医学26年：甲状腺功能亢进症诊疗 查房课件

202X1本例患者临床病例概况演讲人2026-05-02XXXX有限公司202X1.本例患者临床病例概况2.甲状腺功能亢进症的核心概念与临床分类3.甲亢的诊断流程与鉴别诊断要点4.甲亢的个体化治疗方案选择与实施要点5.本例患者的具体诊疗计划目录医学26年：甲状腺功能亢进症诊疗查房课件各位规培医师、实习医师，大家好，今天我们内分泌科教学查房的主题是甲状腺功能亢进症的规范化诊疗，我昨天刚刚收入院一例非常典型的原发性甲亢病例，接下来我会结合这个临床实例，由浅入深梳理甲亢诊疗的全流程，希望大家通过本次查房，建立规范的临床思维，避免常见诊疗误区。接下来我们先梳理本例患者的基本临床信息。XXXX有限公司202001PART.本例患者临床病例概况1基本信息患者女性，28岁，公司行政职员，因“心悸、多汗伴体重下降3月，加重1周”于昨日入院。2现病史患者3月前无明显诱因出现心悸，静息状态下即可感心跳明显加快，伴怕热、多汗，情绪易急躁，进食量较前增加约1/3，但3月内体重较前下降8kg，间断出现双手震颤，劳累后症状加重，伴有月经量较前明显减少、周期延长，无发热、颈痛，无恶心、呕吐，无视力下降、复视，患者最初误以为是工作劳累的正常反应，甚至一度认为是刻意控制饮食的“减肥效果”，未就诊，1周前上述症状加重，静息心率持续在100次/分以上，夜间失眠明显，遂来我院门诊就诊，查甲功提示甲状腺激素显著升高，以“甲状腺功能亢进症”收入我科进一步诊疗。3既往史、个人史与家族史既往体健，无肝炎、结核病史，无颈部放射线接触史，无药物过敏史，未婚未育，近期无妊娠计划，父亲有“甲状腺结节”病史，母亲有2型糖尿病病史，无自身免疫病家族史。4体格检查入院后查体：体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸18次/分，血压132/76mmHg，体型偏瘦，皮肤潮湿，双眼轻度突出，突眼度测量右眼18mm，左眼17mm，结膜无充血，眼睑征（Stellwag征、vonGraefe征）阳性，颈部对称，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软，双侧甲状腺上极可闻及收缩期血管杂音，未触及明显结节，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双手平举震颤阳性，双下肢无水肿，膝腱反射亢进。5辅助检查入院前门诊甲功：游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）21.3pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT₄）62.7pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）52.3U/L（参考值<1.75U/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）126U/ml（参考值<34U/ml）；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增大，左叶上下径6.2cm，右叶上下径6.0cm，腺体回声不均，血流信号丰富，呈“火海征”，未见明显占位性病变；血常规：白细胞计数4.2×10^9/L，中性粒细胞计数2.3×10^9/L，均在正常范围；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），轻度升高，总胆红素、白蛋白正常；心电图：窦性心动过速。5辅助检查结合本例患者的临床资料，相信大家已经有了初步判断，接下来我们先明确甲亢的核心概念与临床分类，理清临床最容易混淆的概念误区。XXXX有限公司202002PART.甲状腺功能亢进症的核心概念与临床分类1核心定义甲状腺功能亢进症（简称甲亢），指的是甲状腺本身合成、分泌甲状腺激素过多，导致循环中甲状腺激素水平升高，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。这里我要强调一个临床非常容易混淆的点：很多年轻医生会把“甲状腺毒症”和“甲亢”画等号，实际上甲状腺毒症指的是任何原因导致循环中甲状腺激素过多，进而引起代谢亢进表现的一组症候群，甲亢只是甲状腺毒症的其中一类，另一类是甲状腺滤泡结构破坏，储存的甲状腺激素释放入血导致的破坏性甲状腺毒症，并不存在合成激素增加，这个概念差异直接决定后续治疗方案的选择。我工作12年，就碰到过不下10例把亚急性甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症误诊为甲亢，误用抗甲状腺药物导致永久性甲减的病例，希望大家一定要重视这个概念区分。2临床常见分类根据病变部位和病因，临床上将甲亢分为以下几类：2临床常见分类2.1原发性甲亢（甲状腺性甲亢）病变起源于甲状腺本身，是临床上最常见的类型，占所有甲亢的90%以上，其中最常见的病因就是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿），也就是我们本例患者所患的疾病，占原发性甲亢的80%以上；其次为结节性毒性甲状腺肿，占10%-15%，多见于中老年患者，多在结节性甲状腺肿基础上发生甲亢；再次为甲状腺自主高功能腺瘤，占5%左右，多为单发的自主功能性结节，不合并自身免疫异常。此外还有碘致甲亢、滤泡状甲状腺癌导致的甲亢等少见类型。2临床常见分类2.2继发性甲亢（垂体性甲亢）病变起源于垂体，因垂体分泌TSH过多导致甲亢，多由垂体TSH瘤引起，临床非常少见，多合并垂体其他激素分泌异常。2临床常见分类2.3特殊类型甲亢包括HCG相关性甲亢（多发生于妊娠早期、葡萄胎、绒毛膜癌，HCG结构与TSH相似，刺激甲状腺激素合成）、卵巢甲状腺肿类甲亢等，临床均比较少见。明确了概念与分类之后，接下来我们结合本例患者，梳理甲亢的完整诊断流程与鉴别要点，建立规范的诊断思维。XXXX有限公司202003PART.甲亢的诊断流程与鉴别诊断要点1分步诊断流程我们临床上诊断甲亢，需要遵循三步法，逐步明确：1分步诊断流程1.1第一步：明确是否存在甲状腺毒症我们主要依靠血清学检查来判断，典型表现为血清FT₃、FT₄升高，TSH降低，这里我要提醒大家，优先检测游离甲状腺激素，也就是FT₃、FT₄，不要只看总T₃、总T₄，因为总激素水平会受血清甲状腺结合球蛋白的影响，比如妊娠、雌激素治疗、病毒性肝炎都会导致结合球蛋白升高，进而总T₃、总T₄升高，容易误诊，而低蛋白血症、雄激素治疗会导致总T₃、总T₄降低，容易漏诊，所以我们现在常规以游离激素水平作为判断标准。本例患者FT₃、FT₄明显升高，TSH显著降低，甲状腺毒症诊断明确。3.1.2第二步：明确甲状腺毒症的病因，也就是确定是不是甲亢，具体是哪种类型的1分步诊断流程1.1第一步：明确是否存在甲状腺毒症甲亢首先我们区分是甲亢还是破坏性甲状腺毒症，最可靠的指标是TRAb联合甲状腺摄碘率检查，Graves病患者多数TRAb阳性，甲状腺摄碘率升高，而破坏性甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎）TRAb阴性，甲状腺摄碘率明显降低，也就是所谓的“分离现象”。明确为甲亢之后，再进一步区分病因：Graves病多表现为弥漫性甲状腺肿大、TRAb阳性，可伴突眼，本例患者的临床表现、TRAb结果、彩超表现都符合Graves病的诊断；结节性毒性甲状腺肿彩超可见多发结节，TRAb多为阴性；自主高功能腺瘤可见单个边界清楚的高功能结节，核素扫描表现为“热结节”，周围甲状腺组织摄碘受抑制，因此我们可以排除其他类型，本例患者明确诊断为：Graves病，原发性甲状腺功能亢进症。1分步诊断流程1.3第三步：评估病情严重程度与并发症甲亢诊断之后，一定要常规评估并发症，最常见的是甲亢性心脏病、甲状腺相关性眼病、肝功能损伤、粒细胞减少，本例患者目前窦性心动过速，但是心脏结构正常，BNP正常，没有心力衰竭、心律失常表现，未达到甲亢性心脏病诊断；突眼为轻度良性突眼，没有浸润性改变；肝功能仅轻度转氨酶升高，考虑为甲亢本身导致的肝损伤，不是抗甲状腺药物的绝对禁忌症；血常规中性粒细胞计数正常，所以目前诊断明确，无严重合并并发症。2常见鉴别诊断要点2.1破坏性甲状腺毒症的鉴别最常见的是亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎，这类疾病多有诱因，亚甲炎多有上呼吸道感染史、颈痛、发热，产后甲状腺炎发生在产后1年内，这类患者TRAb阴性，摄碘率降低，我2021年就碰到一例产后半年的患者，心悸多汗，甲功提示FT₃、FT₄升高，基层医院直接诊断Graves病给了甲巯咪唑，半年后变成永久性甲减，过来就诊的时候查TRAb一直阴性，回顾就是产后甲状腺炎，非常可惜，所以遇到产后甲状腺毒症一定要先排查破坏性的可能，不要着急上抗甲状腺药物。2常见鉴别诊断要点2.2非甲状腺疾病的鉴别很多甲亢患者早期表现不典型，会以单一系统症状为主，比如以心悸、心动过速为首诊的会被误诊为心肌炎、心脏神经官能症、焦虑症；以体重下降、多食为首诊的会被误诊为糖尿病、结核病、恶性肿瘤；以月经紊乱为首诊的会被误诊为妇科内分泌疾病，本例患者最初在外院就因为体重下降查血糖，血糖正常才转诊到我科，所以我一直跟大家强调，碰到不明原因的体重下降、心悸、月经紊乱，常规筛查甲功，能够避免绝大多数漏诊误诊。2常见鉴别诊断要点2.3甲状腺相关性眼病的鉴别单侧突眼需要和眼眶内肿瘤、炎性假瘤鉴别，常规做眼眶CT或磁共振就可以明确。诊断明确之后，治疗是核心，甲亢目前有三种成熟的治疗方案，我们需要根据患者的具体情况选择个体化的方案，接下来我们就梳理不同治疗方案的适应证和实施要点。XXXX有限公司202004PART.甲亢的个体化治疗方案选择与实施要点1三种治疗方案的适应证梳理目前临床上公认的甲亢治疗方案有三种：抗甲状腺药物（ATD）治疗、¹³¹I放射性核素治疗、手术治疗，三种方案各有适应证，没有绝对的优劣，需要结合患者的病情、意愿、身体情况选择：1三种治疗方案的适应证梳理1.1抗甲状腺药物治疗的适应证适用于：轻中度甲状腺肿大；青少年、儿童患者；妊娠患者；甲状腺手术前准备；不适合¹³¹I或手术治疗的患者；Graves病初发患者，ATD是国内目前初发Graves病最常用的初始治疗方案。1三种治疗方案的适应证梳理1.2¹³¹I治疗的适应证适用于：甲状腺中度以上肿大；ATD治疗失败或过敏；ATD治疗后复发；合并甲亢性心脏病、白细胞减少、粒细胞缺乏，不适合ATD治疗；手术禁忌证；手术后复发，目前国内外¹³¹I治疗的适应证在逐渐放宽，对于符合指征的患者，¹³¹I治疗缓解率高，复发率低。1三种治疗方案的适应证梳理1.3手术治疗的适应证适用于：甲状腺巨大肿大（Ⅲ度以上），压迫周围组织；结节性甲状腺肿合并甲亢怀疑恶变；胸骨后甲状腺肿合并甲亢；ATD控制不佳，不适合¹³¹I治疗的患者。结合我们本例患者的情况：28岁，未婚未育，近期无妊娠计划，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，没有压迫症状，没有恶变迹象，因此首选ATD初始治疗。2ATD治疗的实施与监测要点目前临床上常用的ATD有两种：甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），两者相比较，MMI半衰期长，给药方便，一天一次即可，除了致畸风险，其他不良反应发生率都低于PTU，因此除了妊娠早期、甲状腺危象，我们首选MMI治疗。2ATD治疗的实施与监测要点2.1初始剂量选择本例患者FT₃、FT₄升高超过正常上限3倍，属于中度甲亢，因此我们给予MMI15mg每日一次口服，起始剂量符合指南推荐。2ATD治疗的实施与监测要点2.2不良反应监测与处理ATD最严重的不良反应是粒细胞缺乏症，发生率大约0.1%-0.5%，多发生在用药前3个月，虽然发生率低，但是一旦发生，病情凶险，死亡率高，我工作以来碰到2例粒细胞缺乏合并重症感染的患者，经过多学科抢救才转危为安，因此在这里我反复强调：所有患者开始ATD治疗前必须常规检查血常规和肝功能，用药后第一个月要求每1-2周复查一次血常规和肝功能，一定要交代患者，如果出现发热、咽痛、乏力，必须立刻停药，就近检查血常规，排除粒细胞缺乏，绝对不能大意。其他常见不良反应包括皮疹、肝功能损伤、血管炎，轻度皮疹可以给予抗组胺药物，密切观察，重度皮疹需要立刻停药，更换治疗方案；轻度转氨酶升高（不超过正常上限3倍），可以在护肝治疗基础上继续用药，因为甲亢本身就会导致转氨酶升高，不要因为轻度升高就直接停药，本例患者ALT轻度升高，我们就是给予护肝治疗基础上用ATD，定期监测就可以。2ATD治疗的实施与监测要点2.3剂量调整与疗程ATD治疗分为初始控制期、减量期、维持期三个阶段，初始控制期一般4-6周，每4周复查甲功，根据甲功结果逐步减量，直到减到维持剂量（MMI2.5-10mg/天），维持疗程需要1.5-2年，对于TRAb持续阳性、甲状腺肿大没有缩小的患者，疗程需要适当延长，绝对不能提前停药，提前停药复发率超过50%，临床上很多患者觉得症状好了就自己停药，结果没多久复发，前功尽弃，这个一定要给患者交代清楚。3特殊情况的处理与长期管理除了药物治疗，我们还要给患者做生活方式指导，Graves病是自身免疫性疾病，情绪应激、感染、高碘饮食都是诱因，因此要求患者低碘饮食，避免摄入海带、紫菜等高碘食物，避免熬夜、精神紧张，戒烟，吸烟会加重突眼，一定要强调戒烟；对于停药的患者，停药后第一年是复发高峰期，要求每3个月复查一次甲功，之后半年复查一次，长期随访。对于妊娠、甲亢危象等特殊情况，妊娠期间甲亢优先选择ATD，孕早期用PTU，孕中晚期换用MMI，哺乳期可以用低剂量MMI，不影响哺乳；甲亢危象需要紧急处理，核心治疗是抑制甲状腺激素合成、抑制激素释放、阻断外周组织T₄向T₃转换、对症支持治疗，我们后续会针对急症开展专项学习。结合以上的诊疗思路