急诊感染性疾病救治中国指南（2026 版）

急诊感染性疾病救治中国指南（2026版）1.前言与制定背景随着全球气候变化、人口老龄化加剧以及免疫抑制人群的增加，感染性疾病的发病谱与流行特征发生了显著变化。多重耐药菌（MDR）、新发突发传染病（如新型流感变异株、冠状病毒等）在急诊科的就诊率持续攀升，这对急诊医学专业人员的临床决策能力提出了前所未有的挑战。急诊科作为医院救治急危重症的前沿阵地，是感染性疾病患者收治的第一道关口，其早期识别、精准评估及快速干预能力直接决定了患者的预后。本指南在既往版本及国内外最新循证医学证据的基础上，结合我国急诊临床实践特点及病原微生物分布现状，进行了深度更新与修订。旨在为急诊医师提供一套科学、规范、可操作的感染性疾病救治方案，强调“时间就是生命，耐药就是风险”的核心理念，推动急诊感染诊疗从“经验性”向“精准化”及“多学科协作（MDT）”模式转变。2.急诊感染性疾病的风险分层与早期识别急诊环境复杂，患者流动性大，要求医师在极短时间内对感染患者进行精准的风险分层。这不仅是医疗资源合理分配的基础，更是改善患者生存率的关键。2.1快速筛查工具的应用传统的体温、白细胞计数等指标在早期感染中缺乏特异性。本指南推荐采用综合评分系统结合生物标志物进行快速筛查。qSOFA评分：对于疑似感染的患者，若呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg、意识状态改变（GCS<15），具备两项即应高度怀疑脓毒症，并立即启动复苏流程。qSOFA在院外及急诊分诊阶段具有极高的预警价值。NEWS2评分：推荐用于急诊分诊，能有效识别临床恶化风险。评分≥5分者应纳入高危监护，≥7分者需立即考虑转入ICU。SIRS标准：虽特异性较低，但敏感性高，仍适用于年轻、免疫功能正常患者的初筛，不建议单独作为脓毒症的诊断标准。2.2生物标志物的联合判读单一生物标志物难以满足临床需求，推荐“组合拳”策略。生物标志物临床意义推荐应用场景切割值建议降钙素原(PCT)细菌感染特异性高，与感染严重程度正相关脓毒症早期诊断、抗生素停药判断<0.05ng/mL排除细菌感染；>0.5ng/mL启动抗生素治疗C反应蛋白(CRP)急性时相反应蛋白，敏感性好病毒与细菌鉴别辅助、疗效监测>10mg/L提示炎症存在白细胞介素-6(IL-6)早期炎症因子，升高早于PCT/CRP感染极早期筛查、细胞因子风暴预警>100pg/mL提示严重炎症反应可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)鉴别细菌性脓毒症与非感染性SIRS脓毒症辅助诊断视具体试剂说明书而定3.病原学诊断与辅助检查策略精准的抗感染治疗依赖于明确的病原学诊断，但在急诊环境下，必须在“获取样本”与“不延误治疗”之间寻找平衡点。3.1标本采集原则“双套双瓶”血培养：对于疑似脓毒症及感染性休克患者，应在抗生素使用前，严格无菌操作下采集至少2套血培养（需氧+厌氧）。每套采血量应控制在16-20mL，以显著提高检出率。下呼吸道样本：对于重症肺炎患者，推荐通过支气管镜防污染毛刷（PSB）或肺泡灌洗液（BALF）采集，以减少口咽部定植菌污染。对于无法耐受有创操作者，应采集合格痰液（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野）。尿液与脑脊液：尿液培养应留取清洁中段尿；对于有中枢神经系统感染体征者，在无禁忌症时应立即行腰椎穿刺检查。3.2分子诊断技术的应用随着技术进步，分子诊断在急诊中的应用日益普及。多重PCR技术：对于呼吸道感染（如流感、新冠、军团菌），推荐使用多重PCRpanel，可在1-2小时内明确病原体，指导抗病毒药物使用。宏基因组二代测序（mNGS）：推荐用于传统检测阴性、病情危重、或疑似特殊病原体（如真菌、诺卡菌、支原体）感染的患者。但需注意mNGS可能检出背景核酸及定植菌，结果判读需结合临床，避免过度治疗。4.抗感染药物治疗原则与方案抗感染治疗是急诊感染救治的核心，应遵循“早期、足量、降阶梯、个体化”的十六字方针。4.1经验性治疗策略在病原学结果回报前，依据当地流行病学资料、患者感染部位及免疫状态进行经验性用药。给药时机：对于脓毒症及感染性休克患者，应在识别后1小时内静脉给予首剂抗生素。每延迟1小时给药，生存率下降7%-8%。剂量调整：急诊危重患者常存在分布容积增加、清除率改变（如肾衰竭或高排低阻状态），推荐首剂给予负荷剂量，并根据PK/PD原理优化给药方案（如时间依赖性抗生素延长输注时间）。覆盖范围：需覆盖可能的高耐药菌，如产ESBLs肠杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等，特别是对于有近期住院史或抗生素使用史的患者。4.2常见感染部位的经验性用药选择感染部位/类型首选经验性治疗方案需考虑覆盖的耐药菌（特定风险人群）备选方案（过敏/不耐受）社区获得性肺炎(CAP)β-内酰胺类（如阿莫西林/克拉维酸）+大环内酯类（如阿奇霉素）DRSP（耐青霉素肺炎链球菌）、MRSA呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星）医院获得性肺炎(HAP)/呼吸机相关性肺炎(VAP)抗假单胞菌β-内酰胺类（如哌拉西林/他唑巴坦）+氟喹诺酮/氨基糖苷类铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA碳青霉烯类（亚胺培南）+万古霉素/利奈唑胺腹腔感染第三代头孢菌素+甲硝唑或哌拉西林/他唑巴坦ESBLs+肠杆菌、肠球菌厄他培南+甲硝唑泌尿系感染喹诺酮类（左氧氟沙星）或第三代头孢菌素ESBLs+肠杆菌碳青霉烯类（厄他培南/美罗培南）中枢神经系统感染万古霉素+第三/四代头孢菌素（头孢他啶/头孢吡肟）李斯特菌（免疫低下者加用氨苄西林）美罗培南+万古霉素4.3目标治疗与降阶梯治疗一旦获得明确的病原学结果及药敏报告，应立即进行抗感染方案的精简（降阶梯治疗）。去复合化：停用不必要的覆盖真菌、病毒或非目标细菌的药物。窄谱化：根据药敏结果选择针对性最强、抗菌谱最窄的药物。疗程个体化：一般感染疗程控制在5-7天，对于免疫抑制、深部真菌感染或感染灶难以清除者，需适当延长疗程。需每日评估停用抗生素的指征，利用PCT水平辅助判断。5.脓毒症及感染性休克的集束化治疗脓毒症及感染性休克是急诊感染性疾病死亡的主要原因。本指南强调集束化治疗的Bundle策略，要求在限定时间内完成关键干预措施。5.1初始液体复苏复苏目标：初始复苏目标定为平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5mL/(kg·h)，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或乳酸清除率≥10%。液体选择：推荐首选晶体液进行复苏。对于大量输液患者，推荐使用平衡盐溶液（如乳酸林格氏液）避免生理盐水导致的医源性高氯性酸中毒。不建议使用羟乙基淀粉（HES）进行复苏。液体容量：推荐进行限制性液体管理。初始负荷剂量为30mL/kg晶体液，随后根据血流动力学反应（如血压回升、乳酸下降）决定是否继续补液。动态评估：推荐利用床旁超声（下腔静脉变异度、左室流出道速度时间积分变异度）或脉搏指示连续心输出量（PiCCO）等无创/微创手段指导液体管理，避免液体过负荷导致肺水肿。5.2血管活性药物的应用若在充分液体复苏后，患者仍存在低血压（MAP<65mmHg），应立即启动血管活性药物。首选药物：去甲肾上腺素。它通过强效收缩外周血管提升血压，对心率影响较小，且对心肌耗氧量影响低于多巴胺。剂量调整：起始剂量为0.01-0.05μg/(kg·min)，静脉泵入，根据血压滴定剂量。联合用药：若去甲肾上腺素剂量>0.5μg/(kg·min)仍无法达标，可加用血管加压素（0.03U/min）。对于伴有心功能不全（低排高阻）的患者，推荐联合使用多巴酚丁胺（2-20μg/(kg·min)）。不推荐药物：不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护；肾上腺素仅作为抢救的最后手段（如去甲肾上腺素联合血管加压素无效时）。5.3感染源控制感染源控制是抗感染治疗的基础，抗生素无法替代物理清除感染灶。干预时机：确诊感染源后，应在入院后6-12小时内尽快实施干预。具体措施：包括脓肿引流、坏死组织清创、去除感染器械（如导管、插管）、修补消化道穿孔等。微创优先：在同等疗效下，优先选择经皮穿刺引流等微创手段，减少对机体的二次打击。6.常见特定感染性疾病的急诊处置6.1中枢神经系统感染急诊科面对的CNS患者病情凶险，需争分夺秒。经验性抗生素：在怀疑细菌性脑膜炎时，应立即（甚至在腰穿前）给予万古霉素（覆盖肺炎链球菌）+第三代头孢菌素（头孢曲松或头孢他啶，覆盖脑膜炎奈瑟菌及流感嗜血杆菌）。对于免疫低下或年龄>50岁者，需加用氨苄西林覆盖单核细胞增多性李斯特菌。糖皮质激素：对于疑似或确诊肺炎链球菌脑膜炎且伴有颅内高压表现的患者，可在首剂抗生素前或同时给予地塞米松（0.15mg/kg），以降低听力损伤风险。病毒性脑炎：单纯疱疹病毒脑炎首选阿昔洛韦（10mg/kg，q8h），且无需等待PCR结果，只要临床高度怀疑应立即使用。6.2特殊病原体感染侵袭性曲霉菌病（IA）：多见于粒细胞缺乏患者。首选伏立康唑（负荷剂量6mg/kg，q12h×2次，维持4mg/kg，q12h）。对于肾功能不全者，可选卡泊芬净。结核性脑膜炎/粟粒性结核：对于不明原因高热伴多系统受累或中枢症状，需警惕血行播散型结核。抗结核治疗应早期（HRZE四联）、规律、全程、联合。重症者可酌情加用糖皮质激素减轻中毒症状。7.器官功能支持与综合管理感染性疾病常导致多器官功能障碍综合征（MODS），急诊救治需涵盖全身各系统的支持治疗。7.1呼吸支持氧疗目标：维持SpO292%-96%。对于COPD患者，维持在88%-92%。高流量鼻导管湿化氧疗（HFNC）：对于轻度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，HFNC优于普通面罩吸氧，可降低气管插管率。机械通气：对于ARDS患者，实施肺保护性通气策略：潮气量6-8mL/kg（理想体重），平台压<30cmH2O。中重度ARDS患者需实施俯卧位通气，每日时长建议>12小时。7.2肾脏替代治疗（CRRT）启动时机：不再单纯依赖肌酐或尿素氮指标。对于伴有血流动力学不稳定、严重酸中毒、肺水肿或尿量<0.3mL/(kg·h)持续24小时的患者，应尽早启动CRRT。模式选择：CVVHDF或CVVH模式，清除炎症介质及容量负荷。抗凝：对于活动性出血或高出血风险患者，首选局部枸橼酸抗凝。7.3凝血功能障碍DIC管理：替代治疗与抗凝治疗需平衡。无明显出血者，不需预防性输注血小板；Plt<10×10^9/L或有活动性出血且Plt<20×10^9/L时输注血小板。抗凝指征：脓毒症诱导的DIC，若无活动性出血，可考虑低剂量普通肝素或低分子肝素预防微血栓形成。8.多学科协作模式（MDT）与质量持续改进急诊感染性疾病救治绝非急诊科单一科室能够完成，构建高效的MDT体系是提升救治质量的必由之路。8.1MDT启动机制建立自动触发MDT会诊的“红区”标准，包括但不限于：感染性休克经液体复苏后仍需大剂量血管活性药物维持。多重耐药菌感染且抗感染效果不佳。合并两个及以上器官功能衰竭。诊断不明且病情进展迅速。核心协作科室应包括：重症医学科（ICU）、感染科、临床微生物科、药剂科、放射科及相应外科专科（如普外科、胸外科）。8.2抗菌药物导向计划（ASP）急诊科应积极参与医院ASP计划，核心措施包括：处方前置审核：利用信息化系统，对特殊级抗菌药物（如碳青霉烯类、替加环素）进行实时权限管控。反馈机制：微生物科定期向临床反馈病原菌分布及耐药率变迁数据。质量指标监控：定期统计脓毒症集束化治疗完成率、抗生素使用强度（DDDs）、多重耐药菌检出率等指标，并进行PDCA循环改进。9.医院感染防控与公共卫生应对急诊科是医院感染防控的“桥头堡”，也是突发公共卫生事件的“监测哨”。9.1标准预防与接触隔离标准预防：所有急诊患者均视为潜在传染源，医护人员在诊疗操作中必须严格执行手卫生，根据预期暴露风险穿戴个人防护用品（PPE）。隔离措施：对于疑似呼吸道传染病（如结核、流感），应安置在负压或单间隔离病房，佩戴医用防护口罩（N95）；对于多重耐药菌感染（如CRE、MRSA），实施接触隔离，床头悬挂标识，医疗器械专用。9.2环境清洁与去污染高频接触表面：加强对床栏、监护仪面板、门把手等高频接触表面的清洁消毒频次，建议使用含氯消毒剂或过氧化氢复合物。终末消毒：患者出院或转院后，对其床单位及周