慢性下肢静脉功能不全超声检查中国专家共识（2025版）

慢性下肢静脉功能不全超声检查中国专家共识(2025版)一背景下肢慢性静脉疾病(chronicvenousdisease,CVD)指静脉的年龄为53.4岁，女性发病率(67.5%)高于男性(32.5%)[1]。下肢脉溃疡等。超声是下肢静脉功能不全首选的诊断方法2]。然而，我声检查方法、诊断标准、鉴别诊断及检查注意事项等，并给出18条临床的具体诊疗工作中需要遵循“个体化”原则，医务工作者应根据实际情况，在充分尊重患者意愿的情况下，与患者协商制定最合适的管理策略。2.共识工作组：本共识由何文教授、马春燕教授、朱好辉教授发起和负责制定，已在国际实践指南注册与透明化平台进行双语注册。工作组由来自全国11个省份16所医疗或教学单位的20位超声医学专家组成。3.利益冲突声明：本共识工作组成员均声明不存在与本共识撰写内容直接相关的利益冲突。4.凝练常见临床需求：2023年4月9-22日对国内超声科医生进行问卷调查，收回问卷1993份，来自30个省、222个市、1216家医疗机构，对问卷答复的检查中遇到的问题进行初筛，再由专家组基于共识会议法，凝练下肢静脉功能不全超声检查过程中有代表性、有临床意义的问题。5.证据检索：针对最终纳入的临床问题，专家组参考国内外下肢静脉功能不全的相关研究、共识和临床实践标准，根据前期筛选的临床问题确定相应的检中国知网、万方数据等数据库中1990年1月至2024年6月相关文献，检索词包括“chronicvenousdisease”“chroniclowerinsufficiency”“lowerlimbvaobstuction"“iliacveincompression”“pelvic肢静脉功能不全”“慢性静脉功能不全”“下肢静脉曲张”“下腔静腔静脉淤血”等，文献类型包括共识/指南问题进行讨论，≥75%同意表示获得一致意见，的表述沿用国际通用的方式(表1)。表1推荐类别证据水平的分级及定义表1推荐类别证据水平的分级及定义且CORⅡ)疗，推荐偿用效，可考虑应用研究或住舫登记研究家组基于临床经验进行投票，采用投票超过2/3的专家意见，最终形成18项要点概括。本共识内容的主要特点：①结合国外指南与中国利于制定和调整治疗方案。8.共识更新：共识工作组计划在2～3年步推广。(Clinical-Etiological-Anatomical-Pat分级来描述CVD的严重程度3]。修订的静脉临床严重程度评分(computedtomographyvenography,CTV)或磁共振静脉成像(magneticresonancevenography,MRV)。CTV可以全面显示下肢静脉系统全貌及3D重建解剖图，不利之处在于必须使用碘造影剂且高(分段扫描、序列多、后处理复杂),检查时间长，成本高，检查是诊断下肢静脉疾病的“金标准”,但由于其有创性，通常用于介入推荐意见1:超声诊断推荐使用深、浅静脉反流或功能不全而非大隐静脉及小隐静脉解剖变异较大[4],大隐静脉属支的汇入模入胭静脉，另一支向上延伸；SSV与腘静脉无直接关系，向上静脉)向上延续可汇入大隐静脉或下肢深静脉。小隐静脉的数量变异外侧静脉系统可能是Klippel-Trenaunay综合征(KTS)或Parkes-Weber综合征(PWS)的一部分。推荐意见2:熟悉隐股/隐腘复杂性5,有助于医生理解其病理生理变化，选择合适的治疗方法，以及手术时快速定位和减少创伤(COR单侧下肢有60～150条穿静脉(图1)。60%的穿静脉，尤其是有解剖命名的穿静脉，均有动脉伴行，有1～3组单向瓣膜。它们斜行或呈“S”形穿入肌肉，肌肉收缩时将其压闭阻止反流6。临床上意义较大的几组穿静脉主要是位于大腿内侧的Hunterian、Dodd穿静脉和膝关节内下的Boyd穿静脉以及踝关节内上的Cockett穿静脉。得上得上PV场1外圆PV大胆图1下肢穿静脉分布(PV:穿静脉)推荐意见3:穿静脉数量多，分布较广，应熟悉较常出现异常的穿静脉(图2),如位于大腿内侧的Hunterian、Dodd穿静脉和膝关节内下的Boyd穿静脉、踝关节内上的Cockett穿静脉以及小腿中段外侧图2功能不全的穿静脉超声图像A:功能不全的穿静脉，血流方向逆向(箭头所示);B:功能不全的穿静脉瓣膜(箭头所示)浅静脉时使用线阵探头；检查盆腔静脉时，可使用凸阵探头和(或)腔内探头。参数设置：灰阶增益设置需先调至血管腔内刚出现噪声，然后降低至噪声刚消失，依所检血管位置选择合适的深度及聚焦。应采用对低速血流敏感的彩色和脉冲多普勒设置，如较低的速度量程和推荐意见4:根据患者情况和检查目的选择合适的探头，采用对低速血流敏感的参数设置，以最大程度检出病变情况(CORI,LOEC)。2、CVI评估时应先常规进行下肢静脉通畅性检查下肢静脉通畅性可影响后续治疗方式的选择，检查下肢静脉通畅性时需遵照下肢静脉血栓检查规范，根据检查静脉的部位可取仰卧位、侧卧位或俯卧位，沿静脉走行短轴切面扫查，必要时可辅确认检查部位下肢静脉是否存在血栓、血流是否通畅、解剖结构、走行位置及是否迂曲7。在收肌管处可用另一只手平托辅助加压检查[8]。推荐意见5:评估下肢静脉功能时，应常规进行下肢静脉通畅性检查 3、CVI评估时下肢静脉功能性检查(1)体位站立位是最理想的检查体位，被检查侧下肢肌肉松弛，身体重心移至对侧肢体。老年、体弱患者不适合采取站立位时，可采用坐位或反Trendelenburg体位(头高足低仰卧位),反Trendelenburg体位时检查侧膝关节微屈，大腿外展外旋[3]。采取坐位时被检者坐于检查床边缘，面对检查者，双下肢下垂，双足置于地面或小凳上，膝关节弯曲度大于90°,使髋关节高于膝关节，膝关节高于踝关节。推荐意见6:下肢静脉功能性检查时推荐站立位，其配合特定的体位并施以诱发动作(表2)。表2检查下肢静脉反流的诱发动作端静脉存在功能正常的海瞑时，Valsaha动然多昔勒下胶近溜静脉回心出流消失或压力静脉近临的反流计等判断Valsaha动作的有效性出现假阴性诊新优于Valsalva动作和速隆可以保持恒定诱发动作、可用于蓄吊压员功能的检查其他诱发动作还包括Cremona动作(吹吸管)、Orthostatic动作(平卧后站立)、Paraná动作(轻推背)等，均较少用到。值得注选择适合的诱发动作评估反流。下肢静脉推荐采用Wunstorf动作，是最简便且最接近生理状态的诱发动作[10;腹盆腔静脉推荐采用(1)二维灰阶：长、短轴观察管腔内径及走行、管腔内有无异(2)彩色多普勒：长轴显示血管血流充盈情况，观察血管腔、管壁及周围组织有无异常血流，观察随呼吸运动及诱发动作血流信号颜色变化情况。判断股总静脉、股静脉近段、股静脉远段、腘静脉等下肢远段和小腿近段、中段、远段及其主要属支，小隐静脉头侧延伸支、隐胭交界，小隐静脉近段、中段、远段及属支等浅静脉的反流情况；观察穿静脉是否存在反流。(3)脉冲多普勒：对上述彩色多普勒超声检查存在反流的部位，检测诱发动作下的血流频谱，判断血流方向与基线的关系，测量反流时间，并记录反流发生的具体时相和位置，同时需要描述功能不全的属支和穿静脉的位置。5、下肢静脉功能不全的诊断标准股总静脉、股静脉和腘静脉反流时间>1s为功能不全的诊断标准；股深静脉、浅静脉(大隐静脉、小隐静脉、前副大隐静脉、后副大隐静脉)及交通静脉反流时间>0.5s为功能不全的诊断标准3,11;穿静脉功能不全目前多采用的标准是反流持续时间>0.5s,且内径≥3.5mm[11,尤其是位于皮肤发生改变的区域。反流时间不能判断反流的严重程度，仅为定性诊断，因其受到操作者技术、患者体位、诱发动作以及超声设备精确度等的影响；而且反流时间长短对手术方式的选择无影响。峰值反流速度、反流容积等对反流的诊断价值尚存争议，超声对反流严重程度的定量评价还有待进一步研究。推荐意见8:推荐超声作为评估下肢静脉功能不全的首选检查[12],检查最重要的目的是帮助临床评估造成静脉曲张的解剖结构(反流源)、病理生理和血流动力学变化，为临床选择适当的手术方式提供依据(CORI,LOEB)。推荐意见9:超声检查需记录大隐静脉及小隐静脉主干是脉、盆腔静脉、会阴区及腹壁静脉等(图3)。图3依次为副隐静脉反流源、盆腔静脉反流源、穿静脉反流源、推荐意见10:浅静脉的反流需追溯其源头，包括隐股交界，隐静脉主干、属支，穿静脉或盆腔起源等(CORI性下肢静脉功能不全。继发性穿静脉功能不全时，可出现双向血流。越靠近下方的穿静脉，越不可能为反流源，而更有可能作为回流点。8反流的血流动力学评价经典的反流通路通常包含4个部分，以大隐静脉主干反流为例(图4)[13]。路由功能不全的大隐静脉主干(1)、功能不全的属支(2)、引流穿静脉(3)、深静脉(4)组成(PI:近端反流源；DI:远端回流点；从近端反流源(proximalrefluxsourcepoint,PI)到远端回流点 (distalrefluxpoint,DI),由反流的大隐静脉主干节段组成。近端反流源是大隐静脉开始反流的点。远端回流点是血液流出大隐静脉主干的地方。该点远端的大隐静脉主干功能正常。第二部分：血液有时在远端回流点进入曲张的静脉属支。这些属支最常出现在大隐静脉反流的末端。反流也可能不进入属支，直接通过穿静脉进入深静脉。第三部分：引流的穿静脉。第四部分：引流的深静脉。9、反流通路的类型以下反流通路可单独存在，也可合并存在。(1)闭合型通路闭合型通路指反流血液从反流源经浅静脉反流路径、回流点以及向心引流的深静脉，最终返回至反流的起始处(即反流源所在部位)。前述经典的反流通路即为闭合型通路，部分红细胞可多次重复这种循环而不离开腿部13],形成无效循环。(2)开放型通路反流血液经反流通路循环后未返回反流起始处为开放型通路[13]。另外还有一种特殊类型的开放型通路，深静脉阻塞时，血流在阻塞部这种情况下如果结扎血流逆向的穿静脉，会使病情加重。推荐意见12:描述检查结果时，可根据需要绘制反流通路示意图，作为文字报告的补充，能更直观地体现反流的路径(CORIa,LOEC)。推荐意见13:大腿下段大隐静脉功能不全但隐股交界无反流，需注意是否能是小腿肌肉泵力量或诱发力度不足所致(CORIa,LOEC)(图6)。一般指下肢深静脉血栓病史超过6个月且出现患肢的肿胀、疼痛、沉(1)骼静脉压迫综合征骼静脉压迫综合征又称May-Thurner综合征或Cockett综合征，疾病，以左骼总静脉受压最常见(85%),左骼总静脉的解剖位置是位最高流速/阻塞部位前流速≥2.5是检测骼静脉显著狭窄的最佳标动作时受压部位远心端静脉血流速度变化不明显。盆腔静脉扩张、髂内静脉血流反向和侧支循环形成可作为诊断的间接指标[15]。健康人群中存在相当比例的骼静脉压迫>50%的现象，单纯从影像学及内径阈值诊断骼静脉压迫综合征容易造成假阳性[16。另外，检查中应避免过度加压导致产生人为压迫的假象，可改变体位和角度使静脉回流接近生理状态。还需注意部分患者为体位相关性骼静脉压迫，即卧位表现为左侧骼总静脉受压，半卧位压迫明显减轻，需与持续性左侧骼总静脉受压鉴别。(2)下腔静脉阻塞综合征下腔静脉阻塞综合征是多种原因导致下腔静脉部分或者完全阻塞，血液回流障碍，从而引起的一系列临床症状[17]。原因有腔内血栓形成、下腔静脉壁赘生物/肿瘤侵犯或者压迫、继发于感染/手术的纤维性粘连、先天性异常(缺如、发育不良)等。(3)三尖瓣关闭不全重度三尖瓣关闭不全或右心功能衰竭可导致中心静脉压增高，继发下肢静脉功能不全，此时下肢静脉及下腔静脉可见随心动周期的自发性反流。应进一步行超声心动图检查，尤其是右心结构测量三尖瓣反流流速及压差。推荐意见14:其他原因导致的继发性下肢静脉功能不全，除检查下肢静脉外，还应考虑腹部和盆腔静脉，甚至超声心动图检查，寻找引起静脉回流障碍的原因(CORI,LOEC)。12、下肢血管发育畸形下肢静脉曲张可为部分血管畸形的表现之一。(1)下肢静脉畸形(venousmalformations,VMs)超声表现主要为走行于下肢软组织内迂曲、扩张的血管结构或密集的团状血管结构；20%伴有静脉石形成，是VMs的特异性表现[18;管腔内血流充盈差、流速慢，彩色多普勒血流显像大多数表现为单向低速血流，少数表现为双向低速血流或无血流，探头挤压可见丰富血流信号，可测及静脉频谱。伴有血栓形成时可有相应超声表现。(2)下肢动静脉畸形(arteriovenousmalformation,AVM)可导致下肢静脉压力剧增，造成下肢浅静脉曲张。超声表现主要为局部的高流量、富血供病变[193:为蜂窝状迂曲扩张的血管团，彩色多普勒显示管腔内可见丰富的花色血流信号，脉冲多普勒表现为高速低阻动脉频谱，频谱边缘可见“毛刺”,超声主要评估供血动脉与引流静脉的来源、走行、动静脉畸形的范围、与周围组织关系等。也称血管性肢体肥大综合征，是一种罕见的先天性血管和(或)淋巴管发育异常疾病。临床有典型的葡萄酒色斑、一侧肢体的增长或增粗、静脉畸形和静脉曲张三联征。下肢浅静脉曲张的发生部位主要为单侧下肢外侧浅静脉异常增多、曲张，部分累及臀部、腰部或上肢。是一种罕见的先天性高流量型动静脉畸形，主要临床表现同KTS,多发性动静脉瘘是其区别于KTS的特征性表现，PWS的静脉曲张程度与动静脉瘘的数量、范围、瘘口大小有明显关系。推荐意见15:超盆腔静脉疾病(pelvicvenousdisorders,PeVD),称为“盆腔淤血综合征”,是盆腔静脉(性腺静脉、骼内静脉及其属支、盆腔静脉丛)和(或)其主要引流通路(肾静脉、下腔静脉)功能障碍导致的一系列症状体征。下肢静脉曲张病因中有15%～20%与盆腔静脉反流有关，至少50%的盆腔静脉功能不全患者同时伴有下肢静脉功能不全[20]。盆腔静脉的压力通过逃逸点(图5[21])传递到下图5盆腔逃逸点示意图(P:会阴点；I:腹股沟点；0:闭孔点；G:臀部点)盆腔病变，评估子宫周围静脉。站立位或头高脚低位进行Valsalva超声可对会阴部静脉曲张、盆腔逃逸点进行评估[23;经腹超声可识Valsalva动作存在反流提示PeVD,卵巢静脉直径≥6mm对盆腔静脉曲张的阳性