26年肾病老人饮食护理课件

26年肾病老人饮食护理课件演讲人老年肾病患者饮食护理的核心纲领01不同病情状态下的饮食执行标准02饮食护理的常见误区和实操技巧03目录各位家属、各位老年病友大家好，我是在三甲医院肾内科从事老年肾病临床护理工作满26年的主管护师李静，这26年里我累计护理过近4000名60岁以上的老年肾病患者，亲眼见过太多因为饮食管理得当，慢性肾病稳定30年以上未进展到透析的案例，也见过不少因为饮食疏忽，短短2年就从CKD3期进展到尿毒症的遗憾病例。今天的课件我会结合自己26年的一线护理经验，给大家系统讲解老年肾病患者饮食护理的核心原则、实操标准、避坑要点，内容都是临床中摸爬滚打总结出来的实用方法，大家可以直接落地使用。01老年肾病患者饮食护理的核心纲领老年肾病患者饮食护理的核心纲领很多家属刚接触肾病护理的时候，第一反应就是找“肾病不能吃的食物清单”，只要是清单上的内容一律不让老人碰，最后要么导致老人营养不良，要么老人偷偷吃违禁食物反而出问题。实际上老年肾病的饮食护理从来不是生硬的禁令，而是有明确的核心原则作为指导，所有饮食方案都要围绕这几个原则制定。1量出为入的基础准则1.1量出为入的核心定义量出为入就是指所有营养物质、水分的摄入，都要匹配老人的肾功能排泄能力、日常消耗水平，既不能超出肾脏代谢负荷加重病情，也不能摄入不足导致营养不良。我26年的护理经验里，80%的饮食相关不良事件，本质上都是违背了这个原则：要么是吃了太多肾脏代谢不了的蛋白、钾、磷，要么是为了控指标过度节食导致肌肉消耗、免疫力下降。1量出为入的基础准则1.2量出为入的评估参数制定饮食方案前，首先要明确四个核心评估参数：第一是肾功能分期，根据肾小球滤过率（eGFR）分为CKD1-5期，不同分期的代谢能力差异极大；第二是每日尿量，尿量直接决定了水、钾的摄入上限；第三是干体重，也就是老人身体没有水肿、没有多余水分时的体重，是计算蛋白、热量摄入的基础；第四是合并症，比如有没有高血压、糖尿病、痛风、高钾血症、高磷血症等，合并症不同，饮食的侧重点也完全不同。2个体化适配原则2.1按肾功能分期调整方案CKD1-2期的老人，肾功能代偿能力还比较强，饮食只需要稍微调整，不需要过度忌口；CKD3-4期未透析的老人，肾功能已经失代偿，需要严格执行优质低蛋白、限盐限钾的饮食标准；CKD5期透析的老人，因为透析会消耗营养物质，饮食限制反而可以适当放宽，重点要控制水分和体重增长速度。我去年护理过的72岁张阿姨，CKD2期，子女不知道分期差异，严格按照尿毒症的标准给她忌口，半年时间体重掉了12斤，白蛋白降到29g/L，反而因为免疫力低下得了肺炎，调整饮食方案后2个月就恢复了正常体重。2个体化适配原则2.2按老年生理特点调整方案老年人生理机能退化，味觉减退、咀嚼能力差、胃肠道吸收功能弱，还有不少老人有吞咽障碍，饮食方案不能照搬年轻人的标准。比如同样是优质低蛋白饮食，老人的蛋白来源要尽量选易咀嚼、好吸收的鸡蛋、牛奶、嫩豆腐，尽量少用难嚼的牛肉、干黄豆；有吞咽障碍的老人，要把食物做成糊状、糜状，避免出现呛咳、误吸。3依从性优先原则我接触过太多家属，为了让老人指标正常，完全禁止老人吃一辈子习惯的食物，比如吃了几十年咸菜的老人，突然一口咸的都不让碰，最后老人要么偷偷吃一整袋咸菜，要么干脆绝食抗议，反而更容易出问题。饮食护理的目标是让老人长期坚持，所以必须在规则范围内适当妥协：比如爱吃咸的老人，可以用低钠酱油、葱姜蒜调味，每周允许吃1次10g以内的小咸菜解瘾；爱吃甜食的合并糖尿病肾病的老人，可以用木糖醇代替蔗糖，每周吃1小块无糖蛋糕，反而能提升整体依从性。02不同病情状态下的饮食执行标准不同病情状态下的饮食执行标准明确了核心纲领之后，我们再来看不同病情状态下，具体的饮食执行标准是什么，所有标准我都会结合临床实际给出可落地的量化指标，大家可以直接对照使用。1常规稳定期的通用饮食标准1.1优质低蛋白饮食执行方案首先要明确：优质蛋白指的是氨基酸组成和人体接近、代谢废物少的蛋白，包括鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、大豆类（豆腐、豆浆、豆腐干），非优质蛋白指的是主食、蔬菜里的植物蛋白，代谢废物多，要适当控制。具体摄入量：CKD1-2期的老人，每天摄入0.8-1.0g蛋白/每公斤体重；CKD3-4期非透析老人，每天摄入0.6-0.8g蛋白/每公斤体重，其中优质蛋白占比要在60%以上；CKD5期透析老人，每天摄入1.0-1.2g蛋白/每公斤体重，避免透析导致的蛋白丢失。举个具体的配比例子：60公斤的CKD3期非透析老人，每天需要摄入36-48g蛋白，1常规稳定期的通用饮食标准1.1优质低蛋白饮食执行方案可以这么分配：早上1个水煮蛋（6g优质蛋白）+250ml纯牛奶（8g优质蛋白）+1两麦淀粉馒头（2g非优质蛋白）；中午1两瘦猪肉（10g优质蛋白）+2两麦淀粉米饭（4g非优质蛋白）+200g焯水后的绿叶菜（1g蛋白）；晚上1两北豆腐（6g优质蛋白）+1两麦淀粉面条（2g非优质蛋白）+200g黄瓜（1g蛋白），总蛋白量约40g，符合标准，同时热量也能满足需求。1常规稳定期的通用饮食标准1.2热量摄入标准老年肾病患者最怕营养不良，所以热量一定要给够，避免肌肉分解导致肌酐升高。每天的热量摄入标准是30-35kcal/每公斤体重，其中60-70%由碳水化合物提供，20-30%由脂肪提供。碳水化合物尽量选麦淀粉、低蛋白大米、红薯、山药这类非优质蛋白少的主食，减少肾脏负担；脂肪尽量选橄榄油、茶籽油等不饱和脂肪酸，避免动物油、油炸食品。我见过太多老人为了降肌酐，天天只喝白粥，半年时间肌肉量掉了10斤，肌酐反而从180μmol/L升到了240μmol/L，就是因为热量不够，肌肉分解产生了更多的肌酐。1常规稳定期的通用饮食标准1.3水和钠盐摄入标准没有水肿、高血压的老人，每天盐的摄入量控制在3-5g，大概是一个啤酒瓶盖的量；有水肿、高血压的老人，每天盐的摄入量控制在2-3g；无尿的透析老人，每天盐的摄入量要低于2g。所有腌制食品、酱菜、加工肉（火腿肠、培根）、鸡精、蚝油、酱油都属于高钠食物，10ml酱油的钠含量约等于2g盐，放了酱油就要相应减少盐的摄入量。水的摄入量遵循“前一天尿量+500ml”的标准，这里的水包括汤、粥、水果、冰块里的所有水分，比如吃了200g西瓜，就等于摄入了180ml水，要算到当天的入量里。口干明显的老人可以用柠檬水冻成小冰块，每次含一块，既能缓解口干，又能减少饮水量。1常规稳定期的通用饮食标准1.4钾和磷摄入标准尿量正常、没有高钾血症的老人，不需要刻意限钾；尿量少于1000ml或者有高钾血症的老人，每天钾的摄入量控制在2000mg以内，避免吃香蕉、橙子、猕猴桃、菠菜、苋菜、土豆、菌菇、坚果这类高钾食物。降钾的小技巧：蔬菜切小块用清水浸泡30分钟，中途换2次水，焯水1分钟再炒，能去掉30-50%的钾；土豆切成丝泡2小时再炒，能去掉一半的钾。所有老人都要适当限磷，避免吃加工食品、动物内脏、浓肉汤、坚果、奶茶这类高磷食物，血磷高的老人可以选低磷牛奶，避免喝普通牛奶。我前年护理过的74岁王大爷，血磷一直超标，查了半天发现他每天都吃2块加工的苏打饼干，停了饼干之后，血磷半个月就回到了正常范围。2特殊合并症的饮食调整方案2.1合并糖尿病的肾病老人要同时兼顾控糖和低蛋白，主食选低GI的燕麦、藜麦、低蛋白大米，避免喝白粥、吃糯米饭这类升糖快的食物，蛋白还是按照优质低蛋白的标准摄入，避免吃高糖高油的蛋糕、蜜饯，同时要随身携带糖块，避免出现低血糖。2特殊合并症的饮食调整方案2.2合并痛风的肾病老人要低嘌呤饮食，避免吃海鲜、动物内脏、浓肉汤、火锅，黄豆的嘌呤含量高，但加工后的豆腐、豆浆嘌呤含量已经去掉了70%，可以适量吃。每天的饮水量尽量保持在2000ml以上（没有水肿的前提下），促进尿酸排泄，避免喝啤酒、甜饮料。2特殊合并症的饮食调整方案2.3透析期的肾病老人蛋白摄入量要适当放宽，避免营养不良，两次透析之间的体重增长不要超过干体重的5%，最好控制在3%以内，比如干体重60公斤的老人，两次透析之间体重最多长3斤，不然容易出现心衰、高血压。还要适当多吃含铁的红肉、猪肝（每月1-2次，每次50g），配合促红素纠正肾性贫血。03饮食护理的常见误区和实操技巧饮食护理的常见误区和实操技巧很多家属和病友反馈，知道了标准，但实际执行中要么踩坑，要么老人不配合，接下来我就结合临床常见的问题，给大家讲一讲饮食护理的误区和实操技巧。1常见的认知误区1.1误区一：得了肾病不能吃豆制品这个误区我已经纠正了26年，大豆蛋白属于优质蛋白，只要控制好总摄入量，完全可以吃，比吃红肉更适合血脂高的老年肾病患者，只要不是一次性吃大量的干黄豆，就不会加重肾脏负担。1常见的认知误区1.2误区二：喝汤补营养汤里90%以上都是水和脂肪、嘌呤，蛋白含量只有1%左右，营养都在肉里，喝浓肉汤只会升高尿酸、血磷，补不了营养，想补营养要吃肉，不要喝汤。1常见的认知误区1.3误区三：肌酐高就不能吃蛋白不吃蛋白会导致肌肉分解、白蛋白降低、免疫力下降，反而会让肌酐升高，还容易出现感染，加速肾病进展，只要按照优质低蛋白的标准吃，就不会加重肾脏负担。1常见的认知误区1.4误区四：清淡饮食就是只吃青菜白粥清淡饮食指的是少油少盐少糖，不是没有蛋白没有热量，长期只吃青菜白粥会导致严重的营养不良，反而会加速肾病进展。2落地实操的实用技巧2.1食物量化技巧家里可以准备2g的限盐勺、小食物秤、量杯，初期可以每天称食物的重量，熟悉之后可以用手估算：1两瘦肉大概是掌心大小，厚度和小拇指差不多；1个鸡蛋大概50g；1捧绿叶菜大概200g，不用每次都秤，方便操作。2落地实操的实用技巧2.2口味调节技巧限盐之后老人觉得没味道，可以用葱姜蒜、花椒、八角、柠檬、番茄这类天然调味料调味，不要用鸡精、味精、酱类，高钾血症的老人不要用低钠酱油，因为低钠酱油的钾含量很高。2落地实操的实用技巧2.3依从性提升技巧不要完全禁止老人吃爱吃的食物，比如老人爱吃红烧肉，可以每个月吃1次，每次25g左右解解馋，比完全不让吃老人偷偷吃一大碗好得多。还可以和老人一起制定每周食谱，让老人有参与感，愿意配合执行。我之前护理过的李爷爷，以前总偷偷吃咸菜，后来我和他约定每周可以吃1次10g的小咸菜，他之后再也没有偷偷多吃过，血压一直很稳定。2落地实操的实用技巧2.4营养监测技巧每周固定在早上空腹排完尿后测1次体重，每月查1次白蛋白、肾功能、电解质、血常规，每3个月查1次甲状旁腺激素、血磷，根据指标调整饮食方案：如果白蛋白低了，就适当增加2-3g的优质蛋白摄入；如果血钾高了，就减少高钾食物的摄入，调整烹饪方式降钾。