多发伤的急救护理

多发伤的急救护理多发伤是指在同一致伤因子作用下，机体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的组织或器官损伤，且其中至少有一处损伤危及生命。多发伤伤情复杂、严重、生理紊乱严重、死亡率高，急救护理的重点在于迅速评估、维持生命体征稳定、防止继发性损伤以及为后续治疗创造条件。急救护理必须遵循“生命第一，功能第二”的原则，实施先救命后治伤的VIPCO程序（Ventilation通气、Infusion输液、Pulsation搏动、Controlbleeding控制出血、Operation手术）。以下是多发伤急救护理的详细操作规范与临床实践内容。一、急救护理的初步评估与紧急处理多发伤患者入院后的最初几分钟（黄金一小时）是抢救成功的关键。护理人员需配合医生在短时间内完成对伤情的快速判断与致命性处理。这一阶段的核心是按照ABCDE法则进行系统评估，同时立即实施生命支持。1.气道与呼吸管理多发伤患者常伴有颅脑损伤、颌面部骨折、胸部损伤或颈椎损伤，极易发生气道梗阻。保持呼吸道通畅是首要任务。颈椎固定：在怀疑有颈椎损伤（尤其是机制为高能量坠落、车祸或重物挤压）时，必须立即应用硬质颈托固定颈椎，避免移动患者头部造成继发性脊髓损伤。若现场无颈托，需手法轴线制动。气道清理：迅速清除口鼻分泌物、呕吐物、血凝块、异物（如假牙）。舌后坠者可使用口咽/鼻咽通气管。对于深部气道梗阻，应配合医生进行气管插管。氧疗与通气：立即给予高浓度吸氧（4-6L/min或更高），监测SpO2。若患者出现呼吸衰竭、连枷胸或严重颅脑损伤（GCS≤8分），应立即协助麻醉医生进行气管插管或行气管切开术，连接呼吸机辅助呼吸。注意调节呼吸机参数，避免过度通气导致脑血管收缩或因通气不足加重酸中毒。胸部损伤处理：对张力性气胸患者，应立即配合医生在锁骨中线第二肋间进行穿刺减压，并迅速放置胸腔闭式引流。对开放性气胸，应立即用无菌敷料封闭伤口，变开放为闭合，再行胸腔闭式引流。对连枷胸伴有大面积胸壁软化、出现反常呼吸导致严重呼吸循环障碍者，应协助医生进行胸壁固定（如使用巾钳重力牵引或呼吸机内固定）。2.循环功能评估与支持循环衰竭是多发伤早期死亡的主要原因之一，通常由大量失血、心包填塞或张力性气胸引起。休克监测：密切监测血压、心率、尿量、神志及末梢循环情况。注意“休克代偿期”表现，如患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉压差变小，即使血压暂时正常，也应视为休克前期，必须立即干预。静脉通路建立：必须迅速建立两条以上大孔径静脉通路（16G或18G留置针）。首选部位为肘正中静脉、颈外静脉等粗大静脉。禁忌在受伤肢体的远端建立静脉通路，以免液体回心受阻或外渗。若外周静脉穿刺困难，应立即配合医生行深静脉置管（如锁骨下静脉、股静脉）或骨髓腔内输液（IO）。液体复苏：建立通路后立即采血标本（血型、交叉配血、血常规、凝血功能、生化、血气分析），随后快速输注平衡盐溶液或胶体液。对于活动性出血未控制的患者，目前提倡“限制性液体复苏”策略（允许性低血压），即通过控制输液速度和量，将收缩压维持在80-90mmHg左右（颅脑损伤者除外），直至彻底止血，以避免过量输液稀释凝血因子、加重出血或扰乱机体代偿机制。控制出血：对体表明显的活动性出血，应立即采用加压包扎止血。对于四肢大血管出血可使用止血带（需记录上止血带时间）。若怀疑存在腹腔内大出血或心包填塞，应在抗休克的同时积极做好术前准备。为了更直观地评估休克程度，护理人员需熟练掌握休克指数与临床表现的关系，如下表所示：休克指数(脉率/收缩压)估计失血量临床状态与护理观察要点0.5<500ml(或<10%)血容量正常，无休克表现。患者神志清楚，肢体温暖。1.0500-1500ml(20%-30%)代偿性休克。患者神志清楚或烦躁，收缩压正常或稍高，脉压减小，尿量正常或略减。需加快输液。1.51500-2500ml(30%-50%)严重休克。患者神志淡漠或昏迷，口渴明显，皮肤苍白湿冷，收缩压下降至70-80mmHg，尿量减少。需积极抗休克并准备输血。2.0>2500ml(>50%)极重度休克。患者昏迷，呼吸急促或浅慢，收缩压测不到或极低，无尿。处于濒死状态，需全力抢救。二、创伤严重程度的系统评估与监测在完成初步复苏（ABC）后，需进行从头到脚的全面查体，以发现隐蔽的、潜在危及生命的损伤。护理人员在评估过程中应持续监测生命体征的变化，并记录出入量。1.中枢神经系统评估颅脑损伤在多发伤中发生率高且致死致残率高。意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估。GCS评分下降提示脑水肿加重或颅内出血。瞳孔变化：观察瞳孔大小、形态及对光反射。一侧瞳孔散大、对光反射消失伴意识障碍进行性加重，常提示脑疝形成，需立即通知医生，快速静脉滴注20%甘露醇或利尿剂，并做好紧急术前准备。肢体运动：观察有无瘫痪、肌张力改变及病理反射。护理人员需熟练掌握GCS评分标准，以便快速准确反馈病情，具体评分标准如下表：项目动作评分备注睁眼反应(E)自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2无反应1语言反应(V)回答正确5回答错误4语无伦次3只能发声2无反应1气管插管患者无法发声，默认为1分（需结合实际情况）运动反应(M)遵嘱动作6刺痛定位5刺痛躲避4刺痛屈曲（去皮层）3刺痛伸直（去脑）2无反应12.胸部与腹部评估胸部：除初步处理外，需注意有无连枷胸、心包填塞（Beck三联征：血压低、心音低钝、颈静脉怒张）。持续监测血氧饱和度、呼吸频率及胸廓起伏。胸腔闭式引流管护理需严格执行无菌操作，保持水封瓶低于胸壁60cm，观察水柱波动及引流液颜色、性质和量。若引流量>200ml/h持续3小时，提示活动性出血，需做好开胸准备。腹部：腹部损伤体征常被其他严重外伤（如脑外伤）掩盖。护理重点在于观察腹痛性质、范围、腹胀程度、肠鸣音变化及腹膜刺激征。对于生命体征不稳定但原因不明者，应警惕腹腔内出血。诊断性腹腔穿刺（DPL）是快速诊断手段，护士应协助备好穿刺包。若穿刺抽出不凝血，提示实质性脏器破裂；抽出混浊液体或肠内容物，提示空腔脏器穿孔。3.骨盆及四肢评估骨盆骨折：观察有无骨盆畸形、会阴部瘀斑（Turner征）、尿道口滴血或血尿。骨盆骨折常伴有大量失血（可达2000ml以上），极易导致休克。护理中应尽量减少搬运，必要时使用骨盆带固定，以减少骨折端活动引起的出血。四肢骨折：检查有无肿胀、畸形、反常活动、骨擦感及肢体远端血运、感觉、运动功能（Pulselessness,Pallor,Paresthesia,Paralysis,Polarcapillaryrefill5P征）。对于明显畸形者，在生命体征平稳前提下可配合医生进行简单复位和夹板固定，以缓解疼痛和防止软组织进一步损伤。警惕骨筋膜室综合征的发生，若出现肢体剧烈疼痛、被动牵拉痛、肿胀明显、感觉麻木，应立即通知医生切开减压。三、创伤性凝血病的预防与护理严重多发伤患者常在伤后早期出现创伤性凝血病，这是由组织损伤、休克、酸中毒和稀释共同导致的“致死三联征”之一。护理干预必须打破这一恶性循环。1.体温保护低体温（体温<35℃）是凝血病的重要诱因。所有多发伤患者入院后均应视为低体温高危人群。环境控制：急救室温度应保持在22-24℃以上。体表保暖：尽快去除患者湿衣物，使用加温毯（BairHugger等）、辐射加温器或覆盖棉被。液体加温：所有输注的液体、血液制品均应通过液体加温仪加温至37℃-39℃。监测体温：持续监测核心体温（鼻咽温、食管温或膀胱温），避免仅测量腋温导致误差。2.大量输血策略对于预计或已经输注红细胞>4U的患者，应启动大量输血方案。成分输血比例：推荐红细胞:血浆:血小板的输注比例为1:1:1或2:1:1，以模拟全血成分，纠正稀释性凝血病。输血护理：严格执行输血查对制度。输血开始前15分钟应缓慢滴注（<20滴/分），观察有无过敏反应、溶血反应。加压输血时需注意压力适当，防止红细胞破坏。监测指标：定期复查血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、血气分析（乳酸、pH值）。当纤维蛋白原<1.0g/L时，应遵医嘱输注冷沉淀或纤维蛋白原制剂。以下是针对不同凝血指标异常的护理观察重点与干预措施：监测指标正常值参考异常表现提示意义护理观察与配合重点pH值7.35-7.45<7.35(酸中毒)酸中毒抑制凝血因子功能。需改善组织灌注，保持呼吸道通畅，过度通气时需警惕脑血管收缩。体温36.0-37.0℃<35.0℃(严重低体温)凝血酶活性下降。主动加温，所有液体加温输入，减少体表暴露。纤维蛋白原2.0-4.0g/L<1.0g/L凝血底物不足，易发生纤溶。配合医生输注冷沉淀或纤维蛋白原。血小板(PLT)100-300×10⁹/L<50×10⁹/L血小板减少导致止血困难。观察皮肤黏膜瘀斑、穿刺点渗血，遵医嘱输注单采血小板。乳酸0.5-2.0mmol/L>4.0mmol/L(持续升高)组织灌注不足，休克未纠正。加快液体复苏，监测尿量，使用血管活性药物。四、导管护理与感染预防多发伤患者身上通常留置有多种管道（气管插管、胸腔引流管、导尿管、深静脉置管、监测导管等），这些管道既是治疗的通道，也是感染的源头。1.导管相关性血流感染（CRBSI）预防深静脉置管护理：每日评估导管留置必要性，尽早拔管。穿刺点敷料应定期更换（无菌纱布2天一次，透明敷料7天一次，若有渗血渗液随时更换）。严格执行手卫生，保持导管连接端清洁。观察穿刺点有无红肿热痛及脓性分泌物。2.呼吸机相关性肺炎（VAP）预防口腔护理：对于气管插管或气管切开患者，每日至少进行2次口腔护理，使用氯己定漱口水，减少口咽部细菌下移。声门下分泌物引流：若使用带声门下吸引功能的气管插管，应持续或间歇进行声门下分泌物引流。体位管理：在无禁忌证（如低血压、脊柱不稳未固定）的情况下，将床头抬高30°-45°，防止误吸。3.泌尿系感染（UTI）预防密闭引流：保持集尿袋始终低于膀胱水平，防止尿液返流。严格保持引流系统密闭，不随意打开。会阴护理：每日进行2次会阴护理，保持尿道口清洁。尿量监测：精确记录每小时尿量，这是评估休克复苏效果和肾功能的敏感指标。目标尿量应>0.5ml/kg/h。五、镇痛、镇静与心理护理1.疼痛管理疼痛是创伤后最主要的症状，可引起应激反应、儿茶酚胺释放增加，加重心肌耗氧，导致血压升高、心率加快，甚至诱发缺血性心肌病。评估：使用CPOT（重症监护疼痛观察工具）或NRS（数字评分法）进行评估。对于无法交流的患者，观察其表情、体动、肌肉紧张度及生命体征变化。干预：遵医嘱实施多模式镇痛。在排除颅脑损伤加重、呼吸抑制风险后，可使用阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼）联合非甾体抗炎药。实施肋间神经阻滞或硬膜外镇痛有利于改善胸腹部损伤患者的呼吸功能。护理：给药后需密切监测呼吸频率、SpO2及意识状态，防止呼吸抑制。2.心理支持多发伤患者常伴有极度恐惧、焦虑，甚至产生创伤后应激障碍（PTSD）。沟通：护理人员应保持镇定，操作熟练，给予患者安全感。对于意识清醒的患者，简要解释治疗操作，给予鼓励性语言。家属支持：在抢救间隙，及时向家属通报病情进展，提供准确的信息，缓解家属的恐慌情绪。允许家属在可控范围内探视，给予患者情感慰藉。六、多发伤的特殊并发症护理1.脂肪栓塞综合征多见于长骨骨折或骨盆骨折后，通常在伤后24-72小时发生。早期征象：呼吸急促、低氧血症、意识改变（烦躁、谵妄）、发热、心率快、皮肤黏膜出血点（瘀斑）。护理重点：呼吸支持：早期给予高浓度吸氧，若PaO2持续低于60mmHg，尽早行呼吸机辅助呼吸，应用PEEP改善氧合。制动：对骨折肢体进行妥善固定，减少搬动，是预防脂肪栓塞的最重要措施。药物应用：遵医嘱使用大剂量皮质激素（如甲泼尼龙）以抗炎、稳定细胞膜；使用低分子右旋糖酐改善微循环。2.挤压综合征与急性肾衰竭（ARF）多见于肢体长时间受压（地震、塌方）或严重挤压伤。病理生理：肌肉缺血坏死，释放肌红蛋白、钾离子、酸性代谢产物，解除压迫后这些物质入血，导致肾小管堵塞、高钾血症和酸中毒。护理重点：液体复苏：在受压肢体解除压迫前，应充分补液，碱化尿液（遵医嘱输注碳酸氢钠），防止肌红蛋白在肾小管沉积。高钾血症处理：密切监测心电图变化及血钾。若血钾>6.5mmol/L或出现高尖T波，立即给予葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖、碳酸氢钠等处理，并准备透析。患肢护理：抬高患肢，避免热敷、按摩，以免加重组织损伤和坏死物质吸收。观察患肢肿胀程度、张力及感觉运动功能，一旦确诊骨筋膜室综合征，立即切开减压。七、急救护理记录与交接1.详实、及时的护理记录多发伤急救过程节奏快、变化多，护理记录必须具有法律效力。时间记录：所有关键时间点必须精确到分钟，如患者到达时间、建立静脉通路时间、插管时间、用药时间、手术时间等。内容记录：记录患者入院时的生命体征、意识状态、瞳孔、伤口情况；记录抢救措施、用药剂量、效果反应；记录动态的病情变化。客观性：使用医学术语，避免使用“大概”、“尚可”等模糊词汇。记录抢救结束后必须据实补记，并注明补记时间。2.院内转运交接多发伤患者常需从急诊室转运至手术室、ICU或放射科。转运前评估：必须在生命体征相对稳定、气道通畅、静脉通路通畅、必要的监护设备连接完毕后方可转运。携带急救箱（含简易呼吸器、急救药品）。交接内容：采用ISBAR（Introduction、Situation、B