线粒体脑肌病伴高度酸血症和卒中样发作诊断与急性管理共识总结2026

线粒体脑肌病伴高度酸血症和卒中样发作诊断与急性管理共识总结2026在神经科临床中，突发偏瘫、失语、意识障碍、头痛、呕吐等表现往往首先指向脑卒中。然而，并非所有“像卒中”的急性神经功能缺损都是真正的血管性卒中。线粒体脑肌病伴高度酸血症和卒中样发作（MELAS）便是其中最具代表性的疾病之一。MELAS是一种罕见的多系统线粒体病，既可累及脑和骨骼肌，也可累及听觉、内分泌、心脏、肾脏、胃肠道等多个系统。卒中样发作（SLE）是其核心临床特征，也是导致快速神经功能恶化、致残和死亡的重要原因。由于SLE可表现为急性或亚急性神经功能缺损，影像学又可出现皮质/皮质下异常信号，临床上极易与缺血性卒中、脑炎、癫痫相关脑病等疾病混淆。近期发表于EuropeanJournalofNeurology的一项国际德尔菲共识，围绕MELAS和SLE的定义、诊断及管理提出更新建议。该共识由欧洲神经肌肉疾病参考网络（ERNEURO-NMD）联合美国线粒体医学学会（MMS）、欧洲遗传代谢病参考网络（MetabERN）及患者代表共同完成，旨在为儿童和成人MELAS/SLE的临床诊疗提供更统一的术语和实践框架。重新定义MELAS：没有SLE，不宜诊断为MELAS既往MELAS诊断常与m.3243A>G这一经典线粒体DNA（mtDNA）变异紧密绑定，甚至出现“MELAS样”“MELAS谱系”等较为宽泛的表述。此次共识明确提出，MELAS应被视为一个临床综合征，而不是某一基因变异的同义词。共识将MELAS定义为：由致病性mtDNA变异导致的原发性线粒体综合征，其特征为出现一次或多次SLE，并伴有癫痫和/或脑病表现，同时存在遗传、生化或肌肉组织学证据支持氧化磷酸化功能障碍。也就是说，SLE是MELAS诊断中不可缺少的核心临床特征。即使患者携带m.3243A>G等致病性mtDNA变异，若从未发生SLE，也不宜直接诊断为MELAS。其主要原因是m.3243A>G变异可导致多种临床表型，且并非所有携带者都会发生SLE。将所有相关表型笼统归入“MELAS谱系”，可能造成诊断边界模糊，也会影响未来临床研究入组、疗效评价和不同队列之间的可比性。因此，共识建议避免使用“MELAS-like”“MELASspectrum”等术语，以减少沟通和研究中的歧义。同时，MELAS并不只由m.3243A>G变异引起。多种mtDNA致病变异均可导致MELAS综合征。SLE的病因范围则更广，不仅可见于mtDNA变异相关疾病，也可见于核DNA变异导致的其他线粒体病。因此，诊断时既不能将MELAS简单等同于m.3243A>G，也不能将所有SLE都直接归入MELAS。SLE可发生于任何年龄，影像与脑电图是早期识别关键传统MELAS诊断标准曾强调40岁前发生SLE，但此次共识明确指出，SLE可发生于任何年龄，包括40岁以后发病的晚发病例。对于成人尤其是中老年患者，若出现不符合典型血管分布的急性或亚急性神经症状，合并头痛、癫痫、脑病、乳酸升高、听力下降、糖尿病、运动不耐受或母系遗传线索时，仍需考虑线粒体病相关SLE的可能。共识对线粒体SLE的定义为：一种急性或亚急性、进展性脑综合征，可在任何年龄出现，临床上表现为神经系统和/或精神症状，通常伴有皮质/皮质下MRI改变，可伴或不伴脑电图异常。与血管性卒中不同，SLE相关影像病灶通常不符合大血管供血区域分布，可跨越血管边界，并常与癫痫活动、皮质兴奋性改变或代谢-血流失衡有关。因此，SLE急性期评估不能只套用普通卒中流程。MRI有助于发现非血管分布的皮质/皮质下病灶，脑电图则是急性期重要检查，尤其在患者存在意识障碍、精神行为异常、波动性神经功能缺损或疑似非惊厥性癫痫持续状态时更具价值。尤其共识中“EEG是急性SLE早期重要检查”获得100%专家一致支持。急性期治疗：控制癫痫、维持稳态，比经验性“线粒体鸡尾酒”更关键SLE的治疗长期缺乏高质量证据，临床中常使用L-精氨酸、L-瓜氨酸、L-牛磺酸、辅酶Q10、维生素及其他补充剂。但此次共识对这些治疗的证据边界作出明确划分：静脉L-精氨酸在SLE急性期的疗效尚未被证实，口服L-精氨酸、L-牛磺酸或L-瓜氨酸用于长期减少SLE发生频率的疗效同样尚未证实；辅酶Q10及其类似物、维生素和其他膳食补充剂，目前也缺乏证据支持其可用于SLE急性处理或长期预防。共识强调不能将其作为有明确循证依据的标准方案。共识认为，静脉L-精氨酸在急性期可在个体化基础上考虑其安全性，但疗效仍需随机对照临床试验验证。静脉糖皮质激素，如甲泼尼龙或地塞米松，在SLE急性期可能具有一定获益，但证据仍然有限，应根据患者具体情况个体化判断。相较之下，癫痫相关管理获得更明确支持。SLE常与癫痫活动、脑病和精神症状交织出现。共识建议，只要临床高度怀疑存在癫痫活动，即使脑电图尚未确认，也应及时启动抗癫痫发作药物治疗。对于SLE相关癫痫持续状态，建议参考2024年线粒体跨欧洲参考网络工作组（MitoInterERNWG）关于原发性线粒体病癫痫和癫痫持续状态管理的共识。丙泊酚用于MELAS患者癫痫持续状态时应尽量避免；若确需使用，也应尽可能限制为短时间输注。此外共识还强调，SLE并非普通缺血性卒中。基于其病理生理机制，系统性溶栓和抗血小板治疗并不适用于SLE本身。对于疑似卒中的急性患者，临床首先仍需快速排除真正血管性卒中；但一旦SLE诊断可能性升高，治疗重点应转向癫痫控制、脑功能支持、代谢稳态维护和多系统并发症管理，而不是沿用缺血性卒中的抗栓思路。不只处理脑病灶：认知、精神、头痛和多系统并发症都需纳入管理MELAS和SLE的管理不应局限于急性神经功能缺损。共识强调，认知损害在MELAS患者中常见，建议进行多领域认知评估，并可考虑认知康复。对于抑郁和焦虑，可依据精神科最佳实践使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）。当SLE或急性脑病发作伴随精神病性症状时，抗精神病药物可用于控制急性症状，但膳食补充剂并无证据支持其可改善急性精神症状。患者和照护者在需要时也应获得心理支持。头痛同样需要系统评估。MELAS患者头痛可与偏头痛样发作、SLE或其他并发症相关。共识认为，标准急性头痛治疗药物，包括非甾体抗炎药、曲坦类、对乙酰氨基酚、复方镇痛药、阿片类、地坦类和吉泮类等，在成人中没有特异性禁忌；偏头痛预防治疗也可根据常规原则选择。但在POLG相关疾病中应避免使用丙戊酸。若头痛持续存在、表现异常或对治疗反应差，应及时进行神经影像检查，以排除SLE。SLE还可能伴随或诱发多系统问题。胃肠动力障碍在SLE期间较常见，早期、持续的补液和营养支持通常有助于避免外科干预；若保守措施如通便治疗不能完全缓解症状，可考虑促动力药物，以预防肠假性梗阻。感染可在SLE前发生，也可作为并发问题加重病情，因此需保持较高警惕并针对病原进行处理。心肌病、心律失常、急性心力衰竭、心源性休克、急性肾损伤、极罕见的横纹肌溶解等，也均可能在MELAS或SLE背景下出现。共识建议，SLE患者入院时及住院期间应评估心脏、肾脏和胃肠功能。代谢性酸中毒的处理也需谨慎。MELAS患者乳酸升高和阴离子间隙增高可能是基础病理状态的一部分，并非所有情况都需要积极纠正。只有在严重乳酸酸中毒或明显碱剩余缺失时，才需给予适当补液，避免高浓度葡萄糖液，并在必要时使用碳酸氢盐。结语MELAS的诊断不应仅停留在基因变异层面，SLE的出现仍是定义这一综合征的关键。对于急诊或神经科门诊中出现“卒中样”表现的患者，若病灶分布不符合大血管供血区，且伴有癫痫、脑病、头痛、听力下降、糖尿病或母系遗传线索，应尽早考虑线粒体病相关SLE的可能。SLE的处理也不能简单套用缺血性卒中流程。当前证据更支持尽快完成影像学和脑电图评估，及时控制癫痫活动，维持代谢和多器官功能稳定；而L-精氨酸、L-牛磺酸、L-瓜氨酸、辅酶Q10及维生素等治疗仍缺乏确证疗效，未来仍需高质量临床研究进一步验证。对于这类罕见但容易误诊的疾病，更清晰的诊断边界和更规范的急性期管理，将直接影响患者预后。参考来源：MancusoM,Bel