临床基于5A护理模式的重症脑出血患者血糖管理实践案例

一例基于5A护理模式的重症脑出血患者血糖管理实践案例

目录1、背景介绍2、5

A护理模式的应用3、效果评价与启示背景介绍

●

脑出血是神经外科常见的急危重症之一，具有“高发病率、高致残率及高死亡率”的特点。●

流行病学数据显示：亚洲地区脑出血占全部脑卒中约28%

,在所有脑卒中亚型中病死率最高，急性

期病死率可高达40%～50%。·糖尿病是脑出血的独立危险因素。·

应激性高血糖显著升高脑出血术后再出血及颅内感

染风险，加重神经元损伤，影响患者预后。高发病率、高致残率及高死亡率，合并高血糖时预后更差!中国成人脑出血的患病率约为2.15%高血糖机制：血管病变长期高血糖导致血管内皮损伤，加速脑动脉粥样硬

化及微小血管病变，使脑血管弹性下降、脆性增加，

最终显著升高脑出血的发生风险。脑出血风险↑脑出血机制：应激反应脑出血作为强烈应激源，激活下丘脑-垂体-肾上腺

轴，导致皮质醇，胰高血糖素等升糖激素大量分泌，

同时诱发胰岛素抵抗，造成血糖急剧升高且波动剧

烈，形成'应激性高血糖，进一步加重脑损伤并影

响预后。血糖波动加剧糖尿病与脑出血相互影响，形成'高血糖-血管损伤-脑出血-应激性高血糖’的恶性循环脑出血患者的血糖精细化管理，是打破这一循环，改善患者预后的关键

重症脑出血患者血糖管理面临挑战·

意识昏迷，无法自主配合·

术后应激性高血糖，血糖剧烈波动，低血

糖风险并存·

长期卧床合并坠积性肺炎，感染进一步加

剧血糖紊乱多因素导致血糖管理难度大，需系统化干预

·缺乏血糖管理及脑出血术后照护相关知识·对早期康复、营养支持的重要性认知不足，

照护依从性有待提高·肠内营养支持与血糖精准控制存在平衡难点·多学科协作机制不健全，管理呈现碎片化患者层面治疗层面家属层面5A

护理模式基于循证依据、以患者为中心的护理干预模式将“自我管理”升级为“重症患者全周期、多学科的闭环管理”以评估为基础，建议为方案，共识为目标，帮助为支撑，随访为闭环，实现血糖管理全流程

标准化管理

建

议(advice)共识(agree)随访(arrange)帮

助

(assist)5A护理

模式评估(assess)病例介绍张某某，男，72岁，主因“突发意识障碍7小时余”2026年2月5日”急诊行“开颅血肿清除术+颅内压探头植入术+脑室外引流术”,术后入神经外科观察室继续治疗2型糖尿病10年，口服降糖药物控制尚可，高血压20余年，具体控制不详丘脑出血、高血压3级、2型糖尿病、坠积性肺炎意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,

对光反射灵敏，痛刺激左侧肢体不动，右侧肢体屈曲，气

管插管+呼吸机辅助呼吸，GCS:4T(E1VTM3)既往史：现病史：生命体征入院诊断日期D-二聚体C-反应蛋白白蛋白降钙素原2.64320ng/mL65.12mg/L30.7g/L0.09ng/mL2.8未检测89.59mg/L29.3g/L0.09ng/mL2.113321ng/mL未检测33.4g/L未检测2.132732ng/mL41.64mg/L37.6g/L39.5g/L40.2g/L0.06ng/mL2.18未检测未检测未检测2.24241ng/mL18.4mg/L未检测

考虑患者存在高凝状态、炎症反应、营养不良实验室检查5A护理模式应用评估

(Assess)神经与危重评估

代谢评估

营养评估

心理与社会评估·

意识状态：昏迷

··

颅内压监测：血性脑脊液，颅内

压波动于7.7-13.7mmHg

··

管

路

管

理

：气管插管、脑室引流

管、鼻肠管、PICC、尿管等·

并

发

症

风

险

：血栓、感染、再出

血、压疮、管路滑脱·

喂养途径：留置鼻肠管，选用疾病认知水平：不足

TPF-D营养制剂

·

照护能力评估：缺乏·

实验室检查：

白蛋白、前白蛋白

·

营养风险筛查：NRS-2002:7分

家属心理状态：焦虑··血糖监测：CGM动态评估血糖

波动应

激

因

素

：手术创伤+感染+

颅内病变●患者处于重症急性期，并发症风险高●患者术后24h血糖波动剧烈(8.9-22.3mmol/L)且与低血糖风险并存●患者存在重度营养风险，需启动营养支持治疗●家属照护能力不足，需强化健康教育评估

(Assess)明确核心问题建议

(Advice)MDT团队构成与协作成立以神经外科专科护士为主导的多学科协作(

MDT)血糖管理团队联合内分泌、营养科、康复科，纳入患者家属，基于循证依据，提供全周期的血糖精准管理血糖管理采用胰岛素泵皮下输注，动态血糖监测并精细化

调整剂量。将血糖控制

7.8-10mmol/L。康复运动早期介入被动康复运动，改善患者胰岛素敏感性

与代谢水平。营养支持实施个体化肠内营养支持，确保与血糖管理方

案同步优化。健康教育开展针对性健康宣教，提升家属照护能力与配

合度。建议

(Advice)精准化四维干预：控糖稳、营养足、康复早、宣教实宣教系统化强化营养个体化支持血糖精细化管控康复规范化实施短期目标1、血糖稳态精准管控(7.8-10mmol/L),目标TIR≥70%,无严重低血糖发生2、高营养风险个体化营养支持3、病情动态监测与并发症防控4、家属照护技能培训，提高依从性长期目标1、促进意识与肢体功能康复，提升日常生

活能力2、血糖长期稳态与慢病全程管理3、远期并发症防控4、家属照护能力全面提升

共识

(Agree)●依托动态血糖监测(CGM)

技术，实时捕捉应激性高血糖峰值、夜间隐匿性低血糖

及波动趋势，精准关联肠内营养输注、胰

岛素泵参数调整及护理操作时段，明确血

糖波动诱因，提供连续客观的循证依据，确保血糖平稳控制在目标范围，避免高血

糖加重脑出血。●模拟人体生理性胰岛素分泌模式，持续皮下输注胰岛素，综合动态血糖监测结

果，同步调整肠内营养输注速度与胰岛

素泵给药剂量，精准控制术后应激性高

血糖，减少血糖大幅波动，内分泌科医

生动态调整参数，护士每日巡视患者，

并检查患者胰岛素泵管路。CGM与胰岛素泵的联合应用，实现了从“被动监测”到“主动精准治疗”的跨越帮助

(Assist)胰岛素泵精准治疗动态血糖监测血糖监测+药物治疗●

数据自动采集与整合：通过蓝牙血糖仪与

HIS系统无缝对接，实现指尖血糖、动态

血糖监测数据的实时上传与集中展示。●设智能预警系统，低血糖15分钟内完成血

糖复测与个体化处置。●闭环管理：形成“监测-预警-处置-反馈”

的闭环管理流程。内分泌科引领，动态追踪，精准调控●每日检查胰岛素泵管路及穿刺部位，预防堵管、渗漏与皮肤感染，保障治疗安全。帮助

(Assist)全院血糖智能预警风险识别与规范血糖监测+药物治疗饮食治疗测与调整顷率：急性期2-4h/

次，稳定

5h/次。笆围：7.8-10.0mmol/L。逻辑：血糖>10mmol/L则

暂停，平稳则按计划递增。注

方

式度

：

梯

度

递

增度：

适

宜适度：

耐

受

情

况

原则：小剂量起始+梯度递增+匀速泵入+动态监测=最小化血糖波动·

选用糖尿病专用的

(TPF-D)。·

碳水化合物与膳食帮助

(Assist)角

度

：

床

头浓

度：

不

宜清

洁

度：

无内

营抬高

3过

高菌

操养

输0

°速温作舒规

范

肠制剂选择神经外科重症患者肠内营养目标喂养量、自标热量达标情况姓名张某某住院号025床号10性别男年造72身cm155体重5

BM27.06基代谢率124793诊断热出立入R241N229分7吞唾藤磅群性「注田牧水实验)日期入复天数患者体重患者类塑骼内营养肠价营养目标热量区间(ka)目标强白区间lg)实际热量lkcal实际蛋g备注人院1-2天.喂养达到10%-206县标热量.入34天。喂养达到4)%-50目标热量，人腕天，喂养达到70-80%且标热量

人院天后，顺养达到108目标热量，蛋白质腐末

12-200

lgd能量需求轻症卧末2530kal

lgd轻症非卧床:25-35kcalkpml

重往急性应活期：20-3clIiud)黄鹤巷人血白蛋白营养制剂种类静叫热量

(lcal蛋白里

(a波体种类剂量(m)热量(kca)液体和类剂量(m)热量ca)淡体科类剂量(m)热量(kca)读体种类蛋白量

⑨热量ca懂大值懂大值2515重主急性应浙语00000013035781国002625重定急性应期M-D联代)50045119藏莲整5001000130357813050172735重趋性应为新TPF-D瑞代1009035篇暂糖50110000人血白蛋白201652081257813010L5542845重金急体应明TPF-D瑞代营整5001000人血白蛋白2016520812578130146671295的重症急应激芽TPF-D瑞代150350515黄驾糖5001000人血白强白2016900130781301468712.106的轻成卧庆醉-0D瑞代糖500100001137515607813014515211765验变床TPF-D瑞代药暂5001000625156078130212B65轻症导床1-D瑞代)150350515葡莲糖50010000016251950782139热验市卧庆T1-0瑞代)150235051000015150达

标

自250m1量顶kal目标热量1250-1500kcal/日，蛋白质60-75g/日动态监测肠内营养耐受性，评估胃残余量、胃肠道症状、及血糖，精准调整方案，防控不耐受与代谢并发症。帮助(Assist)饮食治疗营养波作用机制：改善胰岛素敏感性

预防深静脉血栓和肌肉早期开展康复介入治疗

帮助

(Assist)术后48-72h,即使带有引流管，无禁

忌症可分阶段开展术后24-48h,每日2次，每次30min(

无禁忌症)术后即刻(生命体征平稳后)被动关节活动训练渐进式离床良肢位摆放运动治疗构建多元一体宣教体系，赋能家属照护能力，筑牢安全管理防线数字化智能宣教工具将专业护理技能转化为可视化、易掌握的健康宣教内容互动式协同照护课堂采用Teach-back回授法等循证宣教模式，强化知识掌握与应用沉浸式健康宣教环境打造全流程健康照护氛围，将管理理念融入住院全周期帮助

(Assist)健康教育院内随访

出院后随访

长期随访

延续性护理随访

(Arrange)1个月电话随访，了解用药/血糖监测

依从性；3个月门诊复查，全面评估身体恢复

情况。每6个月【互联网+护理】随访，

持续监测血糖与并发症，保障长

期健康管理。每日MDT动态随访，评估血糖、营养、病情、康复，动态调整方案。实现院内护理—院外康复无缝衔

接，全程专业指导，护航康复。评价与启示

临床结局与护理质量·临床转归：血糖达标，感染控制，无严重并发症，2月

26日转入康复科。·质量提升：构建了全周期血糖闭环管理，满意度100%。

护理与协作效率提升·模式升级：从"经验依赖”转向：5A模式“标准化管

理”。·效率优化：统一评估监测SOP,

多学科实时协作，干预

精准高效。指标分类评价指标干预前干预后血糖控制指标血糖波动幅度8.9-22.3mmol/L5.4-10.9mmol/L高血糖占比时

间52.90%14.70%平均血糖15.3mmol/L8.2mmol/L目标范围时间0%74.80%神经与炎

症指标GCS评分E1VTM3E3VTM5白细胞计数14.4×109/L9.7×109/LD-二聚体4320ng/mL241ng/mLC反应蛋白65mg/L12mg/L营养与感

染评分白蛋白30.7g/L40.2g/LCPIS肺部感

染评分6分4分效果评价干预前

干预后反思与整改低血糖事件回顾与原因分析急处理)存在问题整改措施与实施效果

制定神经外科胰岛素泵使用

规范胰岛素泵的规范操作是胰岛素泵治疗取得成功的关键强化风险管理，开展低血

糖应预案演练全科人员培训考核根本原因

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床旁交接：核对患者信息、营养速度/余量，胰岛素泵开关状态，血糖