高血压健康管理调查问卷

高血压健康管理调查问卷一、个人基本信息1.姓名：2.性别：[]男[]女3.年龄：______岁4.婚姻状况：[]未婚[]已婚[]离异[]丧偶5.文化程度：[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上6.职业：[]公务员[]企业员工[]个体经营者[]自由职业者[]农民[]学生[]退休人员[]其他（请注明）__________7.家庭住址：省（自治区、直辖市）______市______区（县）______街道（乡镇）______8.联系电话：________________9.身份证号码：________________二、高血压患病情况1.您是否被医生诊断为高血压？[]是[]否若回答“是”，请继续回答以下问题：2.您首次被诊断为高血压的时间是：[]1年以内[]15年[]510年[]10年以上3.您目前的高血压分级是：[]一级（收缩压140159mmHg或舒张压9099mmHg）[]二级（收缩压160179mmHg或舒张压100109mmHg）[]三级（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）[]单纯收缩期高血压（收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg）4.您是否有高血压家族史（父母、兄弟姐妹中有患高血压者）？[]是[]否5.您是否同时患有其他慢性疾病？[]是[]否若回答“是”，请列举：________________三、高血压治疗情况1.您目前是否正在接受高血压治疗？[]是[]否若回答“是”，请继续回答以下问题：2.您的治疗方式是：[]药物治疗[]非药物治疗（如饮食控制、运动等）[]药物治疗+非药物治疗3.您正在使用的降压药物有哪些？（可多选）[]利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）[]β受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔等）[]钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平等）[]血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利、依那普利等）[]血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦、缬沙坦等）[]其他（请注明）__________4.您是否按照医生的嘱咐按时服药？[]是[]否若回答“否”，请说明原因：________________5.您在治疗过程中是否出现过药物不良反应？[]是[]否若回答“是”，请描述不良反应：________________四、生活方式1.饮食情况您每天盐的摄入量大约是：[]<5g[]56g[]610g[]>10g您每周食用蔬菜水果的频率是：[]几乎每天[]46天/周[]13天/周[]几乎不吃您是否经常食用高油脂食物（如油炸食品、动物内脏等）？[]是[]否您是否经常饮酒？[]是[]否若回答“是”，请说明饮酒频率：[]每天[]每周35天[]每周12天[]偶尔您每次饮酒的量大约是：[]白酒<50ml[]白酒50100ml[]白酒>100ml[]啤酒<330ml[]啤酒330660ml[]啤酒>660ml2.运动情况您每周进行体育锻炼的次数是：[]几乎每天[]46天/周[]13天/周[]几乎不锻炼您每次体育锻炼的时间大约是：[]<30分钟[]3060分钟[]>60分钟您主要的运动方式是：（可多选）[]散步[]慢跑[]游泳[]太极拳[]广场舞[]其他（请注明）__________3.吸烟情况您是否吸烟？[]是[]否若回答“是”，您吸烟的年限是：______年您每天吸烟的数量大约是：______支4.睡眠情况您每天的睡眠时间大约是：[]<6小时[]68小时[]>8小时您是否有失眠的情况？[]是[]否若回答“是”，失眠的频率是：[]几乎每天[]每周35天[]每周12天[]偶尔五、血压监测情况1.您是否定期测量血压？[]是[]否若回答“是”，请继续回答以下问题：2.您测量血压的频率是：[]每天[]每周35天[]每周12天[]每月12次3.您使用的血压测量设备是：[]水银血压计[]电子血压计[]其他（请注明）__________4.您测量血压的部位是：[]上臂[]手腕[]其他（请注明）__________5.您是否记录血压测量结果？[]是[]否若回答“是”，您记录血压的方式是：[]纸质记录[]电子记录（如手机APP）[]其他（请注明）__________六、高血压相关知识认知情况1.您是否了解高血压的危害？[]是[]否若回答“是”，请列举您所了解的高血压危害：________________2.您是否知道高血压的诊断标准？[]是[]否若回答“是”，请写出您所知道的高血压诊断标准：________________3.您是否了解高血压的治疗原则？[]是[]否若回答“是”，请简要描述您所了解的高血压治疗原则：________________4.您获取高血压相关知识的途径有哪些？（可多选）[]医生讲解[]电视、广播[]报纸、杂志[]网络[]社区宣传[]亲朋好友[]其他（请注明）__________七、心理状态1.您是否经常感到焦虑或抑郁？[]是[]否若回答“是”，请描述焦虑或抑郁的程度：[]轻度[]中度[]重度2.您认为高血压对您的生活质量有多大影响？[]无影响[]轻度影响[]中度影响[]重度影响3.您是否有信心控制好自己的血压？[]是[]否八、就医及健康管理服务情况1.您平时就诊的医疗机构是：[]社区卫生服务中心（站）[]乡镇卫生院[]县级医院[]市级医院[]省级医院[]其他（请注明）__________2.您是否参加过高血压健康管理服务？[]是[]否若回答“是”，请继续回答以下问题：3.您参加高血压健康管理服务的频率是：[]每年4次及以上[]每年23次[]每年1次[]偶尔参加4.您对高血压健康管理服务的满意度如何？[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意5.您认为目前高血压健康管理服务存在哪些不足？（可多选）[]服务内容不够全面[]服务人员专业水平不高[]服务时间不方便[]宣传教育不到位[]缺乏个性化服务[]其他（请注明）__________九、对高血压健康管理的期望1.您希望获得哪些高血压健康管理方面的帮助？（可多选）[]饮食指导[]运动指导[