多病共存管理基层实践专家共识要点总结2026

多病共存管理基层实践专家共识要点总结2026随着我国慢性病患病率上升，多病共存已成为基层医疗面临的重大挑战。多病共存管理需面对疾病诊疗复杂性、治疗目标冲突、资源协调困难等诸多问题。为提升基层医疗机构对多病共存患者的综合管理能力，本共识由多学科专家组基于循证医学原则制定，提出了涵盖定义与评估、常见疾病簇、院内外评估路径、全科管理策略、家庭与自我管理、生活方式干预、随访与转诊、预防策略及终末期照护等内容的系统性指导意见。共识强调以患者为中心，倡导多学科协作、信息整合与连续性照护，旨在为基层医疗机构提供具有可操作性和适应性的实践指导框架，从而优化多病共存患者的健康结局和生活质量。随着我国人口预期寿命的延长，社会正加速迈入老龄化阶段。在此背景下，多病共存是个体同时患有２种及以上慢性疾病的现象，在老年人群中呈显著上升趋势。研究表明，多病共存与死亡、残疾、功能状态下降、生活质量降低以及药物相关不良事件显著相关，已成为威胁老年人健康的重要因素，对我国医疗服务体系，尤其是基层医疗卫生服务体系，提出了严峻挑战。多病共存的管理较单一疾病更具复杂性，主要体现在以下几个方面，（1）管理目标的多维性：多病共存患者不仅需要控制单一疾病，还需在多个疾病之间权衡治疗目标，避免治疗冲突，同时兼顾功能维持、生活质量提升和长期健康管理。（2）诊疗决策的个体化需求：现有临床指南多基于单一疾病制定，难以满足多病共存患者的实际需求。管理需综合多种疾病的循证依据、患者个体偏好与医疗资源可及性，制定个体化的治疗方案。（3）医疗资源的整合与协调：多病共存患者往往涉及多个专科及医疗机构，有效的资源整合、团队协作及信息共享是提高诊疗质基金项目：国家科技重大专项项目（2023ZD0503600，2023ZD0503606）；河南省医学科技攻关计划软科学重点项目（ＲKX202401003）通信作者：王留义，E-mail：WIy2000＠126．com；吴浩，E-mail：Wushunzhe＠ccmu．ｅdu．cn量的难点。（4）长期随访与动态调整：由于患者病情复杂且变化迅速，需持续监测患者健康状态，并根据病情进展、治疗反应及个人需求，动态调整管理方案。因此，针对多病共存患者的管理，应综合考虑多维因素，制定个体化的综合管理策略，以最大限度优化疾病控制并改善患者预后。本共识旨在为基层医疗机构提供多病共存患者系统管理的科学指导。１

多病共存的定义与流行病学多病共存指同一患者同时患有２种或以上的慢性疾病或长期健康问题，不设主要疾病，而是强调所有共存疾病在管理中的同等重要性。近年来，我国开展了较多关于多病共存的流行病学调查研究。一项基于我国30～79岁50万人群的调查发现，人群多病共存患病率为15.8％，城市人群多病共存患病率（18.7％）高于农村（13.5％），男性多病共存患病率（16.3％）高于女性（15.5％）。多病共存患病率随着年龄的增长稳步上升，50岁以下、50～59岁、60岁以上人群分别为6.4％、17.0％、31.8％。该研究确定了４种多发病模式，包括心脏代谢多病（糖尿病、冠心病、中风和高血压）、呼吸多病（结核病、哮喘和慢性阻塞性肺疾病）、胃肠道和肾脏多病（胆结石病、慢性肾脏病、肝硬化、消化性溃疡和癌症）以及精神和关节炎多病（神经衰弱、精神障碍和类风湿性关节炎），４类模式的患病率分别为6.0％、0.4％、0.8％、20.2％。２

多病共存的量化评估科学、系统的评估不仅有助于临床医生全面了解患者的整体健康状况和潜在医疗需求，也为卫生政策制定、资源配置和公共健康干预提供重要的量化依据。当前常用的多病共存评估方法可分为两大类：基础疾病计数法和基于权重的综合指数法。在构建多病共存量化评估工具时，应充分考虑疾病严重程度、死亡风险、功能限制及医疗资源使用情况，确保权重设置的科学性和临床相关性。３

多病共存的模式分析与相关疾病簇的划分多病共存的模式分析是当前研究的重点领域，旨在通过统计学方法识别慢性病之间的聚集特征与潜在机制，为个体化管理策略的制定提供依据。常用分析方法包括因子分析、层次聚类、潜在类别分析、网络分析及多重对应分析等。3.1

代谢性心血管疾病簇主要构成疾病：

高血压、２型糖尿病、冠心病、脑卒中、代谢综合征、脂代谢异常。共同机制：胰岛素抵抗、脂肪代谢紊乱、慢性低度炎症、内皮功能障碍与动脉粥样硬化共同驱动疾病发展。管理要点：多重心血管风险因素综合控制；使用循证支持的药物组合（如RAAS抑制剂、他汀类、SGLT2抑制剂等）；强调生活方式干预（平衡饮食、体重控制、运动、戒烟）；实施风险分层，制定个体化干预策略。3.2

呼吸系统疾病簇构成疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、支气管扩张症、肺纤维化。共同机制：病理生理机制包括慢性气道炎症、气流受限、气道重塑及结构破坏。主要诱因包括吸烟、环境污染和感染。管理要点：规范应用指南推荐的药物治疗，如吸入性糖皮质激素（ICS）、长效β２受体激动剂（LABA）、长效抗胆碱能药物等；监测肺功能、识别重叠综合征（ACO）；加强肺康复、营养管理与疫苗接种；干预环境危险因素（如室内外空气污染）。3.3

胃肠道和肾脏疾病簇构成疾病：慢性肾脏病、肝硬化、消化性溃疡、炎症性肠病、肝肠轴功能障碍。共同机制：器官轴紊乱（肠－肾轴、肝－肾轴）、肠道菌群失调、毒素累积及系统炎症。管理要点：多系统协同评估（肝肾功能、微量元素、营养状况）；优化药物剂量与用药安全性；营养支持（低蛋白／高能饮食、益生菌）；防治并发症（如肝性脑病、肠道感染、肾性贫血）。3.4

免疫和骨关节疾病簇构成疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征。共同机制：自身免疫激活、炎性因子异常表达、骨关节破坏、系统性炎症反应，部分疾病累及多个器官系统。管理要点：应用指南推荐的免疫调节剂，如甲氨蝶呤、糖皮质激素与靶向生物制剂等；联合康复治疗，维持关节功能；常规监测系统受累情况（肾脏、皮肤、肺）；预防骨质疏松与心血管并发症。3.5

神经－心理疾病与慢性疼痛簇构成疾病：慢性偏头痛、神经病理性疼痛、纤维肌痛综合征、焦虑障碍、重度抑郁障碍。共同机制：中枢敏化、神经递质失衡、HPA轴功能异常及情绪－疼痛双向反馈。管理要点：多模式干预（药物治疗、心理治疗、物理康复）；应用指南推荐的抗抑郁药、抗癫痫类镇痛药等神经调节剂；引入非药物疗法，如认知行为疗法（CBT）、正念疗法、经颅磁刺激等；综合评估生活质量、社会功能及自理能力。４

多病共存患者的综合医院院内评估4.1

多病共存患者的综合医院院内评估的基本原则多病共存患者的院内综合评估应坚持以患者为中心的理念，全面覆盖生物—心理—社会多个维度，强调系统性、协同性与可持续性。4.2

多病共存患者的院内综合性评估内容4.2.1

严重疾病及紧急状态评估4.2.2

功能状态评估4.2.3

慢性病控制及并发症评估4.2.4

生活功能与衰弱状态评估4.2.5

心理健康评估4.2.6

治疗负担与经济状况评估4.2.7

患者偏好与价值观评估５

多病共存患者的社区评估5.1

多病共存患者的社区评估原则社区评估应始终坚持以患者为中心，尊重其健康目标、生活方式与个人意愿，确保患者在评估与医疗决策中拥有充分的知情权与自主权。在此基础上，社区评估还应遵循全面性、个体化、连续性、协调性四项基本原则，详见全科管理原则。5.2

多病共存患者的社区评估内容5.2.1

健康状况与功能能力评估5.2.2

慢性疾病与并发症评估5.2.3

治疗方案与依从性评估5.2.4

指南适用性与治疗整合性评估5.2.5

社会背景与健康认知评估5.2.6

健康目标与优先问题评估６

多病共存的全科管理6.1

多病共存患者的全科管理原则多病共存患者的全科管理应构建在“以人为中心”的核心理念之上，进一步融合全面性、个体化、连续性与协调性原则，形成全生命周期、全方位、全团队参与的综合照护体系。首先，以人为中心强调从患者角度出发，尊重其疾病经历、生活背景、价值观与健康目标，全科医生应通过有效沟通与共同决策，理解并回应患者的真实需求，确保医疗服务具有温度及患者参与感。其次，全面性要求管理过程覆盖患者在生理、心理、社会功能等多层面的健康问题，整合慢性病控制、功能维护、心理支持和社会照护等服务，提供“全人照护”而非单一疾病导向的治疗。第三，个体化原则强调照护方案需结合患者的疾病谱、功能状态、生活环境与个人偏好，避免“一刀切”式管理，确保干预措施具有针对性与可行性。第四，连续性是慢性病管理成功的关键，包括医患关系的长期建立（关系连续性）、健康信息在系统内的有效流转（信息连续性），以及跨时间段医疗管理内容的衔接（管理连续性）。家庭医生在此过程中应承担长期管理者角色，保障服务的连贯性与一致性。最后，协调性强调通过多学科团队合作实现资源整合，确保医疗、护理、心理、康复等各环节高效配合及目标一致。全科医生应作为“照护协调者”统筹多方资源，推动跨专业协同管理，减少照护碎片化，提升系统效率。以上五项原则共同构建了以患者为核心、以团队为支撑、以健康为目标的全科管理框架，为多病共存患者提供科学、温暖且可持续的医疗支持。6.2

多病共存患者的全科管理具体建议在多病共存的全科管理实践中，全科医生应基于“以人为中心”的照护理念，结合循证医学原则与本地资源条件，实施以下６项核心策略：（1）注重沟通，理解患者整体需求。首诊评估中，建议应用RICE原则（reason、idea、concern、expectation），深入了解患者就诊原因、健康认知、核心担忧与期望目标，准确把握其真实需求与价值取向，为后续制定个体化诊疗方案奠定基础。（2）依循证据，制定个体化治疗方案。全科医生应系统检索并评估权威指南、多病共存管理策略及系统评价等证据资源，在尊重患者偏好的前提下，基于最佳可用证据制定综合性治疗与照护计划，向患者清晰解释治疗益处、潜在风险与预期目标。（3）强化共同决策，提升患者参与度。在制定治疗方案时，应采用共享决策模式，与患者共同探讨治疗选择，平衡疗效、风险与生活质量，增强患者的决策参与感和治疗依从性，实现“医患共治”。（4）建立多学科协作机制。全科医生应主动协调药师、护士、专科医生、心理咨询师、康复师等多学科人员，构建以全科医生为核心的多学科团队（MDT），共同参与评估、诊断、治疗和随访，提升管理的协同性与覆盖面。（5）推动连续性管理与责任落实。建议通过签署家庭医生服务协议，明确管理责任。日常随访应关注疾病控制、药物副作用、功能状态变化与心理问题识别等方面，同时加强健康教育，提升患者自我管理能力。对于转诊患者，应通过双向转诊机制保障照护连续性，转诊后继续跟进治疗与康复情况。（6）优化信息管理，保障照护连贯性。充分利用电子健康档案、区域卫生信息平台与家庭医生工作系统，确保患者病情、治疗方案与健康数据在团队成员间实时共享。同时，严格执行信息安全与隐私保护政策，提升信息管理效率与服务安全性。７

多病共存管理团队的构建多病共存患者的全科管理团队由多个专业成员组成，包括全科医生、专科医生、护士、药师、营养师、康复师、精神科医师或心理咨询师、社会工作者、家庭成员和个案管理师。各成员的分工如下：

全科医生主导治疗方案的制定和协调工作；专科医生提供专业的诊断和治疗建议；护士负责患者的综合评估、日常护理和健康教育；药师评估药物的合理性并提供用药指导；营养师协助制定饮食计划；康复师设计和实施康复计划；精神科医师或心理咨询师帮助患者应对情绪和心理问题；社会工作者链接社区资源并协助解决社会和经济问题；家庭成员提供日常生活支持和情绪疏导；个案管理师协调患者的健康档案和治疗进程，确保医疗信息的流动和团队的高效协作。８

多病共存的基层管理原则与流程8.1

多病共存基层管理原则基层全科团队应充分尊重多病共存患者及家属的健康需求和意愿，在持续性健康管理过程中遵循共同决策的原则，具体体现在以下几个方面。8.1.1

共同确定首要解决的健康问题8.1.2

评估患者的健康风险8.1.3

共同制定个性化健康管理方案8.1.4

医疗干预获益与危害风险评估8.1.5

患者自我管理能力提升8.1.6

建立多学科合作、共享服务平台8.2

多病共存基层管理流程９

多病共存的家庭及自我管理家庭与自我管理在多病共存患者的治疗和照护中具有重要意义。良好的家庭支持不仅能增强患者的治疗依从性，还能提供情感支持，帮助患者克服治疗过程中遇到的困难和应对挑战［７６］。而患者通过自我管理，能够积极参与治疗，改善生活方式，掌握健康知识，从而提高生活质量和治疗效果。9.1

信任医疗团队，与医疗团队充分沟通9.2

参与诊疗过程，与医疗团队共同决策9.3

获取科学用药方案，了解药物副作用9.4

改善不良生活习惯，坚持健康生活方式9.5

树立动态、综合健康评估的观念9.6

增强主动健康意识，养成长期自我健康监测的习惯9.7

提高家庭成员间的合作能力10

多病共存管理中单病种指南的应用当前在基层医疗实践中，临床决策大多依赖围绕单一疾病制定的实践指南。然而，对于有两种及以上慢性疾病的多病共存患者，直接套用多个单病种指南进行管理往往会导致治疗冲突、药物负担加重、依从性下降及潜在医疗风险上升。因此，如何在继承单病种指南科学价值的基础上推进以患者为中心的综合管理策略，是当前管理领域的核心议题之一。在多病共存情境下，简单叠加多个单病种治疗策略可能引发多药联用、药物相互作用风险上升、患者生活质量下降、医疗成本上升等问题，同时也加重了患者及其家庭的照护负担。特别是对于衰弱或认知功能下降的患者，更需强调个体化治疗目标和管理优先级，而非机械执行疾病控制指标。11

多病共存的生活方式干预策略生活方式的干预是指通过最佳的循证生活方式来预防、治疗和逆转多种慢性病，对多病共存的患者亦是合理、有效的，应贯穿多病共存患者管理的始终。有效的多病共存管理需要整合生活方式干预。定期运动、均衡饮食、体重管理、戒烟、限制饮酒、心理健康护理、良好的睡眠卫生和社会支持是必要的组成部分，可以改善多病共存患者的健康和生活质量。11.1

运动11.2

营养11.3

体重管理11.4

戒烟11.5

限制饮酒11.6

心理健康11.7

睡眠卫生11.8

社会支持12

多病共存患者的随访与转诊12.1

随访与转诊的基本原则多病共存患者的健康管理需要长期、系统、动态的干预机制，随访与转诊作为核心环节，贯穿于个体管理的全过程。科学的随访与合理的转诊可有效降低并发症风险、增强患者依从性、提升健康结局与生活质量。基层医疗机构应参照多病共存全科管理原则并结合以下四项原则实施随访与转诊。12.1.1

以患者为中心12.1.2

风险导向管理12.1.3

协同与信息共享12.1.4

流程规范与机制保障12.2

随访与转诊的实施12.2.1

随访的实施12.2.2

转诊的实施13

多病共存的预防策略多病共存的预防应根据患者的健康状态进行分层管理，并据此制定相应的预防目标和措施。在设定多病共存预防目标时，应综合考虑患者的功能状态、预期寿命、预防效益与潜在治疗负担。对于功能正常、无明显内在能力下降的患者，预防的重点在于维持现有功能并预防新发疾病或慢性病并发症的发生，尤其是高血压、糖尿病和高脂血症等常见疾病相关的心脑血管事件及功能退化。此类患者的预防策略应侧重于一级预防和二级预防，倡导健康的生活方式，包括规律运动、不吸烟、每日摄入充足的水果与蔬菜、限制饮酒等，以延缓疾病进展并保持身体功能。对于存在内在能力下降或衰弱状态的患者，预防重点应转向功能维护与失能预防，采取个体化的干预策略，如日常生活功能锻炼、营养支持、跌倒风险评估与康复干预，以延缓或逆转功能退化趋势。而对于已失能且预期改善空间有限的患者，预防则应聚焦于降低危及生命事件的风险，如跌倒、误吸和肺部感染等，同时根据患者意愿和生命末期状态，合理开展以舒适为导向的安宁疗护，改善症状、提高生活质量，而非单纯追求延长寿命。14

终末期多病共存患者的照护终末期多病共存患者的管理具有重要的临床和社会意义。终末期多病共存患者通常面临复杂的健康状况，不仅涉及多种慢性疾病的治疗，还常常伴随精神心理健康问题。有效的管