急诊医院病历管理规范手册

急诊医院病历管理规范手册第一章总则1.1目的与依据为规范我院急诊病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，保护医患双方合法权益，根据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合我院急诊科工作实际，特制定本规范。本规范旨在确保急诊病历的客观、真实、准确、及时、完整与规范，使其成为医疗、教学、科研及法律事务中的重要依据。1.2适用范围本规范适用于我院急诊科所有医务人员（包括医师、护士、医技人员等）在从事急诊医疗活动过程中形成的各类病历资料的记录、整理、保管、查阅、复制和封存等管理工作。1.3基本原则急诊病历管理应遵循以下基本原则：*客观真实性原则：病历内容必须是对患者病情和诊疗过程的客观真实反映，严禁虚构、伪造或篡改。*及时准确性原则：诊疗行为结束后应立即或在规定时限内完成病历书写，确保记录内容准确无误，符合医学规范。*完整规范性原则：病历各项内容应填写完整，字迹清晰（或录入规范），语句通顺，标点正确，术语规范，签名完备。*安全保密性原则：严格遵守病历管理的相关规定，保护患者隐私，防止病历资料泄露、丢失或被非法篡改。*责任到人原则：各级医务人员对其书写或审核的病历资料的真实性、完整性、规范性负责。第二章病历的组成与基本要求2.1病历的组成急诊病历主要由以下部分组成：*门（急）诊病历：包括病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。*急诊留观病历：适用于急诊留院观察患者，除门急诊病历内容外，还应包括留观期间的病程记录、护理记录、医嘱单等。*急诊抢救记录：对急危重症患者进行抢救时的详细记录，包括抢救时间、措施、用药、病情变化等。*其他相关医疗文书：如知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、输血同意书、手术记录（急诊手术）、麻醉记录等。2.2病历书写的基本要求*书写工具：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，门（急）诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存要求。*内容要求：字迹清楚，不得潦草；表述准确，语句通顺，标点正确；内容客观、真实、重点突出、条理清晰。*规范用语：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。*签名要求：病历书写人员应在记录完成后及时签名，并注明日期和时间（具体到分钟）。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。*修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第三章病历的书写规范3.1门（急）诊病历书写规范*一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系方式、过敏史等应逐项填写清楚。*主诉：简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。重点记录与急诊相关的症状、体征、发病时间、伴随症状、既往处理及效果。*既往史：简要记录与本次发病有关的既往健康状况，特别是重要脏器疾病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。*体格检查：重点记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），以及与急诊病情相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。*辅助检查：记录已有的实验室检查、影像学检查等结果。*初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。如暂不能明确诊断，可记录为“初步诊断：待查”，并列出可能性较大的诊断。*处理意见：包括各种检查、治疗措施（药物名称、剂量、用法）、病情交代、注意事项、是否转诊、留观或住院等。*医师签名：接诊医师应签名并注明接诊时间（年、月、日、时、分）。3.2急诊留观病历书写规范*留观病历首页：详细填写患者基本信息、主要诊断、留观日期和时间、接诊医师等。*首次病程记录：应于患者入观后即刻完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及病情评估。*病程记录：根据病情变化及时书写。病情稳定者至少每日记录一次；病情危重或有重大变化时，应随时记录，并注明具体时间。记录内容包括患者自觉症状、生命体征、体格检查变化、辅助检查结果、诊疗措施、病情分析、上级医师查房意见等。*护理记录：按照护理文书规范要求记录，包括患者入观时评估、生命体征监测、治疗护理措施执行情况、病情观察、患者反应等。*医嘱单：清晰、准确地记录医嘱内容、下达时间、执行时间和执行人签名。*出观记录：患者出观时应书写出观记录，内容包括留观期间病情变化、诊疗经过、出院时情况、最终诊断、出院医嘱（用药、休息、复诊时间及注意事项）等，并由医师签名。3.3急诊抢救记录书写规范*抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。应在抢救结束后规定时限内完成。*记录内容：包括病情变化情况、抢救时间（具体到分钟）、抢救措施（如气管插管、机械通气、心肺复苏、电除颤、药物应用等）、用药名称、剂量、途径、时间、抢救参加人员及职称、病情转归等。*时间记录：抢救过程中的时间记录应具体到分钟，如“XX：XX患者心跳骤停，立即行胸外心脏按压，XX：XX予肾上腺素1mg静推”。*多人参与：若有多名医师参与抢救，由主持抢救的医师书写或指定专人书写，其他参与抢救的医师应在记录后签名。*口头医嘱：执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对无误后方可执行，并在抢救结束后及时补记医嘱内容及执行时间、执行人。3.4辅助检查结果的记录与粘贴*各项检验、检查结果报告应及时粘贴于病历相应位置。*在病历记录中应分析、记录重要的辅助检查结果，并与临床情况相结合。3.5知情同意书的规范书写*对需要获得患者或其家属（监护人）知情同意的医疗行为，如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、使用自费药品或耗材等，必须签署相应的知情同意书。*知情同意书应详细说明医疗行为的目的、风险、可能的并发症及替代方案，并用通俗易懂的语言向患者或其家属（监护人）解释清楚。*患者或其家属（监护人）应亲自签名并注明日期时间，医师也应签名并注明日期时间。对无行为能力或限制行为能力患者，其知情同意由法定代理人代为行使。第四章病历的保管、查阅与复制4.1病历的保管*门（急）诊病历：一般由患者自行保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或电子病历系统的，应按规定存放和管理。*急诊留观病历、抢救病历及住院病历：由医疗机构负责保管。医疗机构应建立健全病历保管制度，配备必要的设施，防止病历损坏、丢失、被盗或被篡改。*病历的保存期限：按照国家有关规定执行。4.2病历的查阅*本院医务人员：因临床、教学、科研需要查阅病历，应遵守医院病历管理规定，经科室负责人同意后，在指定地点查阅，不得带出指定范围。查阅后应立即归还。*进修、实习人员：查阅病历时，需在带教医师指导下进行。*外单位人员：因医疗、科研、教学等需要查阅我院病历，须持单位介绍信和有效身份证明，经医务科批准后，方可在指定地点查阅。*患者及家属查阅：患者本人或其委托代理人（需持授权委托书及双方有效身份证明）可查阅、复制其本人的病历资料。查阅时应遵守医院相关规定。*司法机关查阅：因办案需要查阅病历，应持单位介绍信和办案人员有效证件，经医务科批准后，由指定人员陪同查阅。4.3病历的复制与封存*复制：患者或其代理人要求复制病历资料，医疗机构应提供复制服务。复制病历资料可以按照规定收取工本费。复制件应由医疗机构加盖证明印记。*封存：发生医疗事故争议时，在医患双方共同在场的情况下，可对病历资料进行封存。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。封存的病历资料应在封条上注明封存日期、时间、双方姓名和联系方式，并由双方签字盖章。第五章病历质量控制与考核5.1质控组织与职责*医院医务科负责全院病历质量管理工作，定期组织对急诊病历进行抽查和点评。*急诊科应成立病历质量管理小组，由科主任负责，指定专人（通常为高年资医师或质控护士）具体负责本科室病历质量的日常检查、指导和改进工作。5.2质控内容与标准*病历质量管理小组应依据本规范及国家、地方卫生行政部门制定的病历书写基本规范等标准，对病历的完整性、规范性、真实性、及时性进行检查。*重点检查项目包括：病历书写是否及时（如抢救记录、首次病程记录的完成时限）、内容是否完整、签名是否规范、诊断是否准确、医嘱是否合理、记录是否客观真实等。5.3考核与奖惩*将病历书写质量纳入医务人员的日常考核和绩效评价体系。*对在病历书写质量检查中表现优秀的个人和科室予以表扬和奖励；对不合格病历，应及时反馈给相关人员，督促其整改，并视情节轻重给予相应的处理，如通报批评、与绩效挂钩等。*定期组织病历书写规范培训和优秀病历展评，提高医务人员对病历质量管理重要性的认识和书写水平。第六章电子病历管理的特殊要求6.1电子病历的定义与要求电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历的建立、使用、保管等应符合国家卫生健康委员会《电子病历应用管理规范》等相关规定。6.2电子病历的书写与签名*电子病历书写应遵循本规范及电子病历相关书写规范，内容与纸质病历一致。*电子病历应有严格的身份认证和权限管理，确保医务人员只能在授权范围内进行操作。*电子签名应符合《中华人民共和国电子签名法》的要求，具有与手写签名同等的法律效力。6.3电子病历的安全与备份*医疗机构应建立