2025年医保经办机构医保政策法规执行考试试题及答案

2025年医保经办机构医保政策法规执行考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，满分40分。每题只有一个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列不属于医疗保障经办机构法定职责的是（）A.与定点医药机构签订服务协议B.核定参保单位和参保人员的缴费基数C.对定点医药机构欺诈骗保行为作出行政处罚D.审核医疗保障基金使用费用，办理结算2.根据2024年国家医保局《进一步做好跨省异地就医直接结算服务的通知》，跨省异地就医临时外出就医备案的有效期最低不得少于（）A.30天B.60天C.90天D.180天3.根据国家职工医保门诊共济保障改革的统一要求，统筹地区职工医保门诊统筹年度起付标准原则上不超过当地城镇职工上年度年平均工资的（）A.5%B.10%C.15%D.20%4.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构变更名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人等信息后，应当在变更后多少个工作日内向医保经办机构申请变更定点信息（）A.10个B.15个C.30个D.60个5.医保经办机构配合行政部门完成医保基金飞行检查后，对查实的纳入医保基金结算的违规费用，经办机构应当采取的首要处理措施是（）A.处骗取金额2倍以上罚款B.全额追回违规拨付的医保基金C.直接解除定点服务协议D.将案件移交司法机关处理6.2025年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准最低为每人每年（）A.610元B.640元C.680元D.720元7.职工医保门诊共济改革后，在职职工个人账户的划入标准为（）A.本人缴费基数的1%，仅个人缴费部分划入B.本人缴费基数的2%，仅个人缴费部分划入C.本人缴费基数的2%，单位缴费部分按比例划入D.本人缴费基数的3%，单位缴费部分按比例划入8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，定点医药机构通过伪造医学文书、诱导他人虚假就医购药骗取医保基金的行为，应当定性为（）A.一般违规行为B.服务协议违约行为C.欺诈骗保行为D.内部管理不当行为9.跨省异地就医住院费用直接结算，医保支付政策遵循的核心规则是（）A.就医地目录、参保地待遇B.参保地目录、就医地待遇C.就医地目录、就医地待遇D.参保地目录、参保地待遇10.根据DRG/DIP支付方式改革的统一要求，定点医疗机构年度统筹基金结余留用额度原则上不超过该机构年度统筹基金应付额的（）A.5%B.10%C.15%D.20%11.我国城乡居民医保分类资助参保政策中，对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，应当给予的资助标准为（）A.全额资助B.50%资助C.70%资助D.80%资助12.根据《中华人民共和国社会保险法》，职工基本医疗保险的缴费主体是（）A.用人单位单独缴纳B.职工个人单独缴纳C.用人单位和职工共同缴纳D.用人单位、职工和政府共同缴纳13.医保电子凭证（医保码）的激活责任主体是（）A.定点医疗机构B.医保经办机构C.参保人本人D.用人单位14.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，定点零售药店的外配处方保存期限不得少于（）A.1年B.2年C.3年D.5年15.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人将本人医保凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，医疗保障行政部门对参保人的罚款标准为（）A.造成损失金额1倍以上2倍以下B.造成损失金额2倍以上5倍以下C.不罚款，仅责令退回D.造成损失金额3倍以下16.统筹地区医保经办机构与定点医药机构签订的医保服务协议，有效期一般为（）A.1年B.2年C.3年D.5年17.门诊慢特病费用跨省直接结算，政策范围内报销比例按照哪一地区的标准执行（）A.参保地待遇标准B.就医地待遇标准C.全国统一标准D.就高原则确定18.医保经办机构审核定点医药机构提交的医保结算费用，一般情况下应当在多少个工作日内完成审核，特殊情况延长后最长不得超过多少个工作日（）A.15个，30个B.30个，60个C.30个，90个D.60个，90个19.根据职工医保门诊共济改革要求，退休人员个人账户划入额度调整为统筹地区上年度退休人员月平均基本养老金的（）左右A.2%B.3%C.5%D.8%20.参保人员同时参加职工医保和城乡居民医保的，待遇享受原则是（）A.可以同时享受两种医保待遇B.按照就高原则享受一种医保待遇C.只能享受职工医保待遇D.只能享受城乡居民医保待遇二、多项选择题（每题3分，共10题，满分30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构应当履行的法定职责包括（）A.与定点医药机构签订服务协议B.开展医保经办服务，管理医保基金C.对定点医药机构开展日常巡查和费用审核D.办理医保费用结算，拨付医保基金E.对欺诈骗保行为作出行政处罚决定2.职工医保门诊共济保障的覆盖范围包括（）A.统筹地区所有在职职工医保参保人B.统筹地区所有退休职工医保参保人C.以灵活就业人员身份参加职工医保的参保人D.参加城乡居民医保的参保人E.统筹地区参保职工的直系亲属3.下列行为中，属于定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.分解住院、挂床住院B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药D.虚记、多记医疗费用E.按照诊疗规范提供合理的医疗服务4.截至2024年底，我国跨省异地就医直接结算已经实现全覆盖的场景包括（）A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.定点零售药店购药费用E.互联网复诊费用5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，医保经办机构对违约的定点医药机构可以采取的协议处理措施包括（）A.约谈医药机构负责人B.要求限期整改C.暂停医疗费用联网结算D.解除医保服务协议E.处骗取金额2倍以上罚款6.城乡居民基本医疗保险的参保对象包括（）A.除应当参加职工医保以外的其他所有城乡居民B.持有统筹地区居住证的非本地户籍人员C.统筹地区就读的大中专院校学生D.在内地（大陆）居住未参加职工医保的港澳台居民E.已经参加职工医保的灵活就业人员7.我国当前基本医疗保险多元复合式支付方式改革的主要类型包括（）A.按疾病诊断相关分组付费（DRG）B.按病种分值付费（DIP）C.按项目付费D.按人头付费E.按床日付费8.根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.符合医保目录的普通门诊费用9.医保经办机构对定点医药机构年度绩效考核的核心内容包括（）A.服务协议履行情况B.医疗服务质量C.医保基金使用效率D.医疗费用控制E.参保群众满意度10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，关于欺诈骗保举报奖励，下列说法正确的有（）A.任何组织和个人都有权举报侵害医疗保障基金的违法行为B.举报奖励资金由统筹地区人民政府列入财政预算予以保障C.举报事项经查实后，应当按照规定对举报人给予奖励D.医保经办机构应当向社会公开举报电话、举报渠道E.经办机构应当对举报人信息予以保密，不得泄露三、判断题（每题1分，共10题，满分10分。正确打√，错误打×）1.医疗保障经办机构有权对定点医药机构的医保基金使用情况开展日常监督检查。2.基本医疗保险统筹基金起付标准以下的住院费用，全部由统筹基金支付。3.定点医药机构不得为参保人转卖药品、套取医保基金提供便利条件。4.职工医保个人账户改革后，个人账户资金仅可由参保人本人使用，不得用于直系亲属的医疗费用支出。5.跨省异地就医直接结算中，参保人出院时仅需支付个人应当负担的费用，其余费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。6.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府财政补助相结合的筹资方式。7.医保经办机构解除定点服务协议时，应当提前15日通知定点医药机构，并向社会公示。8.享受分类资助参保的特困人员、低保对象等困难群众，参加城乡居民医保不设待遇等待期，参保缴费后即享受待遇。9.DRG按疾病诊断相关分组付费、DIP按病种分值付费是我国当前医保支付方式改革的核心模式。10.参保人员去世后，职工医保个人账户的余额可以依法继承。四、案例分析题（共2题，满分20分）案例一（10分）：某市医保经办机构在2025年第一季度日常费用审核中发现，该市某二级定点公立医院，2024年11月-2025年1月期间，将15名自费患者的美容整形项目费用串换为医保报销范围内的外科诊疗项目，共涉及医保基金支出15.2万元；同时存在5例挂床住院违规行为，涉及医保基金支出3.8万元，合计违规基金19万元。经查，该院财务部门为提高科室营收，授意医务人员实施上述操作，主观故意明显。问题：1.该医院的行为应当如何定性？（3分）2.该市医保经办机构应当对该医院作出哪些协议处理？（4分）3.该案移送医保行政部门后，行政部门应当作出哪些行政处罚？（3分）案例二（10分）：李某，户籍地为A省S市，为S市在职职工，参加职工医保。2025年2月李某因临时出差到B省T市，突发急性阑尾炎需要在T市某定点医院住院手术治疗，李某此前未办理任何异地就医备案，出院时要求直接结算。问题：1.李某应当办理哪种类型的异地就医备案？当前政策下李某办理备案需要提供哪些材料？（4分）2.李某住院费用直接结算时，医保三个目录和报销待遇分别执行哪里的政策？（3分）3.如果李某办理备案后出院回到S市，后续在S市门诊就医报销是否会受影响？为什么？（3分）参考答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对欺诈骗保行为作出行政处罚是医疗保障行政部门的法定职责，医保经办机构负责日常管理、协议处理，不具有行政处罚权，因此C选项不属于经办机构职责。2.答案：C解析：2024年国家医保局明确要求，跨省异地就医临时外出就医备案有效期不得少于90天，保障临时外出参保人员的待遇享受，因此选C。3.答案：A解析：国家职工医保门诊共济保障改革指导意见明确，门诊统筹年度起付标准原则上不超过当地城镇职工上年度年平均工资的5%，最高支付限额不超过20%，因此选A。4.答案：C解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十八条明确，定点医疗机构变更相关信息后，应当在30个工作日内向经办机构申请变更，因此选C。5.答案：B解析：罚款、移交司法属于行政部门职权，经办机构首先需要追回违规拨付的基金，因此选B。6.答案：C解析：根据国家医保局2024年工作部署，2025年城乡居民医保人均财政补助标准在2024年640元基础上提高40元，最低为每人每年680元，因此选C。7.答案：B解析：职工医保门诊共济改革后，单位缴费部分全部划入统筹基金，不再划入个人账户，在职职工个人缴费比例为本人缴费基数的2%，全部划入个人账户，因此选B。8.答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及实施细则，通过伪造资料、诱导虚假就医骗取基金的，明确属于欺诈骗保行为，因此选C。9.答案：A解析：我国跨省异地就医直接结算核心政策为“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”，因此选A。10.答案：B解析：DRG/DIP支付方式改革统一要求，定点医疗机构结余留用额度不超过年度统筹基金应付额的10%，超过部分收回统筹基金，因此选B。11.答案：A解析：我国分类资助参保政策明确，特困人员给予全额资助，低保对象给予不低于50%的资助，因此选A。12.答案：C解析：《社会保险法》第二十三条明确，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，因此选C。13.答案：C解析：医保电子凭证实行实名认证，必须由参保人本人激活，因此选C。14.答案：B解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十九条明确，外配处方保存2年以上备查，因此选B。15.答案：A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确，个人骗保的，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款，单位骗保处2倍以上5倍以下的罚款，因此选A。16.答案：C解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确，医保服务协议有效期为3年，因此选C。17.答案：A解析：门诊慢特病跨省直接结算同样遵循参保地待遇原则，因此选A。18.答案：B解析：医保经办服务规范明确，一般情况下医保费用审核应当在30个工作日内完成，特殊情况最长不超过60个工作日，因此选B。19.答案：A解析：职工医保门诊共济改革明确，退休人员个人账户按照统筹地区上年度退休人员月平均养老金的2%左右划入，因此选A。20.答案：B解析：国家医保局明确规定，参保人不得重复享受基本医疗保险待遇，重复参保的按照就高原则享受一种待遇，因此选B。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：行政处罚是医保行政部门的职责，其余四项均为经办机构法定职责，因此选ABCD。2.答案：ABC解析：职工医保门诊共济保障仅覆盖职工医保参保人，不包括城乡居民参保人，直系亲属是家庭共济的使用主体，不是保障覆盖主体，因此选ABC。3.答案：ABCD解析：E选项为合法行为，其余四项均为条例明确的欺诈骗保行为，因此选ABCD。4.答案：ABCDE解析：截至2024年底，我国已经实现住院、普通门诊、门诊慢特病、零售药店购药、互联网复诊费用跨省直接结算全覆盖，因此选ABCDE。5.答案：ABCD解析：罚款属于行政处罚，由医保行政部门作出，经办机构仅可作出协议处理，因此选ABCD。6.答案：ABCD解析：已经参加职工医保的人员不得再参加城乡居民医保，因此E错误，其余四项均为城乡居民医保参保对象，选ABCD。7.答案：ABCDE解析：我国实行多元复合式医保支付方式，五种类型均属于当前的支付方式，核心为DRG/DIP，因此选ABCDE。8.答案：ABCD解析：E选项符合规定，应当纳入医保支付，其余四项均为法定不纳入支付范围的费用，因此选ABCD。9.答案：ABCDE解析：五项均为定点医药机构绩效考核的核心内容，因此选ABCDE。10.答案：ABCDE解析：五项表述均符合《医疗保障基金使用监督管理条例》关于举报奖励的规定，因此选ABCDE。三、判断题1.答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，经办机构负责对定点医药机构进行日常监督检查，因此表述正确。2.答案：×解析：基本医疗保险统筹基金起付标准以下的费用由个人全额负担，起付线以上部分才按比例由统筹基金支付，因此表述错误。3.答案：√解析：条例明确禁止参保人转卖药品套取基金，定点医药机构不得为该行为提供便利，因此表述正确。4.答案：×解析：职工医保个人账户改革后，个人账户允许家庭共济，可用于支付配偶、父母、子女的个人负担医疗费用，因此表述错误。5.答案：√解析：跨省异地就医直接结算的核心就是“一站式结算”，参保人仅支付个人负担部分，其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算，因此表述正确。6.答案：√解析：城乡居民医保的筹资方式就是个人缴费加财政补助，因此表述正确。7.答案：×解析：医保经办机构解除定点服务协议应当提前30日通知定点医药机构，不是15日，因此表述错误。8.答案：√解析：最新政策明确，困难群众参加城乡居民医保不设待遇等待期，保障困难群众及时享受待遇，因此表述正确。9.答案：√解析：当前我国医保支付方式改革以DRG和DIP为核心，覆盖所有统筹地区，因此表述正确。10.答