或不出现，皮疹稀疏色淡，病