养老机构老人转院及离院记录范本

记录编号：`[自行编制]`一、基本信息*老人姓名：`[填写老人姓名]`*性别：`[男/女]`*出生日期：`[年月日]`*入住日期：`[年月日]`*房间号/床位号：`[填写房间号及床位号]`*护理等级：`[填写护理等级，如：自理/介助/介护/特护]`*主要联系人及关系：`[填写姓名及关系，如：子/女XXX]`*主要联系人联系方式：`[填写电话号码]`二、离院原因*离院类型：`[请勾选或填写：□转院□家属接回长期照护□医疗康复后出院□身故□其他：__________]`*具体原因描述：`[详细阐述离院原因，例如：因病情需要转至XX医院进一步治疗/家属接回家中照护/医疗康复出院等。若为转院，请注明转入机构名称：__________，地址：__________，联系人及电话：__________]`*离院日期及时间：`年月日时分`三、离院前评估与准备1.健康状况评估（离院前24小时内）：*生命体征：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg，血氧饱和度____%(如适用)。*神志状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其他：__________*主要健康问题及目前状况简述：`[例如：高血压（血压控制平稳）、糖尿病（血糖波动在X-Xmmol/L）、右侧肢体活动不便等]`*皮肤状况：□完好□有压疮（部位/分期：__________）□其他皮肤问题：__________*吞咽功能：□正常□轻度困难□中度困难□重度困难/鼻饲*活动能力：□自主活动□协助行走□卧床2.精神心理状态：`[简述老人离院前的情绪状态，如：平静、焦虑、不舍、无明显异常等]`3.贵重物品及个人物品清点：*已协助老人及家属对个人衣物、洗漱用品、保健品、书籍等物品进行整理。*贵重物品（如现金、首饰、重要证件等）由家属/老人自行保管并确认：□已确认□清单附后（见附件一）4.药品交接：*机构内剩余药品处理方式：□全部交还家属（清单附后，见附件二）□部分交还家属（药品名称/数量：__________）□按规定销毁（因__________原因，家属同意销毁）*离院后用药指导已向家属/老人告知：□是（主要内容：__________）□否（原因：__________）5.饮食与水分：`[记录离院前最后进食进水时间及情况，如：XX日XX时进食XX，水量XXml，无呛咳]`四、物品交接清单序号物品名称数量单位备注(品牌/特征等)家属/老人确认经办人确认:---:---------------:---:---:-----------------:------------:---------1`[例如：外套]`23.....................**交接双方签字**家属/老人签字：______________日期：____年__月__日机构经办人签字：______________日期：____年__月__日*(若物品较多，可另附页并在此注明“物品清单详见附件一”)*五、医疗及护理文件交接（如适用，特别是转院时）*□病历摘要复印件□近期检验检查报告复印件□用药记录单□护理记录摘要□压疮风险评估/护理单□饮食指导□康复训练计划□其他：__________*接收机构/接收人确认：接收人签字：______________单位/关系：______________日期：____年__月__日机构经办人签字：______________日期：____年__月__日六、费用结算*截止至____年__月__日，老人在院期间各项费用结算情况：*□已结清，费用结算至____年__月__日。*□部分结清，剩余未结费用及原因：____________________。*结算人签字：______________日期：____年__月__日*机构财务/经办人签字：______________日期：____年__月__日七、离院确认与告知1.离院方式：□家属自驾车□机构联系车辆□救护车□其他：__________2.陪同人员：`[填写姓名及关系，例如：儿子XXX、女儿XXX]`3.离院去向确认：`[详细地址或转入机构名称]`4.重要事项告知（已向家属/老人告知并确认）：*□离院后注意事项（饮食、用药、康复、安全等）*□转院后后续治疗及康复建议*□如出现紧急情况（如病情恶化、意外伤害等）的处理建议及求助方式*□其他需要告知的特殊事项：____________________5.老人/家属对离院过程及机构服务的反馈（选填）：`[可记录家属或老人的正面评价、建议或需改进之处]`八、后续跟进（如适用）*□转院后，已于____年__月__日与接收机构/家属取得联系，了解老人初步安置情况：____________________*□其他后续沟通记录：____________________九、经办人及家属签字确认本人已清楚了解并确认上述【养老机构老人转院及离院记录】中所填写的各项内容属实，老人已于上述时间安全离院。机构已就老人离院相关事宜进行了详细告知，物品、文件及费用等均已交接清楚。家属（或监护人）签字：______________与老人关系：______________日期：____年__月__日机构经办人签字：______________职务：______________日期：____年__月__日机构负责人审核签字（或盖章）：______________日期：____年__月__日---使用说明：1.本记录单一式两份（或根据机构规定），一份由养老机构存档，一份交家属（或转入机构）留存。2.请根