csco结直肠癌诊疗指南(2025版)

csco结直肠癌诊疗指南(2025版)结直肠癌是我国发病率和死亡率均位居前列的恶性肿瘤，近年来随着人口老龄化、生活方式改变及筛查普及，疾病谱呈现早诊率提升但晚期病例仍占一定比例的特点。2025版中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南在循证医学原则指导下，结合国内外最新研究进展及中国临床实践，对筛查、诊断、治疗及随访全流程进行了系统性更新，重点强化精准诊疗理念，优化多学科协作（MDT）模式，旨在为临床提供更规范、更个体化的诊疗策略。一、流行病学与危险因素根据最新统计数据，我国结直肠癌年新发病例约61万，死亡病例约29万，发病率呈逐年上升趋势，发病年龄中位数为61岁，但年轻患者（＜50岁）比例已达12%，需引起临床重视。危险因素分为可干预与不可干预两类：不可干预因素包括年龄增长（＞50岁风险显著升高）、家族史（一级亲属患结直肠癌者风险增加2-3倍）、遗传性综合征（如Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病）；可干预因素主要涉及高蛋白高脂低纤维饮食、久坐少动、肥胖（BMI≥28者风险增加1.5倍）、吸烟（每日＞20支者风险升高30%）、过量饮酒（每周酒精摄入＞350g风险增加25%）及2型糖尿病（病程＞10年者风险升高40%）。二、筛查与早期诊断早期结直肠癌5年生存率＞90%，筛查是降低死亡率的核心手段。指南根据风险分层制定差异化筛查策略：1.一般风险人群（无报警症状及高危因素）：推荐从45岁开始筛查，每10年1次全结肠镜检查；或每年1次高灵敏度粪便免疫化学试验（FIT），阳性者行结肠镜检查；或每3年1次多靶点粪便DNA检测（sDNA）。2.高风险人群（符合以下任一条件：①一级亲属结直肠癌史；②本人有肠道腺瘤史；③粪便潜血试验阳性；④长期慢性便秘/腹泻/黏液血便＞6个月；⑤盆腔放疗史）：建议从40岁开始筛查，每5年1次全结肠镜检查，若发现腺瘤性息肉，根据病理类型（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合型）及数量（≤2个低风险，≥3个高风险）调整复查间隔（低风险3-5年，高风险1-3年）。3.遗传性结直肠癌高危人群（如Lynch综合征家系成员）：推荐20-25岁开始每年1次全结肠镜检查，同时进行胚系基因突变检测（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），女性患者需同步筛查子宫内膜癌（每年经阴道超声+CA125检测）。早期诊断强调症状识别，对排便习惯改变（如腹泻与便秘交替）、粪便性状异常（变细、带血/黏液）、腹部隐痛、不明原因贫血或体重下降（3个月内＞5%）者，需优先行结肠镜检查，结合活检病理明确诊断。三、病理诊断与分子分型病理诊断是治疗决策的基石，需规范取材、制片及报告。大体分型包括隆起型、溃疡型、浸润型，其中溃疡型占比约60%，易早期侵犯深层组织。组织学类型以腺癌为主（占90%以上），包括管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌（占10%-15%，预后较差）、印戒细胞癌（＜5%，高度恶性）及未分化癌（罕见但侵袭性强）。分子检测是精准治疗的核心，需常规检测以下指标：-RAS（KRAS/NRAS）exon2-4突变：野生型患者可从抗EGFR治疗中获益，突变型则推荐抗VEGF治疗；-BRAFV600E突变：发生率约8%-10%，提示预后不良，需联合靶向（如西妥昔单抗+维莫非尼）或免疫治疗（dMMR/MSI-H者）；-MSI/MMR状态：通过PCR检测5个微卫星位点（BAT25、BAT26、D2S123、D5S346、D17S250）或免疫组化检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达，dMMR/MSI-H（约15%）患者对免疫治疗敏感；-TMB（肿瘤突变负荷）：≥10Mut/Mb提示可能从免疫单药或联合治疗中获益；-HER2扩增：约3%的结直肠癌存在HER2过表达，可考虑DS-8201等ADC药物；-NTRK融合：＜1%，推荐拉罗替尼、恩曲替尼；-KRASG12C突变：约4%，可选用阿达格拉西布、索托拉西布（需联合抗EGFR药物以克服耐药）。病理报告需包含T分期（肿瘤浸润深度）、N分期（区域淋巴结转移数目）、M分期（远处转移部位及数目）、脉管/神经侵犯、切缘状态（R0/R1/R2）及分子检测结果，为后续分期及治疗提供依据。四、分期与多学科评估采用AJCC第9版TNM分期系统，结合临床（cTNM）与病理（pTNM）分期，强调MDT在分期中的作用。MDT团队由外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、营养科组成，需在治疗前完成以下评估：-肿瘤定位：通过肠镜、增强CT（或MRI）明确原发灶位置（左半/右半结肠、直肠）、侵犯范围（与周围器官关系）；-转移评估：胸部/腹部/盆腔增强CT（或PET-CT）排查肝、肺、腹膜等转移，直肠MRI（高分辨率T2加权+DWI）评估系膜筋膜（CRM）状态；-功能评估：ECOG评分（0-1分可耐受积极治疗，≥2分需调整方案）、肝肾功能（Child-Pugh分级）、心脏射血分数（LVEF≥50%）；-分子分型：结合病理分子检测结果，明确治疗靶点。五、治疗策略（一）可切除结直肠癌1.手术治疗：-结肠癌：首选腹腔镜/机器人根治性切除（D3淋巴结清扫），要求切缘距肿瘤≥5cm，淋巴结清扫≥12枚。右半结肠癌（回盲部、升结肠、肝曲）行右半结肠切除，横结肠癌行横结肠切除（保留结肠中动脉），左半结肠癌（脾曲、降结肠）行左半结肠切除，乙状结肠癌行乙状结肠切除+部分降结肠/直肠吻合。-直肠癌：遵循全直肠系膜切除术（TME）原则，上段直肠癌（距肛缘＞10cm）可经腹切除，中下段直肠癌（距肛缘≤10cm）需结合MRI评估CRM状态：CRM阴性者可行保肛手术（如低位前切除），CRM阳性或肿瘤距肛缘＜5cm者需行经腹会阴联合切除（APR）。经自然腔道取标本手术（NOSES）可降低切口感染风险，适用于体质虚弱患者。2.围手术期治疗：-Ⅰ期（T1-2N0M0）：术后无需辅助化疗，定期随访；-Ⅱ期（T3-4N0M0）：需评估高危因素（T4、组织学分级3-4级、脉管/神经侵犯、肠梗阻/穿孔、淋巴结检出＜12枚），高危患者推荐CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙）方案辅助化疗3个月（非高危患者可缩短至3个月）；-Ⅲ期（任何TN1-2M0）：推荐CAPOX或FOLFOX方案辅助化疗6个月，其中T4b或N2患者可考虑奥沙利铂联合卡培他滨+贝伐珠单抗（需权衡获益与毒性）；-新辅助治疗：直肠癌cT3-4或cN+患者推荐长程同步放化疗（50.4Gy/28f，同步卡培他滨825mg/m²bid），放疗后6-8周手术；结肠癌cT4b（侵犯周围器官）患者可考虑转化化疗（FOLFOX/CAPOX±贝伐珠单抗），评估肿瘤退缩后手术。（二）不可切除转移性结直肠癌（mCRC）1.一线治疗：-右半结肠或RAS/BRAF突变型：推荐FOLFOX/CAPOX/FOLFIRI（伊立替康+5-FU+亚叶酸钙）联合贝伐珠单抗（证据等级1A）；-左半结肠且RAS野生型：优先FOLFOX/CAPOX联合西妥昔单抗（证据等级1A），年轻患者可考虑三药方案（FOLFOXIRI±贝伐珠单抗）；-dMMR/MSI-H型：无论部位，推荐帕博利珠单抗或纳武利尤单抗单药（证据等级1A），PD-L1CPS≥10者可联合化疗；-BRAFV600E突变型：推荐双靶方案（西妥昔单抗+维莫非尼）联合伊立替康（证据等级1B），或达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗（证据等级1A）；-HER2扩增型：推荐DS-8201（证据等级2A）或曲妥珠单抗+拉帕替尼（证据等级2B）。2.二线治疗：-一线未用贝伐珠单抗者：换用含贝伐珠单抗的方案（如FOLFIRI+贝伐珠单抗）；-一线用贝伐珠单抗者：可换用西妥昔单抗（RAS野生型）或瑞戈非尼（证据等级1A）；-一线用西妥昔单抗者：换用贝伐珠单抗联合化疗；-免疫治疗失败的dMMR/MSI-H型：可尝试TKI（如瑞戈非尼）或化疗联合抗血管生成药物。3.后线治疗：-标准方案失败后，推荐瑞戈非尼（80-160mgqd，d1-21/28天）或呋喹替尼（5mgqd，d1-21/28天），中位OS可延长2-3个月；-特定分子分型患者（如NTRK融合、KRASG12C突变）推荐靶向治疗；-无法耐受化疗者，给予最佳支持治疗（BSC）。（三）支持治疗与症状管理1.营养支持：所有患者需进行NRS-2002营养风险评估，评分≥3分者制定营养干预计划。能经口进食者优先肠内营养（如短肽型肠内营养剂），无法进食者予肠外营养（热卡25-30kcal/kg/d，糖脂比6:4），注意监测电解质及肝功能。2.疼痛管理：遵循WHO三阶梯镇痛原则，轻度疼痛用非甾体类抗炎药（如塞来昔布），中度疼痛用弱阿片类（如曲马多），重度疼痛用强阿片类（如奥施康定、芬太尼透皮贴），注意预防便秘（联合缓泻剂）及恶心呕吐（5-HT3受体拮抗剂）。3.肠梗阻处理：不全性梗阻首选胃肠减压+生长抑素（奥曲肽100μgtid），完全性梗阻需评估手术指征（如单个转移灶、体能状态好），无法手术者予经皮胃造瘘或支架置入。4.心理支持：通过医院-社区-家庭联动模式，为患者及家属提供心理评估（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表），必要时联合精神科会诊，使用SSRI类药物（如舍曲林）改善情绪。六、随访与监测随访目的是早期发现复发转移（约70%发生在术后2年内）及二次原发癌（年发生率0.5%-1%）。具体方案：-术后2年内：每3-6个月1次病史采集+体格检查+CEA/CA19-9检测；每6个月1次全腹增强CT；每年1次全结肠镜（术后1年内完成，若术前未查）；-术后3-5年：每6-12个月1次CEA检测；每年1次全腹增强CT；-5年后：每年1次CEA检测+全结肠镜；-转移性患者经治疗达CR/PR后：每2-3个月