心血管系统1-AS+冠心病课件

心血管系统疾病广东医学院肿瘤研究所朱伟病变特征:主要累及大中动脉。动脉内膜的脂质沉积,平滑肌细胞（SMC）和胶原纤维增生,粥样斑块形成。第一节动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)二、病因和发病机制1.高脂血症(hyperlipemia)（高脂蛋白血症）重要危险因素之一①LDL、VLDL、甘油三酯、胆固醇→与AS正相关②HDL、apoA-I→抗AS发病作用（一）病因2.高血压:高血压患者与同龄、性别组比→发病早、重3.吸烟:→内皮损伤、CO↑→内皮释放PDGE↑、SMC移行、增生，使LDL氧化4.糖尿病和高胰岛素血症:高血糖→LDL糖基化→ox-LDL→高甘油三脂血症高胰岛素→A壁SMC↑、HDL↓5.遗传因素:约200种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。HDL受体基因突变→家族性高胆固醇血症6.年龄与性别：(1)年龄:年龄↑→接触致AS因素机会多

动脉壁本身增生性改变(2)性别:雌激素影响脂质代谢→降低胆固醇水平,绝经后与男性相同（二）发病机制1.损伤应答学说和炎症学说目前普遍接受认为:AS斑块是内皮细胞（EC）对多种损伤因素修复性反应的结果损伤因素:机械、LDL、高胆固醇血症、免疫作用、过氧化脂质、吸烟等①脂质的作用:EC、单核巨噬C→LDL氧化→ox-LDL单核/巨噬C→泡沫C单核C、EC、SMC→趋化作用生长F↑②EC损伤：EC损伤(非剥脱性):早期,引起单核C,血小板粘附→GF→SMC↑EC剥脱性损伤:血小板粘附→GF③单核/巨噬细胞粘附→迁入内皮下→巨噬细胞源性泡沫细胞GF→SMC↑④SMC增殖:中膜SMC增生→迁移→内膜AS进展期病变的主要环节:分泌GF表型转变收缩型→合成型大量胶原蛋白,弹性蛋白,糖蛋白表面LDL受体→肌源性泡沫细胞上述环节相互作用→AS斑块形成高脂血症↓内皮细胞(EC)损伤→通透性↑→脂质沉积→Mφ清除反应↓平滑肌细胞(SMC)↑↓粥样斑块2.脂源性学说：

①认为:AS斑块SMC→单克隆性(一个突变SMC产生子代细胞)②原因:化学致突变物或病毒3.平滑肌致突变学说

(1)正常①各种组织细胞表面存在LDL受体→与LDL结合→内吞→细胞内②摄取量→取决于LDL受体数目多少→依对胆固醇需求而增减LDL受体数目↓↓→LDL清除↓→血LDL↑4.巨噬C受体缺失学说

①不被天然LDL受体识别②通过清道夫受体（Mφ表面）介导的内吞作用→泡沫C③对单核C趋化作用↑④对内皮C、SMC趋化作用↑⑤GF↑(2)氧化LDL动脉内皮损伤血脂进入内膜单核细胞粘附、迁移、聚集释放氧自由基、生长因子三、病理变化㈠好发部位㈡基本病变㈢重要器官的AS及后果㈠好发部位累及的动脉类型

--大、中动脉动脉受累及的顺序

--腹主A＞冠状A＞降主A＞颈A＞脑底Willis环受累及动脉中的好发部位

--动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸面病变发生、发展的4个阶段1、脂纹期------最早期病变2、纤维斑块期--由脂纹期发展3、粥样斑块期--纤维斑块深层C的坏死4、继发性病变--纤维、粥样斑块的继发改变(二)基本病变

(1)肉眼:淡黄色条纹,宽1-2mm,长短不一,或针头帽大小,稍隆,起位于主A分枝开口处

1.脂纹(fattystreak)①泡沫细胞(foamcell)多为巨噬C源性,少量肌源性②SMC及较多细胞外基质③少量TC、WBC(2)镜下:(3)形成过程：脂质↑→Mφ、SMC吞噬→泡沫C(两种来源)(4)结局:一种可逆病变青年、儿童也可出现,可自行消退

泡沫细胞特点H.E体积大，胞浆呈空泡状泡沫细胞的来源？（1）肉眼:

灰黄色,瓷白色、蜡滴样,隆起斑块2.纤维斑块（fibrousplaque）脂纹期纤维斑块期二者区别点表层：纤维帽形成(2)镜下纤维帽→脂质区→→基底部→→表层胶原纤维

SMC

弹力纤维蛋白聚糖深层泡沫细胞细胞外脂质

SMC

结缔组织炎细胞纤维帽脂质区基底部纤维斑块进展

泡沫细胞坏死

大量脂质和溶酶体酶形成脂质池＋坏死物

粥样斑块释放纤维帽→脂质区→→基底部→→(1)肉眼:表面：隆起的灰黄色斑块切面：黄色粥糜样物3.粥样斑块（Atheromatousplaqueoratheroma）左前降支左前降支表层：玻璃样变的纤维帽（胶原纤维玻璃样变性,SMC埋于细胞外基质中）深层：粥样物(坏死物、胆固醇结晶、钙化）底部、周边部：泡沫细胞、肉芽组织、LC←←表层←←←←←粥样物←←←←←←←底部内膜(2)镜下:

中膜SMC受压变薄

外膜结缔组织增生中膜病灶处的中膜玻变的纤维帽病灶分层的原因粥样物（坏死+脂质）＋纤维帽交替出现层状结构胆固醇结晶：针形或棱形空隙4.继发性病变⑴斑块内出血⑵斑块破裂→粥瘤性溃疡形成⑶血栓形成⑷钙化→动脉壁变硬变脆→破裂⑸动脉瘤形成⑹中小动脉管腔狭窄→所供应器官缺血原因

●新生血管破裂●纤维帽破裂后果管腔狭窄→闭塞→急性供血中断→梗死纤维帽→中膜→出血区→←←钙化⑴斑块内出血⑵斑块破裂（破裂常发生在斑块周边部）粥瘤性溃疡↓血栓形成↑粥瘤性溃疡⑶血栓形成↓动脉狭窄↑←血栓形成中膜萎缩中膜⑸动脉瘤形成血流压力→萎缩和弹性↓的中膜→管壁局限性扩张中膜分离，局部血肿正常主动脉真性动脉瘤真性动脉瘤夹层动脉瘤假性动脉瘤1.主AAS：(1)部位：好发于主A后壁及分支开口处，腹主A>胸主A>主A弓>升主A(2)病变：常见粥样斑块及其继发改变（溃疡、钙化、出血等）2.冠状AAS：冠心病（见后）(三)主要动脉的病变(1)好发部位：颈内A起始部、基底A、脑中A及Willis动脉环(2)病变:①脑萎缩：血管狭窄→缺血②脑软化：血栓形成→闭塞，多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑③脑出血：AS→小动脉瘤→血压↑时→破裂出血3.颈A、脑AAS：

(1)部位：肾A开口处或主干近侧端(2)病变：AS性固缩肾4.肾AAS:5.四肢AAS:(1)部位:下肢A多见且严重。(2)病变:血管狭窄→缺血→间歇性跛行(claudication)血栓形成→闭塞→坏疽6.肠系膜AAS:狭窄→腹痛、腹胀、发热阻塞→肠梗死第二节冠状动脉AS及冠心病一、冠状动脉粥样硬化症1.病变分布特点：左侧>右侧，大支>小支，近端>远端，左冠状A前降支>右冠状A主干>左主干>左旋支2.病变特点：切面呈新月形，斑块位于心肌侧，偏心性狭窄四级：Ⅰ25%以下

Ⅱ26-50%Ⅲ51-75%

Ⅳ76%以上3.冠状A疾病引起的心肌供血不足—缺血性心脏病斑块性病变：多呈节段性，心壁侧，新月形正常二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）

1.冠心病：冠状A狭窄所致心肌缺血→缺血性心脏病

（ischemicheartdisease，IHD）①冠状A供血不足冠状AAS、冠状A痉挛②心肌耗氧量剧增：血压↑↑，过劳,情绪激动等→心肌负荷↑2.病因及机制：

冠心病的症状及后果表现㈠心绞痛㈡心肌梗死㈢心肌纤维化㈣心源性猝死取决于动脉腔狭窄程度动脉阻塞速度侧枝循环建立状况（一）心绞痛

（anginapectoris）心肌急性、短暂缺血,以胸痛为特点的临床综合征

心肌耗氧量↑↑冠状A供血相对不足胸骨后压榨性、紧缩性疼痛放射至左肩和左臂诱因：饥、寒、劳、怒、饱等（1）稳定型劳累性心绞痛：心绞痛性质、强度、部位、发作次数和诱因等在1-3日内无明显改变者，多伴稳定的冠状AAS狭窄（>75%）（2）恶化性劳累性心绞痛：稳定型心绞痛在3个月内疼痛频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性加重（3）自发型变异型心绞痛：多在休息或梦醒时发作，冠状A发作性痉挛引起。ECG：S-T段反而抬高2.临床分型（二）心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）1.概念：冠状A供血区持续缺血缺氧→较大范围的心肌坏死2.类型：95%心梗发生在左心室，特别是左前降支占50%类型：1.心内膜下心肌梗死2.区域性心肌梗死内外内外心内膜心肌膜心外膜心室壁内层1/3的心肌累及心室壁全层●

厚壁梗死超过2/3但未累及全层1.心内膜下心肌梗死内外⑴心室壁内层1/3波及肉柱、乳头肌⑵小灶性坏死

0.5-1.5cm⑶环状梗死

累及整个左心室内膜下心肌2.区域性心肌梗死---常见内外透壁性、累及全层●范围■形状不规则地图状■大小不一，2.5～10cm2●肉眼特点贫血性梗死，黄色or灰红，干燥，形状不规则，梗死后6小时肉眼才能辨认，梗死后2小时出现镜下改变3.病变：病变及生化变化闭塞后肉眼

镜下

生化30m<6h心肌f、波浪状糖原消失肌浆不匀6-8h苍白色血肌红蛋白,CPK

GOP,GPT

8-9h土黄色凝固性坏死24hLDH,CPK,GOP和GPT

4d边缘充血分界性炎出血带心肌f肿胀

LDHCPKGOPGPT正常

胞浆颗粒2-3W边缘肉芽组织5W

机化、疤痕4.并发症①心脏破裂（1～2W）:占致死病例的3%～13%

心肌坏死＋中性白细胞和单核细胞↓软化、溶解→破裂↓心壁室间隔左室乳头肌↓↓↓心包填塞急性右心衰急性左心衰↓猝死②室壁瘤：占梗死病例的10%～38%

急性期

愈合期梗死区坏死组织瘢痕组织心脏破裂←局部向外膨隆→附壁血栓（室壁瘤）压力室壁瘤③附壁血栓形成●原因■

室壁瘤■

心内膜损伤附壁血栓

④急性心包炎：2-4天，急性浆液纤维素性心包炎⑤其它：◆心力衰竭：心肌收缩力↓→左心衰竭◆心源性休克：梗死面积>40%→输出量↓↓→休克◆心律失常：传导系统受累或电生理紊乱所致（三）心肌纤维化

（myocardialfibrosis）1.概念：中、重度冠状AS性狭窄→心肌持续或反复缺血缺氧所致2.肉眼：心脏增大，心