小区养老服务需求调查问卷

小区养老服务需求调查问卷个人基本信息1.您的性别是？A.男B.女2.您的年龄是？A.6064岁B.6569岁C.7074岁D.7579岁E.80岁及以上3.您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上4.您目前的婚姻状况是？A.已婚B.未婚C.离异D.丧偶5.您的居住方式是？A.与配偶同住B.与子女同住C.独居D.与其他亲属同住6.您的家庭月收入（包括养老金、子女赡养费等所有收入来源）大概是？A.2000元以下B.20014000元C.40016000元D.60018000元E.8000元以上7.您是否有医保？A.有城镇职工医保B.有城乡居民医保C.有商业医保D.无医保健康状况与医疗需求1.您目前的健康状况如何？A.非常健康，无慢性疾病B.基本健康，有12种慢性疾病C.身体状况一般，有3种及以上慢性疾病D.身体较差，需要长期护理2.您是否患有以下慢性疾病（可多选）？A.高血压B.糖尿病C.心脏病D.关节炎E.呼吸系统疾病F.其他（请注明）3.您是否有过住院经历？A.近1年内有住院经历B.13年内有住院经历C.3年以上有住院经历D.从未住院4.您平时获取医疗服务的主要途径是？A.社区卫生服务中心B.区级医院C.市级医院D.私人诊所5.您去医院看病时，最担心的问题是（可多选）？A.挂号难B.排队时间长C.医疗费用高D.交通不便E.缺乏专业医生指导6.您是否需要定期体检？A.需要，希望社区能提供定期体检服务B.需要，但更愿意去医院体检C.不需要7.您是否希望社区提供上门医疗服务（如量血压、打针等）？A.非常希望B.比较希望C.无所谓D.不希望8.您对社区医疗服务的满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意生活照料需求1.您是否需要日常生活照料服务（如做饭、洗衣、打扫卫生等）？A.非常需要B.比较需要C.偶尔需要D.不需要2.如果需要生活照料服务，您希望服务的频率是？A.每天B.每周35次C.每周12次D.按需服务3.您能接受的生活照料服务费用大概是每月多少？A.500元以下B.5011000元C.10011500元D.15012000元E.2000元以上4.您是否需要助浴服务？A.非常需要B.比较需要C.偶尔需要D.不需要5.您是否需要陪同购物、就医等外出服务？A.非常需要B.比较需要C.偶尔需要D.不需要精神文化需求1.您平时的主要娱乐活动是（可多选）？A.看电视B.听广播C.读书看报D.下棋打牌E.参加社区活动F.其他（请注明）2.您是否希望社区组织文化娱乐活动（如文艺演出、书法绘画展览等）？A.非常希望B.比较希望C.无所谓D.不希望3.您是否希望社区提供心理咨询服务？A.非常希望B.比较希望C.无所谓D.不希望4.您是否感到孤独？A.经常感到孤独B.偶尔感到孤独C.很少感到孤独D.从不感到孤独5.您与邻居的交往频率如何？A.每天都有交往B.每周23次C.每月12次D.很少交往安全保障需求1.您对小区的治安状况是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.您是否希望小区安装更多的监控设备？A.非常希望B.比较希望C.无所谓D.不希望3.您是否担心家中发生意外情况（如火灾、摔倒等）？A.非常担心B.比较担心C.有点担心D.不担心4.您是否希望社区提供紧急救援服务（如紧急呼叫、上门救助等）？A.非常希望B.比较希望C.无所谓D.不希望养老方式偏好1.您倾向的养老方式是？A.居家养老，由家人照顾B.居家养老，聘请保姆或护工C.社区养老，享受社区提供的养老服务D.机构养老，入住养老院2.如果选择社区养老，您最看重社区养老服务的哪些方面（可多选）？A.医疗保健服务B.生活照料服务C.精神文化服务D.安全保障服务E.价格合理F.服务人员态度好3.如果选择机构养老，您对养老院的期望是（可多选）？A.环境舒适B.医疗设施完善C.服务项目丰富D.价格合理E.距离家近F.有专业护理人员4.您是否愿意为养老服务支付费用？A.非常愿意B.比较愿意C.看情况D.不愿意对小区养老服务的建议1.您认为小区目前最需要改进的养老服务是？A.医疗服务B.生活照料服务C.精神文化服务D.安全保障服务E.其他（请注明）2.您对小区养老服务的其他建议或意见：问卷说明本次调查问卷旨在了解小区居民的养老服务需求，以便为大家提供更优质、更贴合需求的养老服务。您提供的所有信息将严格保密，请您放心填写。感谢您的支持与配合！以上问卷内容涵盖了个人基本信息、健康状况与