【中医学对心肌缺血再灌注损伤的认识及研究进展的文献综述5200字】

中医学对心肌缺血再灌注损伤的认识及研究进展的文献综述1.1中医学对心肌缺血再灌注损伤的概述中医典籍中并无“心肌缺血再灌注损伤”这一病名的记载，但根据其临床主症、兼证及发病部位，可将其归属于中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“卒心痛”、“心悸”等范畴。胸痹心痛、真心痛病名首见于《内经》，《金匮要略》“胸痹心痛”病名沿用至今[2]。《金匮要略》中关于胸痹心痛的病名:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹心痛”，“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心”[3]。胸痹有“心中痞”的症状,《医宗金鉴》中解释此处的“心中即心下也”,指胃脘部痞塞不通之感,痰饮停聚,胃气闭塞不通,出现心下痞闷不通之症,可见张仲景在《金匮要略》中就把胃病包括在“胸痹”范畴中,明代秦景明在《症因脉治》中说:“胸痹之因,饮食不节,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦混浊,则闭食闷痛之症作矣……胸痹之症……胸前满闷,凝结不行,食入即痛,不得下咽,或时作呕”[4]。这里所说的“胸痹”是指因饮食不节,引起进食困难、胸中满闷甚或疼痛等胸中痹阻之候。《诸病源候论》认为“心痛”、“心痹”、“胸痹”应属不同疾病,并进行了区分。心痛分为2种，一是正经伤之真心痛:“心为诸脏主而藏神,其正经不可伤,伤之而痛,为真心痛”。再有别络受邪之久心痛:“其久心痛者,是心之支别络,为风邪冷热所乘痛也,故成疹不死,发作有时,经久不瘥也”[5]。“心痹”是心中满而痛“思虑烦多则损心,心虚故邪乘之。邪积而不去,则时害饮食,心里愊愊如满,蕴蕴而痛,是谓之心痹”。“胸痹”则包括了心、肺和胸部的病变:“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹。胸痹之候,胸中愊愊如满,噎塞不利,习习如痒,喉里涩,唾燥。甚者,心里强痞急痛,肌肉苦痹,绞急如刺,不得俯仰,胸前皮皆痛,手不能犯,胸满短气,咳唾引痛,烦闷,白汗出,或彻背膂。其脉浮而微者是也”[5]。心悸之病名首见于《伤寒论》和《金匮要略》，称之为“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”、“惊悸”等。根据其临床特点，心肌缺血再灌注损伤所致各种心律失常，可从其论治[6]。1.2中医学对心肌缺血再灌注损伤的病因病机的认识心肌缺血再灌注损伤归属于中医学“胸痹”的范畴,“阳微阴弦”为胸痹心痛的总病机,揭示了疾病的本质，即“不通则痛”。虽然疾病在心，但是却同样涉及肺、肝、肾、脾等脏。本虚标实，虚实夹杂为该病病性。病机转化、轻重缓急为该疾病病势。中医学对胸痹的认识以“阳微阴弦”为着眼点,将其分为虚和虚实夹杂两类:阴阳不调为虚类,主要由于年事过高,饮食情志,劳倦内伤导致五脏气血阴阳虚衰引起的气阴两虚;阳微甚于阴弦、阴弦甚于阳虚为虚实夹杂类。胸部为清阳所聚,诸阳气皆受气于胸中,而心为阳中之阳,血液之所以能在脉中周而复始,循环往复,全赖心气的推动和温煦。若胸中阳气虚,血运无力,心血不足,血流失常,则胸中猝然而痛,发为胸痹[7]。从脉论证病机,寸脉为阳,主上焦,阳微即为寸脉微,上焦阳虚;尺脉为阴,主下焦,阴弦即为尺脉弦,下焦阴实。心之阳气不足而生内寒,下焦阴实之邪上乘阳微,邪正相搏,阳气不通,发为胸痹而痛[8]。邱敏等[9]提出,“阳微阴弦”一词从训诂学的角度而言为偏义复词,主要意义在于“阴弦”,其根本病机为寒邪、痰浊、瘀血等痹阻心脉。梅岩等[10]认为阳微指阳气不足,上焦心肺阳气虚,中焦脾气不足,下焦肾阳亏损;阴弦是指寒积、痰饮、瘀血等实邪太过,上逆胸中,痹阻心脉而发胸痹,胸痹的特点为本虚标实证。胡宁[11]则认识到“阳微阴弦”涵盖标本两层含义,其中本虚多指气虚,阳虚;标实则为脉不通,因气滞、瘀血、痰浊、寒凝痹阻心脉,其中又以血瘀痰浊尤甚。发作期多标实,缓解期多心、脾、肾虚,虚实两方面均以心脉痹阻不畅,不通则痛为病机关键。胸痹的发病原因是多因素的,病理过程复杂,既可以由脏腑气化功能失调、经络气血运行失常引起,又可以由情志刺激引起,主要病位在于心和局部经络。总之,其病机不能简单地归结为阳微阴弦指上焦阳气虚损,胸阳不振,阴寒壅盛,痰饮内停,而应以本虚标实为其基本病机,阳气不足是根本,阴邪乘袭是关键。1.3中医学对心肌缺血再灌注损伤的治则治法心肌缺血再灌注损伤在发作期主要是以标实为主，当疾病进入缓解期后，其转变为本虚。因此，在对心肌缺血再灌注患者进行治疗时，应当先标后本或兼顾同治。中医治疗讲究实则泻，因此，针对血瘀、气滞以及痰浊患者，活血化瘀、调畅气机、豁痰泄浊为治疗关键，而对于虚患者，应权衡患者气血阴阳之不足，纠正腑脏之偏衰，进行滋阴益肾、补气温阳等相关治疗。《续医随笔》提出“气虚不足以推血,则必有瘀”,《医林改错》中提出“元气既虚,必不能达于血管,血气无力,并停留于瘀”。气为血之帅,气虚不足以推动血液运行,气血运行不畅,日久气血凝滞必有瘀,不通则痛,因而心痛,病机属于心气亏虚,瘀血内停,治以补益心气,活血化瘀。MIRI是多种因素参与的复杂的病理生理过程,影响机体的代谢,脏腑功能失调,气机紊乱,在这一过程中产生了大量的炎症因子,体内有害物质增多,病机属于气虚血瘀,浊邪内生,治疗益气活血,通脉化浊。亦有先天禀赋不足,肾精亏虚,不能濡养心脉,心血不足;或肾阳亏虚,心阳失于温煦,不能助心行血,导致血脉瘀滞;或者阳虚水泛,水气凌心,导致胸闷心悸等症状,总体治疗上益肾填精、温补肾阳、宣痹通脉和化气行水等。《内经·素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。”中医认为脾胃为后天之本,气血生化之源,饮食不节,多食肥甘厚味,或者思虑过度,久思伤脾,导致脾胃虚弱,不能蒸腾水气,脾不散精,水液代谢失常,聚湿成饮,留饮成痰,机体形成病理产物;或者情志失调,肝郁气滞,气机逆乱,痰浊内生,痰瘀互阻,痹阻心脉,引发胸痹;因此治疗上采用活血化瘀、宽胸理气、祛痰通络的方法[12]。1.3.1单味中药提取物的应用丹参酮为丹参提取物，曾有学者在研究中指出，其中含有对醌或邻醌结构，可对氧自由基进行有效清除，从而使心肌梗死面积缩小，抵抗心律失常[13]。多酚酸盐同样为丹参提取物，曾有学者在研究中指出，多酚盐酸可有效降低患者血清中的肌酐、低密度脂蛋白以及血清肌酸激酶同工酶含量，对心肌细胞膜起到保护作用[14]。有研究纳入大鼠样本，在研究中发现心肌缺血再灌注损伤发生过程中，对大鼠进行白芍总苷干预可有效降低大鼠血清中白细胞介素-6、白细胞介素-1以及肿瘤坏死因子-α水平。相关学者在研究中指出，白芍总苷可有效缓解大鼠心脏水肿症状。大鼠在经白芍总苷干预后，心肌细胞中Bcl-2水平明显上调，Bax表达降低，可心肌细胞凋亡进行抑制[15]。有学者在研究中制成大鼠心肌缺血再灌注损伤模型，研究结果显示，与空白组大鼠相比，采用葛根素干预大鼠血清中心肌酶含量明显降低。通过建立大鼠体外循环模型，在发生再灌注时，将稀释的葛根素加入，结果显示，干预组大鼠血清中GSH、MDA、SOD以及GSH-Px水平明显升高。由此可以看出，葛根素具有良好的抗氧化应激作用，从而使心肌细胞凋亡减少[16]。黄芪甲苷可通过siRNA下调Beclinl的表达，从而使再灌注后细胞的死亡率降低。自体吞噬系统在发生心肌细胞缺氧后可被激活，曾有学者在研究中指出，黄芪甲苷可使缺血细胞的活性恢复[17]。线粒体为自噬过程提供能量，当发生心肌细胞缺氧时，合成旺盛线粒体，将受损线粒体及时清除对于降低患者损伤非常关键，对心肌缺血患者进行黄芪苷预处理，可使线粒体损伤介导的心肌细胞凋亡受到抑制。目前已有大量研究指出，黄芪总黄酮可有效降低患者炎症反应，具有抗氧化作用[18]。1.3.2复方中药的应用改善心肌细胞钙离子超载情况有效降低患者心肌细胞内钙离子水平非常关键。曾有学者在研究中指出，益气温阳中药复方可有效改善患者钙离子-ATPase活性，且其水平明显高于模型组，由此可以看出，心肌缺血再灌注会导致能量代谢障碍的发生，而采用益气温阳中药复方治疗可提高钙离子-ATPase活性，能够缓解钙离子超载现象，降低心肌细胞损伤程度[19]。抑制氧自由基，抗氧化功能有效清除氧自由基，抑制氧自由基产生，可降低心肌细胞损伤，对心肌功能起到保护作用[20]。有学者指出，补阳还五汤以及其拆方均可有效清除心肌缺血再灌注兔血清中乳酸脱氢酶、肌酸激酶（CK）以及MDA，升高血清中SOD水平，且与活血通络组方效果相比，补阳还五汤具有更好的临床疗效[21]。由此可以看出，补阳还五汤具有氧自由基清除功能，通过对抗脂质过氧化反应来降低缺血再灌注损伤。四君子汤是目前临床常用的中药汤剂，曾有学者在研究中纳入心肌缺血再灌注大鼠模型，并对其进行四君子汤干预，研究结果显示，四君子汤可有效降低MDA以及活性氧（ROS）水平，增强SOD活性，并在结论中指出，四君子汤具有抗氧化作用[22]。除此之外，目前已有大量研究指出，小陷胸汤加味方、心脑肾康方、络脉舒通方、加味生脉散以及加味失笑散等中药方剂，及柴胡三参胶囊、心安颗粒、芪丹通脉片等中药复方制剂均可起到氧自由基清除及抑制氧自由基产生的作用，从而发挥心肌细胞保护作用，降低心肌细胞缺血再灌注损伤[23]。对细胞凋亡基因进行调控，抑制心肌细胞凋亡功能研究发现，刺五加方可有效促进兔心肌组织Bcl-2表达，使Bax表达降低，从而对心肌细胞起到保护作用[24]。在心肌缺血在灌注中Bcl-2以及Bax会参与细胞凋亡，而采用参附注射液进行干预，可对Bcl-2的表达起到正调控作用，而对于Bax的表达可以起到负调控作用，对线粒体膜通透性可以起到调节和稳定的作用，从而使心肌缺血再灌注时的心肌细胞凋亡起到抑制作用，保护心肌细胞[25]。研究指出，在心肌缺血再灌注大鼠中存在促凋亡因子Bax、凋亡标志因子Caspase-3以及促凋亡因子Fas表达升高情况，而益气通脉口服液可有效改善该类因子表达情况，且其调节作用与用药剂量存在正相关性。因此，认为益气通脉口服液中含有抑制心肌缺血再灌注大鼠心肌损伤物质，并且是通过对细胞因子凋亡进行调节而发挥心肌细胞保护作用[26]。干预炎症反应及时干预炎症反应可降低心肌缺血再灌注损伤发生率。曾有学者在研究中制作猪心肌缺血模型，然后再恢复心肌灌注，从而制成心肌缺血再灌注模型。结果显示，通心络胶囊干预组心肌缺血再灌注模型细胞间黏附分子-1、白细胞介素-10以及P-选择素水平明显低于模型组，由此可以看出在发生心肌缺血再灌注时会出现促炎因子水平升高情况，而采用通心络进行干预可有效降低该类物质水平，发挥心肌细胞保护作用[27]。有研究指出，冠心宁注射液可降低心肌缺血再灌注大鼠心肌组织中白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α水平，并在结论中指出，冠心宁注射液可有效降低患者心肌炎症反应，从而发挥心肌保护作用[28]。针灸疗法的应用针灸具有良好的活血化瘀、调节气血的作用，通过内病外治，对患者相应的腧穴、经络进行针刺激，从而发挥治疗疾病的效果[29]。曾有学者在研究中指出，对大鼠进行针灸干预，可使线粒体功能得到有效改善，促进损伤细胞清理，使机体自我修复能力提高，并在研究中指出，针灸可对内质网应激起到抑制作用，从而使心肌细胞凋亡指数降低[30]。研究显示针灸对于机体炎症反应可以起到抑制作用，抑制炎症因子释放，从而发挥心肌细胞保护作用。对患者内关穴进行温针刺激，可降低心肌损伤，改善患者ST段抬高情况[31]。也有学者在研究中指出，针灸可使心肌细胞对于缺血、缺氧的适应性提高，刺激机体产生内源性自我保护机制，从而保持机体内环境的稳定，降低心肌细胞损伤的发生[32]。参考文献TanaZhao,ShangjunChen,BingxinWang,DongliangCai.L-CarnitineReducesMyocardialOxidativeStressandAlleviatesMyocardialIschemia-ReperfusionInjurybyActivatingNuclearTranscription-RelatedFactor2(NRF2)/HemeOxygenase-1(HO-1)SignalingP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