急诊核与辐射损伤救治中国指南（2026 版）

急诊核与辐射损伤救治中国指南（2026版）1.总则与应急响应体系构建本指南旨在规范各级医疗机构在突发核与辐射事件中的医学应急救援行为，确保在发生大规模辐射事故或核恐怖袭击时，能够迅速、高效、有序地开展伤员救治工作，最大限度地减少人员伤亡和健康危害。核与辐射医学救援遵循“生命第一、科学防护、分级救治、多学科协作”的核心原则。所有参与救治的医护人员必须接受严格的放射防护与核应急专业培训，熟练掌握辐射剂量评估与去污技术。在应急响应体系的构建上，强调国家、省、市、县四级医疗救援网络的联动机制。国家级核辐射损伤救治基地负责极重度复合伤、极重度骨髓型和肠型放射病的救治及技术支持；省级基地负责重度及以下放射病、局部辐射损伤的救治及现场医学救援指导；市级及以下医疗机构主要负责现场分类、初步去污、紧急医学处理及伤员转运。各医疗机构应建立常备的核应急医疗队伍，实行24小时值班制度，并定期开展针对不同场景（如脏弹爆炸、核设施泄漏、放射源丢失）的模拟演练。辐射防护是贯穿救援全过程的首要任务。在现场救援和院内救治中，必须严格遵守时间防护、距离防护和屏蔽防护的三原则。救援人员需配备个人剂量计、个人辐射报警仪及必要的防护装备。在未确定现场辐射安全之前，严禁盲目进入高辐射区域。对于受照人员的救治，需在确保医疗安全的前提下，权衡医疗利益与辐射风险，采取最优化的诊疗方案。2.现场医学救援与院前处置现场医学救援是核与辐射事故处置的关键环节，其核心任务包括现场分区、伤员分类、辐射监测、初步去污及生命支持。到达事故现场后，救援队应首先在专家指导下建立热区（高污染区）、温区（过渡区）和冷区（清洁区），并严格控制人员进出。只有在冷区进行紧急生命支持时，方可对危重伤员进行必要的复苏操作，操作人员需穿戴全套防护服。伤员分类是合理调配医疗资源的基础。分类依据主要包括临床症状、体征及现场剂量监测结果。分类标准如下表所示：类别定义标准处置原则转运优先级危重致命性创伤、休克、严重烧伤或急性辐射病早期症状（如频繁呕吐、抽搐）立即生命支持，止血、输液，必要时现场去污第一优先重度明显辐射损伤症状（如恶心、皮肤红斑）、中重度创伤、体表严重污染稳定生命体征，详细体表监测，预防性去污第二优先中度轻度临床症状、局部污染、可疑受照医学观察，体表去污，留尿样分析第三优先轻度无明显症状，但可能受照或污染登记备案，心理安抚，门诊随访后续处理现场去污是防止放射性物质扩散和减少内污染的重要措施。对于体表污染，应遵循“污染-检测-去污-再检测”的循环流程，直至达到控制水平以下。常用的去污方法包括：使用温和的肥皂水和软毛刷进行全身淋浴清洗（避免擦伤皮肤）；对于眼、耳、鼻等黏膜部位，使用生理盐水或专用洗眼液进行冲洗；对于伤口污染，应在进行外科清创的同时，使用大量生理盐水反复冲洗。所有现场产生的废液和废弃物必须作为放射性废物收集处理，严禁随意丢弃。在院前转运过程中，必须对伤员进行严格的二次污染控制。所有伤员在转运前应使用塑料布包裹担架，防止救护车被污染。转运车辆内应配备便携式辐射监测仪，随时监测车内辐射水平。随车医护人员需做好自身防护，并密切监测伤员的生命体征及早期辐射反应（如恶心呕吐次数、皮肤早期充血情况），填写《核辐射伤员现场救治记录单》，为后续院内救治提供关键依据。3.院内收治与初期评估伤员转运至定点医院后，立即进入收治流程。医院应启动核应急预案，开通绿色通道，将伤员直接送入专用隔离病房或放射病救治病房。所有参与救治的医务人员需根据现场反馈的辐射水平，佩戴个人剂量计，并严格执行防护规定。病房应具备独立的通风系统（最好是负压病房），防止放射性气溶胶扩散，并配备专用的放射性废水处理系统。初期评估的核心是确定受照剂量和污染程度，这是判断预后和制定治疗方案的根本依据。评估工作需由物理剂量估算人员和临床医生共同完成。首先，详细询问病史，包括事故发生时伤员的位置、停留时间、与放射源的距离、屏蔽情况以及是否采取了防护措施。其次，进行全面的体格检查，重点检查皮肤黏膜的早期反应（如发红、肿胀）、神经系统症状（如共济失调、震颤）以及造血系统抑制迹象。生物剂量计是估算受照剂量的金标准。应在伤员入院后尽早（最好在24-48小时内）采集外周血样本，进行淋巴细胞染色体畸变分析（双着丝粒体+着丝粒环分析）和微核分析。对于局部高剂量照射，可考虑进行电子自旋共振（ESR）波谱分析（如牙齿、骨样品）。淋巴细胞绝对计数（ALC）是早期判断骨髓型放射病严重程度的快速指标，通常在照后24-48小时内显著下降。体内污染监测是评估内照射危害的关键。需使用全身计数器（WBC）对伤员进行体外测量，以确定体内放射性核素的种类和活度。同时，采集伤员的24小时尿液、粪便、血液及鼻拭子样本，进行放射化学分析。根据监测结果，结合摄入时间、途径及核素代谢动力学模型，估算待积有效剂量和靶器官剂量，为后续促排治疗提供数据支持。4.急性放射综合征（ARS）的精准分型与救治急性放射综合征（ARS）是机体受到大剂量（>1Gy）全身或局部不均匀照射后引起的全身性病理改变。根据受照剂量、临床病程和主要受损器官，ARS分为骨髓型（造血型）、肠型和脑型。2026版指南强调基于生物剂量计和临床表现的精准分型，实施个体化综合治疗。4.1骨髓型急性放射综合征的救治骨髓型ARS的剂量范围一般为1-10Gy，主要表现为造血功能抑制、感染和出血。其临床病程分为初期、假愈期、极期和恢复期。初期与假愈期处理：初期（照后数小时至1-2天）主要对症处理恶心、呕吐。假愈期（照后2-3周）症状缓解，但病情仍在进展。此期应严密隔离，实施全环境保护（保护性隔离），口服肠道不吸收抗生素（如庆大霉素、多黏菌素E）进行肠道去污，并开始无菌饮食。极期处理：极期以全血细胞减少、感染和出血为特征。治疗核心是抗感染、抗出血和造血支持。抗感染：一旦出现发热（体温>38℃），在未明确感染源前，应立即根据当地流行病学经验性使用强效广谱抗生素，重点覆盖革兰氏阴性菌（如铜绿假单胞菌）和革兰氏阳性菌。后续根据药敏试验调整。对于真菌感染，需预防性或治疗性使用氟康唑或伊曲康唑。对于单纯疱疹病毒等病毒激活，应使用阿昔洛韦。造血生长因子应用：对于中重度骨髓型ARS（2-6Gy），应尽早使用重组人粒细胞集落刺激因子或重组人血小板生成素（TPO），以刺激造血干细胞增殖分化，缩短骨髓抑制期。输血支持：当血红蛋白<60g/L或血小板<20×10⁹/L（或有明显出血倾向）时，需输注经辐照（25Gy）的去白细胞成分血，以防止输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）。4.2肠型急性放射综合征的救治肠型ARS剂量范围通常>10Gy，病情凶险，死亡率极高。主要表现为肠道黏膜坏死、脱落，导致严重的水电解质紊乱、败血症和全身衰竭。治疗重点在于维持水电解质平衡、控制肠道感染和营养支持。需中心静脉置管，严密监测血流动力学变化，补充晶体液、胶体液及电解质。一旦出现肠道细菌移位引起的败血症，应联合使用强效抗生素（如碳青霉烯类联合万古霉素）。对于剧烈呕吐和严重腹泻，需使用止吐药（如5-HT3受体拮抗剂）和生长抑素。在极期，可考虑全胃肠外营养（TPN）支持。对于剂量在10-12Gy的部分患者，在造血干细胞移植支持下，有存活可能。4.3脑型急性放射综合征的救治脑型ARS剂量>20Gy，主要表现为脑血管损伤、脑水肿和神经细胞坏死。病程极短，数小时至数天内死亡。目前尚无特效治疗手段，主要采取对症支持治疗，包括镇静、抗惊厥（如苯巴比妥）、脱水降颅压（如甘露醇、皮质类固醇）等。重点在于减轻患者痛苦，实施临终关怀。4.4造血干细胞移植（HSCT）的选择对于剂量估计>7Gy且有合适供者的重度骨髓型及肠型ARS患者，在排除禁忌症后，应尽早进行异基因造血干细胞移植。移植时机最好在照射后2-4周内，即造血干细胞尚未完全耗尽且感染尚未严重失控之前。移植预处理通常采用减低强度预处理方案，以减少移植相关毒性。移植后需密切监测植入证据及移植物抗宿主病（GVHD）的发生。5.局部辐射损伤的诊治策略局部辐射损伤是指身体局部受到高剂量（通常>5-10Gy）外照射，主要表现为皮肤、皮下组织乃至骨骼的损伤。其临床特点是由于早期症状不明显，容易低估损伤程度，且病程迁延，易发生晚期坏死和溃疡。局部辐射损伤分为四度：分度剂量估算临床表现预后Ⅰ度5-10Gy脱毛、红斑、水肿可逆，完全恢复Ⅱ度10-20Gy水疱、湿性脱皮、明显疼痛可能留有色素沉着或瘢痕Ⅲ度20-50Gy皮肤坏死、溃疡形成、感觉迟钝需手术植皮，功能受限Ⅳ度>50Gy深部组织坏死、累及肌肉、骨骼致残率高，甚至需截肢局部辐射损伤的治疗原则与热烧伤有本质区别，早期严禁手术切痂。初期治疗以保守为主，包括保护创面、预防感染、镇痛和改善微循环。使用水胶体敷料或含银离子敷料覆盖创面，保持湿润环境。对于水疱，应在无菌操作下抽吸积液，保留疱皮。疼痛管理是重点，局部辐射损伤疼痛剧烈且顽固，常需联合使用非甾体抗炎药和阿片类药物。对于Ⅲ度及以上损伤，晚期常出现经久不愈的溃疡。手术治疗应在坏死组织界限清晰后进行（通常在受照后数月），包括彻底清创、切除坏死组织，并采用皮瓣或肌皮瓣移植修复创面。高压氧治疗（HBO）对改善局部组织缺氧、促进溃疡愈合有明确疗效，建议在病程早期及手术前后辅助使用。此外，可使用生长因子（如bFGF、EGF）喷涂创面，促进肉芽组织生长。6.放射性核素内照射的医学处置放射性核素经呼吸道、消化道或伤口进入体内，造成内照射污染。其危害在于放射性核素长期滞留在体内，持续照射靶器官。内照射医学处置的核心是“阻吸收、促排泄”。一旦发现内污染，应立即采取措施阻断放射性核素的吸收和代谢途径。对于碘-131污染，应尽早（最好在污染后6小时内）服用稳定性碘化钾（KI），成人剂量一般为100mg（1片），儿童减量。稳定性碘可使甲状腺饱和，阻断放射性碘的摄取。对于氚污染，应大量饮水或使用利尿剂，以加速氚水排出体外。促排治疗（螯合疗法）是降低体内负荷的关键。根据核素种类选择特效促排药物：放射性核素特效促排药物用法用量作用机制钚-239,镅-241,锔-242二乙三胺五乙酸0.5-1.0g溶于生理盐水，雾化吸入或静滴，每日1次，连用5-7天螯合超铀元素，增加尿排出铯-137普鲁士蓝10g/次，每日3次，口服阻断铯的肠肝循环，促进粪便排出钴-60,镇-60乙二胺四乙酸同DTPA螯合金属离子锶-90,镭-226葡萄糖酸钙/氯化锶静脉滴注或口服增加骨盐溶解，促进锶排出铀-238碳酸氢钠静脉滴注或口服碱化尿液，防止肾损伤，促进铀排出促排治疗越早越好，原则上应在污染后24小时内启动。在使用促排药物期间，需密切监测患者的肝肾功能及电解质平衡，并定期测定24小时尿样中放射性核素的排出率，以评估疗效并调整疗程。对于无法通过常规方法排出的核素或严重内污染病例，可考虑进行放射性核素污染的血液净化治疗（如血液灌流）。7.特殊人群与复合伤的救治原则7.1孕妇与儿童孕妇和儿童是对辐射最为敏感的人群。对于孕妇，救治需同时考虑母体和胎儿的安全。胎儿受照剂量评估是关键，若胎儿受照剂量>0.1Gy，需向遗传咨询专家及伦理委员会报告，评估是否继续妊娠。放射性药物（如碘化钾）的使用需权衡利弊，部分促排药物可能通过胎盘屏障，需谨慎使用。儿童的造血系统活跃，对辐射损伤更敏感，且儿童体表面积小，药物代谢动力学与成人不同。在用药剂量上，需严格按照体重或体表面积精确计算。对于儿童ARS，更应积极使用造血生长因子，并尽早考虑造血干细胞移植。7.2放射复合伤放射复合伤是指人员同时受到辐射损伤和其他创伤（如烧伤、冲击伤、机械伤）的复合损伤。复合伤的病情比单纯辐射伤或单纯创伤严重得多，具有“相互加重”的效应。例如，烧伤会加重造血抑制，创伤出血会加剧放射病的贫血症状。救治原则是“先救命、后治伤，优先处理危及生命的并发症”。首先处理窒息、大出血、气胸等紧急情况。在抗休克治疗中，需特别注意辐射损伤导致的毛细血管渗漏综合征，输液量需适当增加，并密切监测肺水肿风险。对于复合烧伤，应尽早切痂植皮，以去除感染源和坏死组织，但需在患者造血功能允许的情况下进行，通常需要配合强有力的成分输血支持。复合伤的感染发生率极高，抗感染治疗应更加积极、覆盖面更广。8.心理干预与危机应对核与辐射事故具有不可见、不可控、致癌和遗传致畸等恐惧特征，极易引发公众和伤员的极度恐慌、焦虑甚至急性应激障碍（ASD）。心理干预是核应急救援不可或缺的重要组成部分。心理干预应贯穿救援全过程。在现场，救援人员应保持镇定，通过清晰、权威的信息发布，稳定伤员情绪。对于出现“心理休克”的伤员，应提供安全的环境，进行简单的心理急救（PFA），包括倾听、安抚和保证安全。在院内，应组建心理危机干预小组，对伤员及其家属进行心理评估。对于出现严重焦虑、抑郁或创伤后应激障碍（PTSD）症状的个体，应由专业精神科医生进行认知行为疗法（CBT）、眼动脱敏再加工（EMDR）等心理治疗，必要时辅以抗焦虑、抗抑郁药物。对于受照人群，长期的心理随访同样重要。许多受照者即使未出现躯体损伤，也会因对远期健康效应的恐惧而长期生活质量下降。医疗机构应建立长期的咨询热线和随访门诊，提供科学的健康风险评估，消除不必要的疑虑。9.远期随访与医学监护核辐射损伤的远期效应具有潜伏期长、后果严重的特点。所有受到中剂量以上照射的伤员，均应纳入长期医学随访计划。随访内容涵盖定期体格检查、血液学指标（血常规、肝肾功能）、内