2025年医保基金管理考核真题及答案解析

2025年医保基金管理考核练习题及答案解析一、单项选择题（每题1分，共10分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.按照《中华人民共和国社会保险法》规定，职工基本医疗保险基金的法定组成部分为（）A.统筹基金和个人账户B.单位缴费和个人缴费C.财政补助和个人缴费D.统筹基金和风险储备金【参考答案】A【解析】职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，单位缴费部分全部划入统筹基金，个人缴费部分全部划入个人账户，B选项为基金筹集来源而非组成部分，C选项为居民医保筹集来源，D选项风险储备金是统筹基金的预留部分，不属于法定独立组成部分，因此A选项正确。2.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，下列不属于医保基金飞行检查法定触发条件的是（）A.举报线索反映医保基金使用问题明确的B.定点医药机构年度考核等级为不合格的C.医保基金运行风险监测提示问题突出的D.上级医疗保障行政部门交办检查任务的【参考答案】B【解析】飞行检查的法定触发条件包括：举报线索明确、上级交办、部门移送、媒体曝光、风险突出、既往存在严重违规等6类情形，定点医药机构年度考核不合格属于日常常态化监管范畴，无需启动飞行检查，因此B选项正确。3.按照国家DRG/DIP付费改革统一要求，DIP付费年度清算时，定点医疗机构实际医疗费用超出年度总额控制指标的部分，考核等级为优秀的医疗机构统筹基金承担比例最高不超过（）A.30%B.50%C.70%D.90%【参考答案】C【解析】国家医保局明确要求各地建立“结余留用、合理超支分担”机制，对考核等级优秀的定点医疗机构，超出总额指标的合理费用部分统筹基金承担比例最高不超过70%，以此激励医疗机构规范诊疗、合理控费，因此C选项正确。4.下列属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金的主观故意行为的是（）A.将门诊就诊费用纳入住院费用统一结算B.因工作人员操作失误错误录入就诊信息导致多结算基金C.因医保信息系统故障重复上传费用数据D.未及时上传费用明细导致基金结算延迟【参考答案】A【解析】欺诈骗保行为的核心判定标准为是否存在主观故意骗取基金的情形，A选项属于主观故意串换费用结算场景，符合欺诈骗保行为特征，其余选项均为操作失误或系统故障导致的非主观违规，不构成骗保，因此A选项正确。5.根据《社会保险基金财务制度》，统筹地区职工基本医疗保险基金预算的法定编制责任主体是（）A.统筹地区医疗保障行政部门B.统筹地区医疗保障经办机构C.统筹地区财政部门D.统筹地区税务征收部门【参考答案】B【解析】医保经办机构负责统筹地区医保基金预决算的具体编制工作，医保行政部门负责审核编制内容，财政部门负责复核并报同级人民政府审批，税务部门负责基金征收，因此B选项正确。6.按照职工医保个人账户使用范围全国统一规定，下列不属于个人账户合规支出范畴的是（）A.参保人本人在定点零售药店购买医保目录内的医用耗材B.参保人配偶在定点医疗机构就诊产生的个人自付费用C.参保人父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.参保人本人购买商业保险公司推出的普通重大疾病保险保费【参考答案】D【解析】职工医保个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女的医保政策范围内自付费用、参加居民医保的个人缴费、定点药店购买目录内药品耗材费用，不得用于公共卫生、体育健身、养生保健、非医保定点的商业保险购买等支出，因此D选项正确。7.医保经办机构开展常规日常稽核时，应当至少提前（）个工作日向被稽核单位送达《稽核通知书》，告知稽核时间、内容、要求等事项。A.3B.5C.7D.10【参考答案】A【解析】《医疗保障稽核管理暂行办法》明确规定，常规日常稽核需提前3个工作日送达稽核通知书，突击检查、线索核查等特殊情形可不用提前告知，因此A选项正确。8.根据《社会保险基金财务制度》规定，职工基本医疗保险统筹基金上年结转的本息部分，计息执行的标准为（）A.按活期存款利率计息B.按3个月期整存整取银行存款利率计息C.按1年期整存整取银行存款利率计息D.比照3年期零存整取储蓄存款利率计息【参考答案】B【解析】社会保险基金银行存款计息规则为：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，且不低于该档次利率水平，因此B选项正确。9.定点医疗机构通过虚构诊疗项目骗取医保基金支出金额达12万元，医保行政部门应当按法定标准处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下【参考答案】C【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回骗取的基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，因此C选项正确。10.按照国家DRG付费改革要求，定点医疗机构年度结算产生的合理结余部分，基金留用给医疗机构的比例原则上不低于（）A.30%B.50%C.70%D.90%【参考答案】B【解析】国家医保局明确要求DRG/DIP付费地区的合理结余留用比例不低于50%，充分调动医疗机构控费的积极性，因此B选项正确。二、多项选择题（每题2分，共16分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医疗保障基金使用管理应当遵循的法定原则包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.保障适度【参考答案】ABCD【解析】《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定医保基金使用管理遵循“以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度”的四项原则，确保基金可持续运行，因此四个选项均正确。2.下列属于医保基金监管社会监督范畴的措施有（）A.面向社会公开聘请医保基金社会监督员B.公布全国统一的欺诈骗保举报奖励热线C.邀请人大代表、政协委员参与飞行检查D.定期向社会公示定点医药机构信用等级【参考答案】ABCD【解析】社会监督是医保基金监管体系的重要组成部分，上述四项措施均属于发动社会力量参与基金监管、提升监管透明度的社会监督范畴，因此四个选项均正确。3.下列属于医保经办机构内部风险防控（内控）管理内容的有（）A.医保费用审核岗位与基金结算岗位分设B.基金拨付审批实行分级授权、双人复核C.对已审核的医保结算业务定期开展交叉复核D.对定点医药机构开展年度绩效考核【参考答案】ABC【解析】内控管理是医保经办机构内部流程的风险防控机制，核心为岗位分设、分级授权、流程制衡，D选项属于经办机构对定点机构的外部监管措施，不属于内控范畴，因此ABC选项正确。4.城乡居民基本医疗保险基金的法定筹集来源包括（）A.参保人员个人缴费B.各级财政补助C.集体经济组织扶持D.社会慈善捐赠【参考答案】ABC【解析】居民医保基金筹集来源包括个人缴费、财政补助、集体扶持三类，社会慈善捐赠不属于法定基金筹集来源，需纳入慈善账户专项管理，不得划入医保基金财政专户，因此ABC选项正确。5.下列医疗费用中，医保基金不予支付的情形包括（）A.应当由第三人负担的医疗费用B.应当由公共卫生负担的费用C.参保人在境外就医产生的费用D.职工因工伤就诊产生的医疗费用【参考答案】ABCD【解析】《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定四类费用不纳入医保基金支付范围，四个选项均符合法定不予支付情形，因此均正确。6.医保基金飞行检查过程中，检查组可以依法采取的工作措施包括（）A.查阅、复制定点医药机构的病历、收费票据、会计凭证B.询问参保人员、医务人员、医保管理人员相关问题C.调取、封存定点医药机构医保信息系统的原始数据D.封存可能被转移、隐匿、灭失的相关证据材料【参考答案】ABCD【解析】《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确规定检查组可采取上述四项措施开展检查工作，获取的证据可作为行政处罚的合法依据，因此四个选项均正确。7.下列支出中，不得从医保基金中列支的有（）A.欺诈骗保举报奖励资金B.医保经办机构的办公经费C.参保人员政策范围内住院费用报销D.定点医药机构的医保费用结算【参考答案】AB【解析】医保基金仅可用于参保人员医保待遇支付、定点机构合规费用结算，举报奖励资金、经办机构办公经费均由同级财政预算单独安排，不得从医保基金中列支，因此AB选项正确。8.DIP付费下，定点医疗机构年度考核的核心指标通常包括（）A.病例组合指数（CMI）B.次均费用偏差率C.参保人员满意度D.欺诈骗保行为发生率【参考答案】ABCD【解析】DIP付费考核需兼顾医疗服务质量、费用控制、参保人满意度、合规性等多维度，四个选项均为核心考核指标，因此均正确。三、判断题（每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.职工基本医疗保险用人单位缴纳的医保费全部计入统筹基金，个人缴纳的医保费全部计入个人账户。（）【参考答案】√【解析】符合职工医保基金筹集的法定规则，单位缴费全部划入统筹基金用于统筹报销，个人缴费全部划入个人账户归个人支配使用。2.医保基金可以通过购买地方政府债券、国有企业股票的方式实现保值增值。（）【参考答案】×【解析】医保基金只能采取银行定期存款、购买国债的方式保值增值，不得投资股票、地方政府债券、企业债券、理财产品等高风险产品，确保基金安全。3.定点零售药店可以将保健品、生活用品纳入职工医保个人账户结算范围。（）【参考答案】×【解析】职工医保个人账户仅可用于支付医保目录内的药品、医用耗材、诊疗费用等，保健品、生活用品不属于医保支付范围，不得使用个人账户结算。4.参保人将本人医保凭证交由他人冒名使用属于欺诈骗保行为，情节严重的可暂停其3至12个月的医保联网结算资格。（）【参考答案】√【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确规定，参保人冒名使用、伪造变造票据等骗保行为，责令改正、责令退回基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重的暂停医疗费用联网结算3至12个月。5.统筹地区医保行政部门可以根据本地基金运行情况，自行调整国家医保药品目录的甲乙类分类。（）【参考答案】×【解析】国家医保药品目录的制定、调整权限归属国家医疗保障局，甲乙类分类由国家统一确定，省级医保部门仅可按规定调整少量民族药、医疗机构制剂纳入省级医保目录范围，统筹地区无权限调整国家医保目录的分类、品种等内容。6.统筹地区医保基金预决算由医保经办机构编制，经医保行政部门审核、财政部门复核后，报同级人民政府批准后执行。（）【参考答案】√【解析】符合《社会保险基金财务制度》规定的预决算编制审批流程。7.医保基金飞行检查获取的合法证据，可以作为医保行政部门作出行政处罚的法定依据。（）【参考答案】√【解析】飞行检查是医保行政部门依法开展的监管活动，按照法定程序获取的证据具备法律效力，可作为行政处罚依据。8.参保人员跨统筹地区就业的，其职工基本医疗保险缴费年限不能累计计算。（）【参考答案】×【解析】职工医保缴费年限全国范围内可累计计算，跨统筹地区就业时可办理医保关系转移接续，合并计算缴费年限。9.定点医疗机构为参保人员提供医保目录外的医疗服务时，无需提前征得参保人或其家属同意即可收费。（）【参考答案】×【解析】定点医疗机构提供目录外服务、高值耗材等需参保人全额自费的项目时，必须提前履行告知义务，经参保人或其家属签字同意后方可使用，否则参保人有权拒绝支付相关费用。10.医保基金结余较多的统筹地区，可以适当降低城乡居民医保的财政补助标准。（）【参考答案】×【解析】居民医保财政补助标准由国家统一划定最低标准，各地不得自行降低，需按要求足额落实财政补助资金。四、案例分析题（每题32分，共64分）（一）案例背景：2024年10月，某统筹地区医保经办机构在日常监测中发现，辖区内A二级综合医院2024年1-9月骨科住院人次较2023年同期增长87%，次均住院费用增长42%，远高于辖区同级别医院平均水平。检查组调取该院骨科120份归档病历核查，查实三类问题：1.32份病历存在虚构理疗项目、多记护理次数的情况，涉及违规基金支出18.2万元；2.27份病历存在“低标准住院”情形，即原本可以门诊治疗的轻症参保患者被诱导收治住院，涉及基金支付金额24.6万元；3.19份病历存在串换诊疗项目的情况，将自费的进口骨科康复器械串换为医保目录内的普通固定支具结算，涉及违规基金支出11.3万元。另查实该院2023年曾因欺诈骗保被医保行政部门作出行政处罚。问题：1.请判定上述三类问题的行为性质，并说明医保行政部门应当作出的法定处理决定。2.针对该院的违规情况，医保经办机构可以采取哪些管理措施？【参考答案及解析】1.行为性质及行政处理决定：（1）行为性质判定：三类问题均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的欺诈骗取医保基金支出的行为。其中虚构理疗项目、多记护理次数属于“虚构医药服务项目”；低标准住院属于“诱导参保人接受不必要的医药服务”；串换诊疗项目属于“串换医用耗材、诊疗项目”，三类行为合计骗取医保基金金额为18.2+24.6+11.3=54.1万元。（2）行政处理决定：①责令该院退回骗取的医保基金54.1万元；②因该院2年内曾因骗保受过行政处罚，属于法定从重处罚情形，按骗取金额4-5倍标准处216.4万元至270.5万元的罚款；③责令该院暂停骨科涉及医保基金使用的医药服务6个月，整改验收合格后方可恢复；④对直接负责的骨科主任、医保办主任等主管人员和直接责任人员，移交卫生健康部门依法追究责任，有执业资格的依法吊销执业资格；⑤将该院违规情况向社会公开公示，纳入医保失信名单。2.医保经办机构可采取的管理措施：①暂停该院骨科的医保基金实时结算，整改期间实行费用手工审核拨付；②将该院列为重点监管对象，每季度至少开展1次现场稽核，医保费用审核比例提升至100%；③下调该院下一年度医保总额控制指标的15%，降低DIP付费结余留用比例至30%；④扣除该院年度考核保证金的20%，与年度考核结果直接挂钩；⑤暂停该院新增医保服务项目、新增医保定点科室的申请资格，整改期为12个月。（二）案例背景：某统筹地区2024年全面推行DIP付费，职工医保统筹基金年度预算支出为12亿元，年度考核后实际发生的符合政策的医保费用支出为11.2亿元，结余留用比例按60%执行。辖区内B三级医院年度DIP总额控制指标为1.2亿元，实际产生的符合政策的医疗费用为1.35亿元，该院年度考核等级为良好（优秀、良好、合格、不合格四个等