2025年医保稽查协管员真题及答案

2025年医保稽查协管员练习题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。每题只有一个正确答案，请将答案填涂在答题卡对应位置）1.我国现行医疗保障制度的核心组成部分不包括以下哪项？A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.医疗救助答案：C解析：我国基本医疗保障体系以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展。其中城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助是核心组成部分，商业健康保险属于补充保障范畴，不属于核心组成部分。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督，公开的频率是？A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条明确规定，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督，公开频率为每年一次。3.下列不属于医保定点医疗机构欺诈骗取医疗保障基金行为的是？A.虚构医药服务项目B.串换药品、医用耗材C.为参保人员提供医保政策咨询服务D.盗刷医疗保障身份凭证答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条明确了定点医疗机构的骗保情形，包括虚构医药服务、串换耗材药品、盗刷医保凭证等。为参保人员提供医保政策咨询属于定点医疗机构的法定服务义务，不属于骗保行为。4.医保稽查过程中，需要对疑似违规的医药费用明细进行证据固定，以下哪种证据效力最高？A.参保人员口头陈述B.定点医疗机构收费系统原始日志C.药店店员的书面证言D.医保协管员的现场情况说明答案：B解析：原始书证、电子数据的原始记录效力高于证人证言、当事人陈述和事后情况说明。定点医疗机构收费系统原始日志属于交易发生时形成的原始电子数据，未经过人工修改，证据效力最高。5.某定点药店将不属于医保支付范围的保健品标注为医保目录内的中成药进行结算，该行为属于？A.串换项目B.虚记费用C.重复收费D.超标准收费答案：A解析：串换项目是指将医保目录外的药品、耗材、服务项目替换为目录内项目申报结算的行为。本题中保健品属于目录外，替换为目录内中成药结算，符合串换项目的定义。虚记是指未发生服务而记账，重复收费是指同一服务多次收费，超标准收费是指高于定价收费，均不符合题干描述。6.参保人员张某将自己的医保电子凭证借给亲戚李某住院使用，造成医保基金损失2万元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门可对张某处多少罚款？A.1000元以下B.2000元以上1万元以下C.损失金额1倍以上2倍以下D.损失金额2倍以上5倍以下答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。本题中损失金额为2万元，因此罚款范围是4万至10万元，对应D选项。7.医保稽查协管员在开展日常巡查时，对定点医疗机构的下列哪项行为无需立即上报？A.门诊处方开具的药品剂量超过规定最高剂量3倍B.接诊医生未核对参保人员身份信息就开具医保结算单C.医疗机构正在进行内部信息化系统升级D.住院患者的床头卡信息与医保登记信息不符答案：C解析：医疗机构内部信息化系统升级属于正常运营行为，只要升级过程中保障医保结算数据安全、不影响参保人正常结算，不属于违规情形，无需立即上报。其余选项均属于疑似违规行为，可能造成基金损失，需要及时上报。8.以下哪种药品不在基本医疗保险基金支付范围内？A.甲类目录药品B.乙类目录药品C.主要起滋补作用的药品D.国家集采中选药品答案：C解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》第八条明确规定，主要起滋补作用的药品不得纳入基本医保基金支付范围。甲类目录药品全额纳入支付范围，乙类目录药品个人先行自付一定比例后纳入支付范围，国家集采中选药品均属于医保目录内药品，可按规定报销。9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失的，其法定代表人、主要负责人或者直接负责的主管人员多长时间内禁止从事定点医药机构管理活动？A.2年B.3年C.5年D.终身答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条规定，定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人、主要负责人和直接负责的主管人员5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。10.医保稽查中发现某定点诊所2025年1月共申报门诊统筹结算1200人次，而该诊所登记的执业医师仅1人，当月正常接诊天数为22天，该诊所最可能存在的违规行为是？A.分解处方B.虚增就诊人次C.超范围执业D.重复收费答案：B解析：按照常规诊疗效率，1名执业医师单日接诊人次通常不超过40人次，22天最高接诊量约为880人次，远低于申报的1200人次，因此最可能存在虚构就诊记录、虚增就诊人次套取基金的行为。分解处方是将一次处方拆分为多次，不增加总人次；超范围执业是指诊疗超出登记范围；重复收费是同一服务多次收费，均不符合题干数据特征。11.医疗保障基金飞行检查的启动主体是？A.定点医疗机构所在地的街道办B.县级以上医疗保障行政部门C.定点医疗机构的上级主管单位D.商业保险经办机构答案：B解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第五条明确规定，医疗保障行政部门负责组织实施飞行检查，县级以上地方医疗保障行政部门负责本行政区域内飞行检查相关组织实施工作。其余主体均无飞行检查启动权限。12.下列不属于医保稽查协管员工作职责的是？A.对定点医药机构开展日常巡查B.受理参保群众关于医保欺诈骗保的举报线索C.对查实的骗保机构作出行政处罚决定D.协助开展医保基金监管政策宣传答案：C解析：行政处罚决定只能由具有行政执法权的医保行政部门作出，医保稽查协管员属于辅助工作人员，不具备行政执法资格，无权作出行政处罚决定。其余选项均属于协管员的法定辅助工作职责。13.某参保人员2025年住院期间，同时在3家不同的定点药店开具医保统筹支付的高血压药品，且单次开具剂量超过3个月用量，该参保人员最可能存在的违规行为是？A.冒名使用医保凭证B.超量购药、套取药品倒卖C.伪造医疗文书D.骗取医疗待遇资格答案：B解析：医保统筹支付的慢性病药品单次开药量通常不超过1个月，且重复在多家机构购药超出合理用药需求，符合超量购药、套取药品倒卖的典型特征。冒名使用是指使用他人凭证，伪造医疗文书是指造假病历处方，骗取待遇资格是指伪造参保条件，均不符合题干描述。14.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，举报人提供的线索经查实，最高可获得多少举报奖励？A.5万元B.10万元C.20万元D.无上限答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第十四条规定，举报奖励金额最高不超过20万元。15.以下哪种医保基金支付方式是按疾病诊断相关分组付费？A.DRG付费B.DIP付费C.按人头付费D.按床日付费答案：A解析：DRG是DiagnosisRelatedGroups的缩写，即按疾病诊断相关分组付费，将相似疾病、相似治疗方式的病例分为同一组，按组定额付费。DIP是按病种分值付费，按人头是按参保人数定额付费，按床日是按住院天数定额付费，均不符合题干定义。16.医保稽查协管员在收集证据时，下列做法错误的是？A.对医疗机构的收费系统进行拍照留存，注明拍摄时间、地点、拍摄人B.询问违规当事人时，单独和当事人在密闭房间内做询问笔录C.收集复印件时，要求提供单位加盖公章，注明“与原件一致”D.对疑似虚假的住院病历，进行全程封存并签字确认答案：B解析：询问当事人时，必须有2名及以上工作人员在场，且询问过程应当透明，避免单独接触当事人，防止出现串供、诱供、作伪证等情形，因此B选项做法错误。其余选项均符合证据收集的规范要求。17.定点医疗机构的下列行为中，属于过度诊疗的是？A.对感冒患者进行胸部CT、肿瘤标志物筛查等非必要检查B.为患者开具医保目录内疗效确切的药品C.按照诊疗规范为手术患者开展术前常规检查D.为慢性病患者提供健康随访服务答案：A解析：过度诊疗是指超出疾病实际需求开展检查、治疗的行为，感冒属于普通上呼吸道感染，常规无需进行胸部CT和肿瘤标志物筛查，属于非必要检查，符合过度诊疗的定义。其余选项均属于合理诊疗行为。18.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于多少人？A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十六条规定，医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。19.某定点药店允许参保人员使用医保个人账户支付烟酒、食品等非药品费用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门可对该药店处多少罚款？A.1000元以上5000元以下B.5000元以上2万元以下C.1万元以上5万元以下D.2万元以上5万元以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构为参保人员使用医疗保障凭证套取现金或者购买非药品、保健品等物品提供便利的，由医疗保障行政部门责令改正，处5000元以上2万元以下的罚款。20.医保基金监管的基本原则不包括？A.依法监管B.公开公正C.柔性执法、免于处罚D.社会共治答案：C解析：医保基金监管的基本原则包括依法监管、公开公正、权责一致、社会共治，对于违法违规行为必须依法惩处，不存在“柔性执法、免于处罚”的基本原则，仅对情节轻微且及时改正、未造成危害后果的可依法不予处罚。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于定点医疗机构欺诈骗取医保基金行为的有？A.伪造、变造医疗文书、票据B.将非医保支付的诊疗项目纳入医保结算C.为参保人员提供虚假的医保报销材料D.按照医保政策为参保人员提供即时结算服务答案：ABC解析：ABC选项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的骗保行为，D选项属于定点医疗机构的法定服务义务，不属于违规行为。2.医保稽查协管员在日常巡查中，需要重点核查的住院患者信息包括？A.患者是否在院B.患者身份信息与医保登记信息是否一致C.患者的实际诊疗项目与医保结算项目是否一致D.患者的个人消费习惯答案：ABC解析：住院患者的在院情况、身份一致性、诊疗与结算一致性是核实是否存在挂床住院、冒名住院、虚记费用的核心核查内容，患者个人消费习惯与医保基金监管无关，不属于核查范围。3.参保人员的下列行为中，属于违反医保基金监管规定的有？A.冒用他人医保凭证就医结算B.伪造医疗费用票据骗取医保报销C.超正常需求大量购药转售他人D.持本人医保凭证到定点药店购买感冒药品答案：ABC解析：ABC选项均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的参保人违规行为，D选项属于参保人员的合法权益，符合医保政策规定。4.医疗保障基金使用监督管理的主体包括？A.医疗保障行政部门B.医疗保障经办机构C.财政部门、审计机关D.公安机关答案：ABCD解析：医保行政部门是主要监管主体，医保经办机构负责协议管理和日常核查，财政部门负责基金收支监管，审计机关负责基金审计监督，公安机关负责打击欺诈骗保犯罪行为，均属于监管主体范畴。5.医保稽查过程中，可作为证据使用的材料包括？A.医疗机构的住院病历、处方B.医保结算系统的交易记录C.参保人员的询问笔录D.定点药店的药品进销存台账答案：ABCD解析：书证、电子数据、当事人陈述、证人证言、经营台账等均属于法定证据类型，只要收集程序合法、内容真实，均可作为稽查证据使用。6.下列属于DRG付费下定点医疗机构常见违规行为的有？A.低码高编：将低权重的疾病诊断编码为高权重疾病B.分解住院：将符合出院标准的患者强制办理出院后再次住院C.推诿重症患者：拒绝收治病情复杂、费用较高的患者D.按照诊断规范如实填写病案首页答案：ABC解析：低码高编套取更高付费标准、分解住院套取多次付费额度、推诿重症患者降低成本，均是DRG付费下的典型违规行为，D选项属于合规行为。7.医保稽查协管员应当遵守的工作纪律包括？A.严格遵守保密规定，不得泄露举报人信息、稽查工作线索B.不得利用职务便利为本人或者亲友谋取不正当利益C.不得接受定点医药机构的宴请、礼品、礼金D.可以私下和违规定点医药机构协商处理违规问题答案：ABC解析：ABC选项均属于医保稽查工作人员的法定工作纪律，D选项错误，违规问题必须按照法定程序上报处理，不得私下协商。8.以下哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定，以上四类费用均不纳入基本医保基金支付范围。9.医保基金飞行检查的重点对象包括？A.举报线索反映存在骗保行为的定点医药机构B.医保费用异常增长的定点医药机构C.日常考核评分较低的定点医药机构D.往年检查发现问题较多的定点医药机构答案：ABCD解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第九条明确，以上四类主体均属于飞行检查的重点启动情形。10.对于查实的欺诈骗取医保基金的定点医疗机构，医保行政部门可以作出的处理包括？A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.解除医保定点服务协议D.对相关责任人追究刑事责任答案：ABC解析：ABC选项均属于医保行政部门的法定职权，追究刑事责任需要由司法机关依法作出，医保行政部门无权作出刑事处罚决定。三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.医保稽查协管员具备行政执法资格，可以独立对定点医药机构的违规行为作出行政处罚决定。答案：×解析：医保稽查协管员属于辅助工作人员，不具备行政执法资格，不得独立作出行政处罚决定，行政处罚必须由具有执法权的医保行政部门工作人员依法作出。2.定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、医疗费用明细等资料，保存期限不得少于30年。答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条规定，定点医药机构应当妥善保管相关资料，保存期限不得少于20年。3.参保人员使用医保个人账户为配偶、父母、子女支付在定点医药机构发生的个人负担费用，属于合规行为。答案：√解析：2021年国家医保局印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确规定，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，属于合规行为。4.定点药店可以将医保结算系统提供给非定点药店使用，只要按时结算费用就不属于违规。答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条明确规定，定点医药机构转借、出租、出让医保定点资格或者医保结算权限的，属于严重违规行为，可处1万元以上5万元以下罚款，情节严重的解除定点服务协议。5.医保行政部门对欺诈骗保行为作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。答案：√解析：《行政处罚法》第四十四条明确规定，行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利，医保行政处罚也需遵守该规定。6.挂床住院是指参保人员未实际住院，仅办理住院登记手续，套取医保基金的行为，属于欺诈骗保。答案：√解析：挂床住院不符合住院诊疗的实质要求，属于虚构住院服务套取基金的行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》属于欺诈骗保行为，应当依法惩处。7.举报人举报欺诈骗保行为必须提供真实姓名和身份证信息，否则医保部门不予受理。答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》允许举报人匿名举报，只要举报线索清晰、有明确的违规主体和事实，医保部门应当受理，匿名举报人无法获得举报奖励，但不影响线索受理。8.定点医疗机构为了降低平均住院日，对尚未达到出院标准的患者办理出院，属于合理的内部管理行为，不违反医保规定。答案：×解析：该行为属于分解住院的违规情形，目的是套取多次住院的医保支付额度，损害参保人员权益，违反医保基金监管规定。9.医保稽查协管员可以将工作中获知的参保人员个人信息、诊疗信息提供给保险公司用于商业保险理赔。答案：×解析：《个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》均明确要求对参保人员的个人信息和医疗信息严格保密，不得违规向第三方泄露，用于商业用途属于严重违规，甚至可能构成犯罪。10.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占、挪用、骗取。答案：√解析：该表述符合《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》的核心立法精神，医保基金属于公共资金，受法律保护，禁止任何单位和个人侵占、挪用、骗取。四、简答题（共2题，每题10分，共20分）1.请简述医保稽查协管员在日常巡查定点药店时，需要重点核查的内容。答案：医保稽查协管员巡查定点药店需重点核查以下6项内容，每项内容核查到位可有效防范骗保风险：（1）资质标识核查：检查药店是否在显著位置悬挂医保定点服务标牌、医保政策宣传材料、举报投诉电话，是否有执业药师在岗标识，相关资质是否在有效期内。（2分）（2）医保凭证使用核查：检查药店是否严格核验参保人员医保凭证（含电子凭证），是否存在盗刷、冒名刷医保凭证的行为，是否允许使用医保凭证套取现金。（2分）（3）结算行为核查：检查药店医保结算的药品是否属于医保目录范围，是否存在串换药品、耗材，将保健品、食品、日用品等非医保支付项目替换为医保目录项目结算的行为；核查结算单据是否由参保人员签字确认，是否存在伪造签字的情况。（2分）（4）进销存台账核查：比对药店药品进销存台账与医保结算明细，核实医保结算的药品是否实际进货、库存数量是否匹配，是否存在结算药品与实际销售药品不符、虚记药品费用的情况。（2分）（5）统筹基金使用核查：对于开通门诊统筹结算的药店，核查处方是否由合格的执业医师开具，处方药品剂量、适应症是否符合规定，是否存在虚构处方、超量开药的情况，单次结算金额是否符合当地门诊统筹的支付限额要求。（1分）（6）其他违规线索核查：检查药店是否存在摆放“医保可刷日用品”“医保卡套现”等违规宣传内容，是否存在引导参保人员超量购药、套取药品的行为。（1分）2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，简述定点医疗机构存在哪些行为时，会被责令改正，并处1万元以上5万元以下的罚款。答案：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条明确规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（1）虚构医药服务，伪造医疗文书、票据，骗取医疗保障基金支出的；（2分）（2）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，骗取医疗保障基金支出的；（2分）（3）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；（2分）（4）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；（1分）（5）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。（1分）同时，定点医疗机构拒绝、阻挠医疗保障行政部门开展监督检查，或者拒不提供相关资料的，也可处1万元以上5万元以下罚款。（2分）五、案例分析题（共1题，20分）2025年3月，某市医保局接到群众举报，称辖区内某民营骨科医院存在骗保行为。医保稽查人员联合协管员开展现场检查，发现以下情况：①该医院2025年1