住院患者使用自费药品知情同意书

住院患者使用自费药品知情同意书患者基本信息*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁*科室：_______________床号：_____住院号：_______________*联系方式：_______________病情概述与用药理由尊敬的患者及家属/委托代理人：根据您目前的病情（简要说明：_________________________________________________），经治医师团队综合评估后认为，在您的治疗过程中，除基本医疗保险目录内药品外，有必要使用以下自费药品。该药品的使用旨在更好地控制病情、改善症状、促进康复或预防并发症。拟使用自费药品信息*药品名称（通用名）：_________________________*商品名称（如适用）：_________________________*规格：_________________________*生产厂家：_________________________*用法用量：_________________________*预计使用疗程：_________________________*药品价格：____________元/（盒/支/瓶等）预计总费用：____________元（此为预估，实际费用可能因病情变化、用药调整等因素有所增减）*自费原因：（请在适用项前划“√”）*□该药品未纳入国家及本地区基本医疗保险药品目录。*□该药品虽已纳入基本医疗保险药品目录，但本次使用剂量/频次/适应症等超出医保限定支付范围。*□其他：_________________________药品的主要作用与可能的获益医师已向我解释，该药品主要用于：_________________________________________________预期可能给我带来的治疗效果或益处包括：___________________________________________（可根据具体药品特性，简明扼要地描述）可能发生的不良反应及风险医师已向我充分告知，使用该药品可能会出现以下常见及较为严重的不良反应或风险（包括但不限于）：*常见不良反应：_________________________________________________*少见但可能发生的较严重不良反应：_________________________________*其他需要注意的事项：___________________________________________医师同时也说明了，上述不良反应并非一定会发生，且医疗团队会密切监测并采取相应措施积极应对。可供选择的其他治疗方案或药品（包括医保目录内药品，如适用）医师已向我说明，除上述自费药品外，针对我的病情，目前可供选择的其他治疗方案或药品（包括医保报销范围内的替代方案，如存在）及其主要优缺点如下：1.方案/药品A：_________________________*主要特点（疗效、安全性、费用、医保情况等）：_________________________2.方案/药品B：_________________________*主要特点（疗效、安全性、费用、医保情况等）：_________________________3.（如其他方案）_________________________患者的权利与义务*权利：我有权了解上述自费药品的详细信息、使用理由、预期效果、可能风险、替代方案及费用。我有权对上述信息提出疑问，并要求医师进行详细解释。我有权自主决定是否同意使用该自费药品。在使用过程中，如对药品使用有任何疑虑，有权向医护人员咨询。*义务：我有义务向医师如实提供我的健康状况、既往病史、药物过敏史等信息。如同意使用，我愿意承担相关的自费费用。在使用药品过程中，如出现任何不适或异常反应，我会及时告知医护人员。知情同意声明经医师详细说明后，我已充分理解上述《住院患者使用自费药品知情同意书》中所有内容，包括：*我目前的病情状况以及为何建议使用该自费药品。*拟使用自费药品的名称、规格、生产厂家、用法用量、疗程、价格及预计总费用，以及该药品为自费的原因。*该药品的主要作用、可能给我带来的获益。*使用该药品可能发生的不良反应、风险以及相应的处理措施。*可供我选择的其他治疗方案或药品（包括医保目录内药品）及其主要特点。*我作为患者所享有的权利和应尽的义务。我已就上述内容向医师进行了详细咨询，所有疑问均得到了满意的解答。在此基础上，我（请选择一项并在□内划“√”）：*□同意使用上述自费药品。我理解并接受由此产生的全部自费费用，并愿意按医院规定支付。*□不同意使用上述自费药品，选择其他方案：_________________________（请注明选择的方案名称或“暂不选择/待进一步考虑”）。我理解，拒绝使用该自费药品可能对我的治疗效果产生一定影响，医师已就此向我进行了说明。关于知情同意的说明*本知情同意书是在我神志清醒、能够充分理解并自愿做出决定的情况下签署的。*如我为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由我的法定代理人（监护人）代为签署本同意书，并承担相应责任。法定代理人（监护人）确认已获得充分告知并代表患者做出同意/不同意的决定。*本知情同意书一式_____份，医院_____份，患者或其家属/委托代理人_____份，具有同等法律效力。*签署本同意书后，如我改变意愿，有权随时向医护人员提出，医护人员将尊重我的决定并进行相应处理（但可能需要签署补充说明）。患者/家属/委托代理人签名患者签名：_______________日期：_______年____月____日____时____分（若患者无法亲自签署或为无/限制民事行为能力人，由其家属/委托代理人签署）家属/委托代理人关系：_______________身份证号：_______________家属/委托代理人签名：_______________日期：_______年____月____日____时____分联系电话：_______________医师签名经治医师签名：_______________日期：_______年____月____日____时____分上级医师签名（如必要）：_______________日期：_______年____月____日____时____分医疗机构（科室）意见科室负责人/授权人签名：_______________日期：_______年____月____日（医疗机构盖章处）---沟通记录（可另附页）：*医师就上述内容向患者/家属/委托代理人进行解释和说明的主要过程及重点：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*患者/家属/委托代理人提出的主要问题及医师的解答：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________