2025年医保经办人员试题及答案

2025年医保经办人员试题及答案第一部分单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余和收益情况，公开的法定频率为（）A.每季度B.每半年C.每年D.每两年答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十二条明确规定，医疗保障行政部门、经办机构应当每年向社会公开医保基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。2.2025年全国统一执行的职工基本医疗保险门诊共济保障政策要求，统筹地区职工普通门诊统筹起付线原则上不超过统筹地区上年度居民人均可支配收入的（），最高不超过300元。A.1%B.2%C.3%D.5%答案：A解析：依据国家医保局2023年印发的《关于进一步完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，2025年起各地职工普通门诊统筹起付线统一控制在上年度当地居民人均可支配收入的1%以内，最高不超过300元，一级医疗机构报销比例不低于80%。3.2025年优化跨省异地就医直接结算服务政策中，长期异地居住、长期驻外工作人员办理异地就医备案后的有效期为（）A.6个月B.1年C.2年D.长期有效答案：D解析：国家医保局2024年《关于优化跨省异地就医直接结算服务的通知》明确，2025年起取消长期异地人员备案有效期限制，备案后长期有效，参保人员变更居住地仅需通过线上渠道提交变更申请即可，无需提供纸质证明材料。4.2025年扩大长期护理保险制度试点的统筹地区，长期护理保险的参保对象范围为（）A.仅职工基本医疗保险参保人员B.仅城乡居民基本医疗保险参保人员C.全体基本医疗保险参保人员（含职工、居民）D.仅年满60周岁的退休人员答案：C解析：2024年《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》要求，2025年所有试点地区将长期护理保险参保范围扩大至全体基本医保参保人员，参保人员可自愿参保，筹资标准原则上不超过人均每年120元。5.全国医保经办服务“好差评”管理办法要求，经办机构收到群众差评评价后，完成整改并反馈评价人的时限为（）A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.15个工作日答案：B解析：2024年印发的《全国医保经办服务“好差评”管理办法》明确，差评件实行“接诉即办”，应当在5个工作日内完成整改并向评价人反馈处理结果，年度差评整改率低于95%的经办机构不得评为优秀等次。6.参保人员同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（重复参保）的，2025年全国统一的处理规则为（）A.可以同时享受两份医保待遇B.优先保留职工医保关系，重复缴纳的居民医保个人缴费部分依申请全额退还C.优先保留居民医保关系，职工医保缴费予以清零D.两种参保关系同时保留，个人缴费均不予退还答案：B解析：国家医保局2024年《关于进一步规范基本医疗保险参保缴费工作的通知》规定，2025年起重复参保人员优先保留职工医保关系，暂停居民医保关系，重复缴纳的居民医保个人缴费部分依申请全额退还，不得重复享受医保待遇。7.DRG付费中，确定病例分组的核心依据不包括下列哪项（）A.疾病诊断B.治疗方式C.患者年龄D.患者医保类型答案：D解析：DRG（疾病诊断相关分组）付费的分组核心依据为疾病诊断、治疗方式、患者年龄、并发症与合并症、出院转归等，与患者医保类型无关。8.2025年全国统一实现跨省直接结算的门诊慢特病基础病种不包括下列哪项（）A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.类风湿性关节炎答案：D解析：2024年底全国已实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗5类门诊慢特病费用跨省直接结算全覆盖，2025年起逐步扩大至15个病种，类风湿性关节炎属于扩围病种，不属于基础必保结算病种。9.职工医保个人账户的使用范围不包括下列哪项（）A.支付本人在定点医院门诊发生的个人自付费用B.支付配偶参加城乡居民医保的个人缴费C.支付子女在定点药店购买保健品的费用D.支付父母在定点医院住院的个人自付费用答案：C解析：依据门诊共济保障政策，个人账户可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担费用，以及配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费，不得用于支付非医保目录内的保健品、日用品等费用。10.定点医疗机构申请医保定点服务协议的，经办机构应当自受理申请之日起（）内完成评估并反馈结果。A.15个工作日B.30个工作日C.60个工作日D.90个工作日答案：B解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，经办机构应当自受理定点申请之日起30个工作日内完成评估，评估合格的签订服务协议。11.2025年全国统一的职工基本医疗保险最低累计缴费年限要求为，参保人员达到法定退休年龄时累计缴费男满（）、女满（）的，退休后不再缴纳基本医保费，按规定享受退休人员医保待遇，部分统筹地区经报批可适当下调5年。A.30年25年B.25年20年C.20年15年D.35年30年答案：A解析：国家医保局2024年《关于统一职工基本医疗保险最低缴费年限的通知》明确，2025年起全国职工医保最低累计缴费年限统一为男30年、女25年，部分统筹地区可结合实际申请下调5年，下调后不得低于男25年、女20年。12.生育津贴的计发基数为（）A.职工本人上年度月平均工资B.职工所在单位上年度职工月平均工资C.统筹地区上年度在岗职工月平均工资D.职工本人当前月缴费基数答案：B解析：《女职工劳动保护特别规定》及医保部门相关政策明确，生育津贴按照职工所在单位上年度职工月平均工资计发。13.大病保险对参保人员住院发生的高额医疗费用，经基本医保报销后个人负担的合规医疗费用，支付比例不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B解析：国家医保局要求，2025年大病保险合规医疗费用支付比例不低于60%，对特困人员、低保对象等困难群体支付比例再提高10个百分点。14.定点零售药店应当留存医保处方备查，处方留存期限不少于（）年A.1B.2C.3D.5答案：B解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点零售药店医保处方留存期限不少于2年。15.医保基金飞行检查的检查组人员组成不得少于（）人，且应当实行回避制度A.2B.3C.4D.5答案：A解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》规定，飞行检查组成员不得少于2人，与被检查对象存在利害关系的应当回避。16.统筹地区职工医保统筹基金累计结存的预警线为可支付月数低于（）个月A.3B.6C.9D.12答案：B解析：医保基金预算管理要求，统筹基金累计结存可支付月数低于6个月的为警戒线，应当及时采取基金增收减支措施防范运行风险。17.2025年全国医保经办服务“十五分钟服务圈”要求，城区范围内参保人员步行到最近的医保经办服务点（含社区经办点、合作银行经办点）的时间不超过（）分钟A.10B.15C.20D.30答案：B解析：2024年国家医保局《关于推进医保经办服务下沉的指导意见》要求，2025年全面建成“十五分钟医保服务圈”，城区参保人员步行到最近的医保经办服务点时间不超过15分钟，农村地区服务覆盖所有行政村。18.下列哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围（）A.急诊抢救的医疗费用B.符合目录的糖尿病药品费用C.工伤治疗的医疗费用D.住院期间的护理费用答案：C解析：《社会保险法》规定，工伤医疗费用由工伤保险基金支付，不纳入基本医保基金支付范围。19.DIP付费的核心是按（）付费A.疾病诊断相关组B.病种分值C.床日D.人头答案：B解析：DIP（按病种分值付费）的核心是根据不同病种的医疗资源消耗情况赋予相应分值，年终根据总分值和统筹基金总额计算每个分值的付费标准，按分值付费。20.医保电子凭证的唯一签发主体为（）A.统筹地区医保局B.省级医保局C.国家医疗保障局D.参保地经办机构答案：C解析：医保电子凭证由国家医疗保障局统一签发，是全国统一的医保身份凭证，跨统筹地区通用。第二部分多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2025年职工医保门诊共济保障待遇覆盖范围的有（）A.职工普通门诊费用B.职工门诊慢特病费用C.职工在定点零售药店购买医保目录内药品的费用D.职工住院期间的自费药品费用答案：ABC解析：职工门诊共济保障覆盖普通门诊、门诊慢特病费用，以及职工在定点零售药店购买医保目录内药品的个人负担费用，住院自费药品费用不属于门诊共济保障范围。2.下列属于跨省异地就医直接结算范围的有（）A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.定点零售药店购药费用答案：ABCD解析：2025年全国已实现住院、普通门诊、门诊慢特病、定点零售药店购药费用跨省直接结算全覆盖，参保人员备案后可在异地定点医药机构直接结算。3.定点医疗机构存在下列哪些行为的，经办机构可以暂停或解除定点服务协议（）A.虚构医疗服务骗取医保基金的B.连续2年年度考核不合格的C.拒绝配合经办机构稽核检查的D.串换药品、诊疗项目套取医保基金的答案：ABCD解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确，定点医疗机构存在上述行为的，经办机构可根据情节轻重暂停或解除服务协议，涉及犯罪的移送司法机关处理。4.DRG付费的核心管控指标包括（）A.病例组合指数（CMI）B.时间消耗指数C.费用消耗指数D.低风险组死亡率答案：ABCD解析：DRG付费的核心评价管控指标包括病例组合指数（CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率、结余率、超支率等。5.下列属于医保基金不予支付的医疗费用有（）A.应当由第三人负担的医疗费用B.应当由公共卫生负担的费用C.在境外就医的费用D.体育健身、养生保健消费答案：ABCD解析：《社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，上述费用均不纳入医保基金支付范围。6.2025年长期护理保险的待遇支付范围包括参保人员失能后产生的下列哪些费用（）A.基本生活照料费用B.与基本生活照料相关的医疗护理费用C.购买护理用品的费用D.住院治疗的医疗费用答案：ABC解析：长期护理保险待遇支付范围为失能人员的基本生活照料费用、相关医疗护理费用、必要的护理用品费用，住院治疗费用由基本医保基金支付。7.参保人员办理医保关系转移接续时，下列哪些内容可以累计计算（）A.职工医保缴费年限B.职工医保个人账户余额C.居民医保缴费年限D.统筹基金支付额度答案：AB解析：职工医保关系转移接续时，缴费年限累计计算，个人账户余额随同转移，居民医保缴费年限不纳入职工医保缴费年限累计，统筹基金支付额度不转移。8.医保经办机构应当对定点医疗机构开展年度考核，考核内容包括（）A.医保政策执行情况B.医保基金使用情况C.医疗服务质量情况D.参保人员满意度情况答案：ABCD解析：定点医疗机构年度考核内容包括医保政策执行、基金使用、服务质量、满意度、信息系统建设等多个维度，考核结果与保证金返还、结余留用、协议续签挂钩。9.下列属于医保基金飞行检查启动情形的有（）A.举报线索反映医保基金存在重大损失风险的B.日常监控发现某定点医疗机构费用异常增长的C.上级部门交办的检查任务D.媒体曝光涉嫌骗取医保基金的答案：ABCD解析：《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确，上述情形均属于飞行检查启动的法定情形。10.2025年医保经办服务“网上办”“掌上办”要求，下列哪些服务事项可以通过国家医保服务平台APP办理（）A.异地就医备案B.医保缴费记录查询C.医保电子凭证激活D.手工报销申请答案：ABCD解析：2025年国家医保服务平台APP已实现所有高频医保服务事项线上办理，包括异地就医备案、缴费查询、电子凭证激活、手工报销申请、参保登记等。第三部分判断题（共10题，每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.参保人员退休时职工医保累计缴费年限未达到最低缴费年限的，可以一次性补缴至规定年限，也可以按年继续缴费至规定年限。（）答案：√解析：符合政策规定，参保人员可自主选择补缴方式。2.定点零售药店可以使用医保个人账户基金销售保健品、食品、日用品等非医疗商品。（）答案：×解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，定点零售药店不得使用医保基金支付非医保目录内的商品，违者按骗保处理。3.跨省异地就医未备案的，参保人员发生的医疗费用全部由个人自付，不得回参保地手工报销。（）答案：×解析：未备案的跨省就医费用，参保人员可回参保地申请手工报销，报销比例按参保地政策适当降低，不得不予报销。4.职工医保统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占，统筹基金可以用于支付个人账户不足的门诊费用。（）答案：×解析：统筹基金和个人账户分账核算，统筹基金不得用于支付应当由个人账户支付的费用。5.特困人员、低保对象参加城乡居民医保的，个人缴费部分由财政给予全额补贴。（）答案：√解析：医疗救助政策明确，特困人员参保个人缴费全额补贴，低保对象参保个人缴费给予定额补贴，2025年起低保对象补贴比例不低于个人缴费标准的80%。6.DRG付费中，定点医疗机构的结余留用资金可以用于医务人员薪酬发放。（）答案：√解析：DRG付费结余留用资金可由医疗机构自主分配，优先用于医务人员薪酬激励，提高医务人员控费积极性。7.参保人员死亡后，其医保个人账户余额可以依法继承。（）答案：√解析：职工医保个人账户资金属于个人所有，死亡后余额可依法继承。8.定点医疗机构可以将本院的医保定点资格转租、承包给其他机构或个人使用。（）答案：×解析：定点服务协议明确规定，定点医疗机构不得转让、出租、出借定点资格，违者解除协议。9.门诊慢特病资格认定实行全国统一标准，跨统筹地区互认。（）答案：√解析：2024年国家医保局已出台全国统一的门诊慢特病认定标准，2025年起实现资格认定结果跨统筹地区互认，参保人员无需重复认定。10.医保基金是公共资金，任何单位和个人不得侵占、挪用。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，医保基金专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。第四部分案例分析题（共3题，每题16分，共48分）案例1某统筹地区2025年职工医保缴费基数下限为4200元，上限为21000元，职工个人缴费比例为2%，单位缴费比例为8%，其中单位缴费全部计入统筹基金。该地区职工普通门诊统筹起付线为200元，在职职工三级医院普通门诊报销比例为60%，二级医院70%，一级医院80%，统筹基金年度最高支付限额为2万元。该地区职工医保最低累计缴费年限为男30年、女25年。参保人员王某（男，45岁，在职职工）2024年月平均工资为25000元，其配偶李某为灵活就业人员，选择参加城乡居民医保，2025年个人缴费标准为380元。2025年5月王某在当地三级定点医院门诊就诊，发生医保目录内医疗费用1280元，无目录外费用。请根据上述材料回答下列问题：（1）王某2025年每月职工医保个人缴费额为多少？单位缴费计入统筹基金的金额为多少？（4分）（2）王某本次门诊费用中，统筹基金支付金额为多少？个人自付金额为多少？（6分）（3）王某能否使用其个人账户为李某缴纳2026年城乡居民医保个人缴费？请说明政策依据。（6分）参考答案（1）王某2024年月平均工资25000元，超过统筹地区职工医保缴费基数上限21000元，按上限核定缴费基数。①个人月缴费额：21000×2%=420元，全部计入个人账户。②单位月缴费额：21000×8%=1680元，依据政策单位缴费全部计入统筹基金，因此计入统筹基金金额为1680元。（2）王某本次门诊为三级医院就诊，起付线200元，报销比例60%。①统筹基金支付金额：（1280-200）×60%=648元。②个人自付金额：1280-648=632元，可使用王某个人账户支付。（3）可以使用个人账户支付。政策依据：国家医保局《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确规定，职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，因此王某可使用个人账户为李某缴纳居民医保个人缴费。案例2参保人员张某为某统筹地区在职职工，2025年1月起前往上海市长期居住照顾患病母亲，未办理异地就医备案。2025年6月张某因急性阑尾炎在上海市某三级定点医院住院治疗，发生医保目录内总费用19.2万元，无目录外费用。该统筹地区政策规定：职工住院统筹基金起付线为1500元，在职职工三级医院住院报销比例为90%，未办理异地备案的跨省住院费用报销比例降低10个百分点，统筹基金年度最高支付限额为20万元；大病保险起付线为1.5万元，个人负担的合规医疗费用超过起付线的部分报销比例为70%，上不封顶。请根据上述材料回答下列问题：（1）张某本次住院费用中，基本医保统筹基金支付金额为多少？大病保险支付金额为多少？个人累计自付金额为多少？（10分）（2）张某后续打算长期在上海居住，经办机构应当告知其哪些优化便民服务举措？（6分）参考答案（1）①张某未办理异地就医备案，三级医院住院报销比例为90%-10%=80%，起付线1500元，总费用19.2万元未超过统筹基金年度最高支付限额20万元，因此基本医保统筹基金支付金额：（192000-1500）×80%=152400元。②个人负担的合规医疗费用：192000-152400=39600元，超过大病保险起付线1.5万元，大病保险支付金额：（39600-15000）×70%=17220元。③个人累计自付金额：39600-17220=22380元。（2）经办机构应当告知以下便民举措：①可通过国家医保服务平台APP、参保地医保微信小程序线上办理长期异地居住备案，无需提供纸质居住证明，备案后长期有效，在上海定点医药机构就医购药可直接结算，报销比例执行参保地同级别医疗机构待遇，无需回参保地手工报销；②可激活医保电子凭证，就医购药无需携带实体社保卡，