穿支动脉粥样硬化病中国专家共识解读

穿支动脉粥样硬化病中国专家共识推荐建议及解读穿支动脉粥样硬化病（BranchAtheromatousDisease,BAD）是指穿支动脉开口或近段的粥样硬化病变导致的脑缺血性疾病，是缺血性卒中的重要亚型之一。为规范BAD的临床诊疗，中国卒中学会组织专家制定本共识，以下为核心推荐建议及对应解读。一、诊断相关推荐及解读1.1临床诊断推荐推荐1：对于突发局灶性神经功能缺损，且病灶符合单支穿支动脉供血区（如内囊后肢、脑桥腹侧、丘脑腹外侧等）分布特点的缺血性卒中患者，应首先考虑BAD的可能（推荐级别：Ⅰ级，证据级别：B）【证据来源：基于多项回顾性队列研究显示，约20%~30%的穿支动脉区梗死由BAD导致，其临床表型具有高度指向性】解读：BAD导致的梗死多为单发、小体积（直径多<1.5cm）的穿支动脉区梗死，神经功能缺损症状与梗死部位密切相关，如内囊后肢梗死可表现为纯运动性轻偏瘫，脑桥腹侧梗死可出现交叉性瘫痪。相较于心源性栓塞或大动脉粥样硬化性栓塞导致的穿支区梗死，BAD梗死灶更局限于单支穿支供血范围，无远端皮质梗死或多支穿支受累表现，因此临床可初步定位筛查。推荐2：对于疑似BAD的患者，需完善病因学鉴别检查，排除心源性栓塞、大动脉粥样硬化性低灌注或栓塞、小血管玻璃样变等其他病因（推荐级别：Ⅰ级，证据级别：A）【证据来源：多项前瞻性研究证实，病因鉴别直接指导后续治疗方案选择，错误归因会导致治疗不足或过度】解读：BAD的核心鉴别点在于病变位于穿支动脉开口或近段的粥样硬化，而非小血管壁的玻璃样变（腔隙性梗死常见病因）。需通过心电图、心脏超声、经颅多普勒（TCD）、颈部血管超声等排除心源性栓子来源，通过头颈部CTA/MRA评估近端大动脉是否存在严重狭窄导致的低灌注或栓塞，从而明确BAD的诊断。1.2影像学诊断推荐推荐3：推荐使用高分辨率磁共振血管成像（HR-MRI）评估穿支动脉开口及近段的粥样硬化斑块（推荐级别：Ⅱa级，证据级别：B）【证据来源：HR-MRI可直接显示穿支动脉开口处的斑块形态、性质，其诊断BAD的敏感度约75%~85%，特异度约80%~90%】解读：常规MRI或CTA难以清晰显示穿支动脉的微小病变，而HR-MRI通过薄层扫描可分辨穿支动脉开口处的粥样硬化斑块（如脂质核心、纤维帽完整性），明确是否存在斑块狭窄或闭塞，为BAD的确诊提供影像学依据。此外，HR-MRI还可鉴别穿支动脉斑块与近端大动脉斑块的延伸累及，指导治疗策略制定。推荐4：对于无法行MRI检查的患者，可选择头颅CT灌注成像（CTP）评估穿支动脉供血区的血流灌注情况，辅助诊断BAD（推荐级别：Ⅱb级，证据级别：C）【证据来源：CTP可显示穿支区局部低灌注表现，间接提示穿支动脉病变，但特异性相对较低】解读：CTP虽无法直接显示穿支动脉斑块，但可通过脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）等参数，发现穿支供血区的灌注缺损，结合临床表型可间接支持BAD诊断。此方法适用于体内有金属植入物等MRI禁忌的患者。二、急性期治疗推荐及解读推荐5：对于发病4.5小时内的BAD患者，符合静脉溶栓指征且无禁忌证者，推荐行重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗；发病6小时内的患者，可选择尿激酶静脉溶栓（推荐级别：Ⅰ级，证据级别：A）【证据来源：多项大型随机对照试验（如NINDS、ECASS系列）证实，静脉溶栓可显著改善缺血性卒中患者的预后，BAD患者获益与其他亚型一致】解读：BAD本质为缺血性卒中，静脉溶栓是急性期改善预后的首选治疗方案。即使是小体积的穿支区梗死，溶栓治疗仍可开通闭塞的穿支动脉，挽救缺血半暗带，减少神经功能缺损残留。需严格遵循溶栓禁忌证，如颅内出血史、近3个月重大手术史、血压>180/110mmHg等，避免出血转化风险。推荐6：对于静脉溶栓无效或存在溶栓禁忌的BAD患者，不推荐常规行血管内介入治疗（如穿支动脉支架植入）（推荐级别：Ⅲ级，证据级别：C）【证据来源：目前尚无足够循证医学证据支持血管内介入治疗对BAD患者的获益，且穿支动脉管径细小，介入治疗风险较高】解读：穿支动脉管径多在0.5~2mm之间，支架植入难度大，且易出现夹层、再狭窄等并发症。现有小样本研究未显示介入治疗较药物治疗有明显优势，因此不推荐常规应用。仅在极个别重症BAD患者（如脑桥穿支梗死导致严重瘫痪）且经多学科评估后，可谨慎考虑个体化介入治疗。推荐7：急性期应给予神经保护治疗，如依达拉奉、丁苯酞等药物，以减轻脑组织缺血损伤（推荐级别：Ⅱa级，证据级别：B）【证据来源：多项国内临床研究证实，神经保护药物可通过清除自由基、改善脑微循环等机制，促进BAD患者神经功能恢复】解读：神经保护药物可在缺血损伤的多个环节发挥作用，减少神经元凋亡。依达拉奉可清除氧自由基，减轻氧化应激损伤；丁苯酞可改善脑侧支循环，增加缺血区供血。此类药物作为急性期的辅助治疗，可与溶栓、抗血小板治疗联合应用。三、二级预防推荐及解读3.1抗血小板治疗推荐推荐8：确诊BAD的患者，推荐长期口服单药抗血小板治疗，首选阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）（推荐级别：Ⅰ级，证据级别：A）【证据来源：CAPRIE、MATCH等研究证实，单药抗血小板治疗可显著降低缺血性卒中复发风险，且出血风险低于双联抗血小板治疗】解读：BAD的病理基础是穿支动脉开口的粥样硬化斑块，易形成血小板聚集导致血栓闭塞。长期单药抗血小板治疗可抑制血小板聚集，减少血栓形成风险，降低卒中复发率。对于存在阿司匹林抵抗或不耐受的患者，可换用氯吡格雷。推荐9：对于伴有近端大动脉严重狭窄（≥70%）的BAD患者，发病后可给予双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）21天，随后改为单药抗血小板治疗（推荐级别：Ⅱa级，证据级别：B）【证据来源：CHANCE研究亚组分析显示，此类患者短期双联抗血小板治疗可进一步降低复发风险，且未显著增加出血风险】解读：当BAD合并近端大动脉严重狭窄时，除穿支动脉本身的斑块外，近端大动脉的斑块也可能脱落栓塞穿支动脉，短期双联抗血小板治疗可更有效地抑制血小板聚集，减少血栓形成风险。但双联治疗时间不宜超过3个月，以避免出血风险升高。3.2调脂治疗推荐推荐10：确诊BAD的患者，无论基线血脂水平如何，均推荐长期口服他汀类药物，目标值为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L（70mg/dl）或较基线降低≥50%（推荐级别：Ⅰ级，证据级别：A）【证据来源：SPARCL研究证实，他汀类药物可稳定粥样硬化斑块，降低缺血性卒中复发风险，LDL-C降幅越大，获益越显著】解读：他汀类药物可通过降低LDL-C水平，抑制粥样硬化斑块的进展，甚至实现斑块逆转。BAD患者的穿支动脉斑块易进展，因此需严格控制LDL-C水平。若单药他汀治疗无法达标，可联合依折麦布等胆固醇吸收抑制剂，进一步降低LDL-C。3.3血压与血糖管理推荐推荐11：合并高血压的BAD患者，推荐将血压控制在<140/90mmHg；对于耐受良好的患者，可进一步降至<130/80mmHg（推荐级别：Ⅰ级，证据级别：A）【证据来源：SPRINT、ACCORD等研究显示，严格血压控制可显著降低卒中复发风险，尤其是合并糖尿病的患者】解读：高血压是动脉粥样硬化进展的重要危险因素，长期高血压可导致穿支动脉壁增厚、斑块形成。严格控制血压可减少血管壁损伤，延缓斑块进展。需根据患者年龄、基础疾病等个体化选择降压药物，优先选择钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物。推荐12：合并糖尿病的BAD患者，推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7%（推荐级别：Ⅰ级，证据级别：A）【证据来源：ADVANCE研究证实，严格血糖控制可降低糖尿病患者的大血管及微血管并发症风险】解读：高血糖可通过氧化应激、炎症反应等机制加速动脉粥样硬化进展，增加BAD复发风险。HbA1c控制在<7%可有效减少血管并发症，同时需注意避免低血糖发生，尤其是老年患者。四、特殊人群管理推荐及解读推荐13：对于老年BAD患者（≥75岁），应根据其身体状况、肝肾功能调整药物剂量，优先选择安全性高的抗血小板及他汀类药物（推荐级别：Ⅰ级，证据级别：B）【证据来源：老年患者肝肾功能减退，药物代谢能力下降，出血及肌病风险升高，需个体化调整治疗方案】解读：老年BAD患者多合并多种基础疾病，药物耐受性较差。抗血小板治疗可选择氯吡格雷（相较于阿司匹林，胃肠道出血风险更低），他汀类药物可选择中等强度剂量（如阿托伐他汀20mg/d），密切监测肝肾功能及肌酶水平，避免不良反应。推荐14：对于合并心房颤动的BAD患者，若确诊为心源性栓塞导致的穿支区梗死，应启动抗凝治疗；若仍明确为BAD，可在抗血小板治疗基础上评估抗凝获益风险比，谨慎选择（推荐级别：Ⅱb级，证据级别：C）【证据来源：目前尚无针对此类患者的专项研究，需个体化评估血栓及出血风险】解读：合并心房颤动的患者易发生心源性栓塞，但若穿支区梗死明确由BAD导致，而非心源性栓塞，需权衡抗凝治疗的获益与出血风险。CHA₂DS₂-VASc评分≥2分且HAS-