骨质疏松症防治指南2025版

骨质疏松症防治指南2025版一、前言与流行病学现状随着全球人口老龄化进程的加速，骨质疏松症已成为一个严重的公共健康问题。作为以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，骨质疏松症被称为“沉默的杀手”。在2025年的医学视野下，我们对这一疾病的认知已从单纯的骨密度缺失，扩展到骨质量、肌肉力量及跌倒风险的综合评估。最新的流行病学数据显示，中国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性约为30%，男性约为6%，而65岁以上老年人群的患病率更是显著攀升。更为严峻的是，骨质疏松性骨折（即脆性骨折）的危害极大，不仅致残率和致死率高，再次骨折的风险也呈指数级增长。髋部骨折发生后一年内，约20%的患者会死于各种并发症，约50%的患者致残，生活无法自理。因此，本指南旨在基于最新的循证医学证据，为临床医生和公共卫生工作者提供一套全面、系统且可落地的防治策略，强调全生命周期的骨骼健康管理，从源头降低骨折风险。二、定义、发病机制与病理生理2.1疾病定义的演进在2025版的防治视角中，骨质疏松症的定义不再局限于骨矿物质密度（BMD）的降低。世界卫生组织（WHO）及各国学术界普遍认同，骨质疏松症是一种骨骼强度受损的疾病状态，骨骼强度反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。骨质量主要取决于骨转换状态、骨小梁的微观结构、骨基质的矿化程度以及微损伤的累积。这意味着，临床上可能出现BMD未达到严重骨质疏松标准，但因骨质量极差而发生骨折的情况，这要求我们在诊断时必须结合临床风险因素进行综合判断。2.2发病机制的核心骨质疏松症的发病机制是复杂的，涉及遗传、内分泌、营养、力学载荷等多重因素的交互作用。骨重建失衡：正常骨骼代谢依赖于破骨细胞（OC）吸收旧骨和成骨细胞（OB）形成新骨的平衡。在病理状态下，这种平衡被打破，骨吸收超过骨形成，导致骨量丢失。雌激素缺乏：绝经后女性雌激素水平急剧下降是原发性骨质疏松症的主要原因。雌激素不仅抑制破骨细胞活性，还通过调节细胞因子（如IL-1,IL-6,TNF-α）的分泌来维持骨稳态。衰老：随着年龄增长，成骨细胞增殖分化能力下降，骨髓间充质干细胞向脂肪细胞分化增加，导致成骨能力衰退。同时，肾脏1α-羟化酶活性降低，导致活性维生素D合成减少，肠钙吸收障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，进一步加速骨丢失。Wnt信号通路：近年来，Wnt/β-catenin信号通路被证实是调控骨形成的核心通路。该通路的抑制蛋白（如硬化蛋白、DKK1）表达异常，会直接抑制成骨活性，这为新型靶向药物的研发提供了理论基础。三、风险评估与筛查策略骨质疏松症的发生通常是悄无声息的，因此早期识别高危人群是防治的第一道防线。3.1骨折风险因素评估在临床实践中，对以下人群应进行重点筛查：不可控因素：老年女性、绝经状态（特别是绝经早期<45岁）、有骨质疏松症或脆性骨折家族史、白种人或亚裔人种。可控因素：低体重（BMI<19kg/m²）、性激素水平低下、吸烟、过度饮酒、过量饮用咖啡或碳酸饮料、缺乏体力活动、长期卧床、营养不良。疾病与药物因素：患有影响骨代谢的疾病（如甲亢、甲旁亢、糖尿病、风湿免疫性疾病、慢性肾功能不全、胃肠道吸收不良等）；长期服用影响骨代谢的药物（如糖皮质激素、抗惊厥药、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素激动剂等）。3.2筛查工具的应用IOF一分钟测试题：作为社区初筛的便捷工具，包含父母髋部骨折史、本人是否服用激素、身高是否变矮、是否经常摔倒、是否有吸烟饮酒史等核心问题。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：适用于绝经后女性，公式为（体重kg-年龄）×0.2。结果小于-4者为高风险，-4到-1为中风险，大于-1为低风险。FRAX®骨折风险评估工具：该工具结合了患者的临床风险因素（年龄、性别、BMI、既往骨折史、父母髋骨骨折史、糖皮质激素使用等）和股骨颈BMD（可选），计算患者未来10年发生主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、骨盆）及髋部骨折的概率。若阈值超过本国特定界值，则建议进行治疗干预。四、诊断标准与鉴别诊断4.1诊断依据骨质疏松症的诊断基于全面的临床表现、骨密度测定及影像学检查。临床表现：疼痛（腰背酸痛为主）、身长缩短、驼背、脆性骨折。骨密度测定：双能X线吸收检测法（DXA）是目前诊断的金标准。测量部位通常是腰椎1-4和股骨颈。诊断标准（基于DXA）：正常：T值≥-1.0。骨量减少：-2.5<T值<-1.0。骨质疏松：T值≤-2.5。严重骨质疏松：T值≤-2.5，且伴有一处或多处脆性骨折。注：T值=(实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/正常青年人峰值骨密度标准差。4.2骨转换标志物（BTMs）BTMs是反映骨转换状态的生化指标，分为骨形成标志物（如P1NP,骨钙素）和骨吸收标志物（如β-CTX,NTX）。在2025版指南中，BTMs的应用价值被进一步提升：监测药物治疗依从性：治疗后3-6个月BTMs显著变化，提示患者依从性好且药物起效。评估骨折风险：高骨转换状态往往预示着更高的骨折风险。鉴别诊断：辅助鉴别原发性与继发性骨质疏松。4.3影像学检查的补充对于X线片显示椎体压缩性骨折但DXA未达到骨质疏松标准的患者，可采用定量CT（QCT）测量体积骨密度，QCT不受椎体退行性变（如骨质增生、椎间盘钙化）的影响，能更真实地反映骨密度变化。此外，高分辨率外周定量CT（HR-pQCT）可评估骨微结构，但目前主要用于科研。4.4鉴别诊断诊断原发性骨质疏松症前，必须排除继发性原因，如：多发性骨髓瘤：通过免疫固定电泳、血尿轻链检测排除。骨转移瘤：通过全身骨显像（ECT）、肿瘤标志物排查。甲状旁腺功能亢进：检测血钙、血磷、PTH水平。骨软化症：检测血25(OH)D、血磷、碱性磷酸酶。五、基础预防措施：生活方式与营养干预基础预防是所有骨质疏松症患者及高危人群必须采取的措施，贯穿整个治疗过程。5.1营养摄入钙：钙是骨骼的基本矿物质。成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁以上人群及绝经后女性每日推荐摄入量为1000-1200mg。膳食来源：牛奶、酸奶、奶酪、深绿色蔬菜（如芥菜、油菜）、豆制品、芝麻酱等。补充剂：当饮食摄入不足时，需补充钙剂。碳酸钙含钙量高（40%），需在餐中服用以增加吸收；柠檬酸钙含钙量低（21%），但吸收率高，不受胃酸影响，适合胃酸缺乏者或老年人空腹服用。维生素D：维生素D促进肠钙吸收和骨矿化。成年人每日推荐摄入量为400IU，65岁以上及骨质疏松患者推荐摄入量为800-1200IU。来源：日光照射（每周2次，每次15-30分钟，暴露面部和四肢）、富含维生素D的食物（如海鱼、蛋黄、肝脏）。补充剂：维生素D3优于D2。建议定期监测血清25(OH)D水平，目标维持在30ng/mL(75nmol/L)以上，以保证最佳骨健康效果。蛋白质：蛋白质是骨基质的重要成分。每日蛋白质摄入量建议为1.0-1.2g/kg体重，对于骨折或围手术期患者，可增加至1.2-1.5g/kg。但需注意肾功能不全患者需在医生指导下调整。其他营养素：适量补充维生素K2（促进骨钙素羧化）、镁、锌及异黄酮等植物雌激素，对骨骼健康亦有裨益。5.2生活方式调整运动：规律的负重运动（如快走、慢跑、太极拳、瑜伽）和抗阻训练（如弹力带、哑铃）对骨骼施加机械应力，刺激骨形成。建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，加上2-3次抗阻训练。运动还能改善肌肉力量、平衡能力和协调性，显著降低跌倒风险。戒烟限酒：吸烟抑制成骨细胞功能，影响雌激素代谢，直接毒性作用骨细胞；过量饮酒抑制骨形成，并增加跌倒风险。应严格戒烟，酒精摄入量男性每日<25g，女性<15g。避免过量咖啡因和碳酸饮料：过量摄入可能增加尿钙排出。防跌倒措施：环境改造：保持地面干燥、无障碍物，安装扶手和夜灯。视力矫正：定期检查视力，佩戴合适眼镜。药物审查：减少使用镇静催眠药、抗抑郁药、利尿剂等可能引起头晕、体位性低血压的药物。辅助器具：必要时使用助行器或髋部保护器。六、药物治疗策略当患者确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）或骨量减少（-2.5<T值<-1.0）且伴有高骨折风险（如FRAX评分高）时，应启动抗骨质疏松药物治疗。6.1药物分类与作用机制抗骨质疏松药物主要分为两大类：骨吸收抑制剂和骨形成促进剂，以及具有双重作用的药物。药物类别代表药物作用机制适用人群禁忌症与注意事项双膦酸盐类阿伦磷酸唑、利塞膦酸钠、唑来膦酸抑制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡绝经后OP、男性OP、糖皮质激素诱导OP食管病变、低钙血症禁用；需注意下颌骨坏死（ONJ）和非典型股骨骨折（AFF）风险RANKL抑制剂地舒单抗抑制RANKL与RANK结合，阻断破骨细胞形成分化高骨折风险、肾功能不全患者低钙血症禁用；需补充钙和维生素D；长期停药后骨量回升快，需序贯治疗SERMs雷洛昔芬选择性结合雌激素受体，抑制骨吸收，不刺激乳腺绝经后OP，尤其伴有乳腺风险者有静脉血栓栓塞史（VTE）者禁用甲状旁腺激素类似物特立帕肽、阿巴帕肽间歇性刺激PTH受体，促进骨形成严重骨质疏松、高骨折风险肿瘤史、高钙血症禁用；疗程不超过18-24个月Sclerostin抑制剂罗莫佐单抗抑制硬化蛋白，促进骨形成同时抑制骨吸收极高危骨折风险心血管疾病风险者慎用；仅限一年疗程活性维生素D骨化三醇、阿法骨化醇促进肠钙吸收，调节骨矿化老年人、肾功能减退、低转化型OP高钙血症慎用，需监测尿钙6.2治疗方案选择与个体化绝经后骨质疏松症：首选双膦酸盐类。若胃肠道不耐受或肾功能受损，可选地舒单抗。若骨折风险极高（如多发椎体骨折），可考虑序贯使用促骨形成药物（如特立帕肽治疗1-2年后，序贯双膦酸盐或地舒单抗维持）。男性骨质疏松症：首选双膦酸盐或睾酮补充（仅针对性腺功能减退者）。糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）：只要开始使用糖皮质激素（泼尼松≥5mg/d且持续≥3个月），就应同时预防性使用双膦酸盐或活性维生素D。肾功能不全：eGFR>35mL/min可使用双膦酸盐（除唑来膦酸需谨慎）；eGFR<30mL/min禁用双膦酸盐，可选用地舒单抗或特立帕肽。6.3疗程监测与药物假期双膦酸盐：静脉唑来膦酸通常使用3-5年后，口服阿伦磷酸唑使用5年后，需进行“药物假期”评估（骨折风险分层）。若骨折风险转为低风险，可暂停用药1-2年，期间监测BMD和BTMs。地舒单抗：无药物假期概念。停药后骨转换会迅速反弹，骨折风险增加，因此停用地舒单抗后，必须序贯使用双膦酸盐类药物以“锁住”骨量。疗效监测：建议在治疗开始后每6-12个月检测腰椎和髋部BMD。对于使用抗吸收药物，BMD增加通常较慢；对于促骨形成药物，BMD增加较快。同时监测BTMs可更早预测疗效。七、骨折后的综合管理（FLS模式）骨质疏松性骨折的治疗不仅仅是外科手术复位固定，更重要的是系统性的骨折后管理，以预防再次骨折。骨折联络服务（FLS）是国际公认的标准化管理模式。7.1急性期处理椎体压缩骨折：对于疼痛剧烈、不稳定的椎体骨折，可考虑经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），以缓解疼痛和早期下床活动。髋部骨折：尽早手术（24-48小时内）是降低死亡率的关键。手术方式包括内固定或关节置换。7.2抗骨质疏松药物的启动时机传统观念认为待骨折愈合后（约3个月）再使用抗骨吸收药物。但最新证据表明，除特立帕肽（促骨形成）可能干扰骨折愈合外，双膦酸盐和地舒单抗在骨折围手术期早期使用是安全的，且能降低对侧髋部骨折风险。对于使用特立帕肽，建议在骨折愈合后期（如术后3个月以上）启动。7.3康复治疗早期康复：术后尽早进行肌肉等长收缩和关节被动活动。恢复期：逐步进行负重训练，重点加强核心肌群和下肢力量训练。物理因子治疗：使用冲击波、脉冲电磁场等物理治疗手段促进骨愈合，缓解疼痛。八、特殊人群的防治关注点8.1糖尿病与骨质疏松糖尿病患者骨折风险增加，但BMD可能并不低，甚至偏高（尤其是2型糖尿病）。这是因为糖尿病不仅影响骨量，更严重损害骨质量。对于糖尿病患者，应更积极地控制血糖，并使用FRAX工具评估时，适当调整干预阈值（即降低启动药物治疗的门槛）。8.2肌少症与骨质疏松肌少症（肌肉量减少和肌力下降）与骨质疏松常相伴而生，统称为“活动障碍综合征”。肌肉力量下降是跌倒的直接原因。防治策略强调“肌骨同治”，在补充钙和抗骨质疏松治疗的同时，必须摄入足量蛋白质并进行抗阻训练。8.3围绝经期管理围绝经期女性骨量丢失加速。对于绝经<10年、年龄<60岁的女性，若伴有绝经症状且无血栓禁忌，可考虑激素替代治疗（HRT）作为骨质疏松的一级预防，疗程一般不超过4-5年。九、总结与展望骨质疏松症的防治是一项长期且系统的工程，需要医患双方的紧密配合以及全社会的共同参与。2025版防治指南强调了从“单纯补钙”向“综合抗骨折管理”的范式转变。核心要点回顾：1.早筛早诊：利用FRAX和DXA工具，识别高危人群，不要等到骨折发生才治疗。2.基础为本：钙、维生素D、蛋白质和运动是地基，任何时候都