2025年医保协管员招聘真题及答案

2025年医保协管员招聘练习题及答案满分：100分考试时间：120分钟一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。下列每小题的备选答案中只有一个最符合题意，请将正确答案的字母填在括号内）1.我国《社会保险法》规定，基本医疗保险基金支付范围不包含下列哪项费用？（）A.符合基本医疗保险药品目录的急诊费用B.符合诊疗项目目录的住院费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.符合医疗服务设施标准的门诊慢特病费用2.2024年国家医保局印发的《医保基金使用常态化监管实施方案》明确，医保基金监管的首要原则是（）A.依法依规，公正公开B.人民至上，保障民生C.问题导向，精准发力D.共建共治，综合施策3.下列属于我国职工基本医疗保险缴费构成的是（）A.仅由用人单位缴纳B.仅由职工个人缴纳C.用人单位和职工共同缴纳D.国家财政全额承担4.参保人员张三在定点医疗机构住院期间产生的总医疗费用为12000元，其中全自费费用1500元，起付线为1000元，统筹基金报销比例为85%，本次住院张三个人需支付的费用为（）A.2925元B.2875元C.3025元D.3125元5.下列不属于医保欺诈骗保行为的是（）A.定点零售药店为参保人员套取现金购买保健品B.定点医疗机构虚构患者就诊记录骗取医保基金C.参保人员将本人医保凭证交由亲属代配常用慢性病药品D.参保人员使用他人医保凭证住院就医6.我国城乡居民基本医疗保险的缴费方式是（）A.按月缴费，缴满15年可停止缴费B.按季度缴费，当年缴费当年享受待遇C.按年度缴费，待遇享受期为缴费次年1月1日至12月31日D.一次性缴费，终身享受医保待遇7.医保协管员在日常巡查中发现定点药店存在摆放非医保目录商品并刷医保卡结算的行为，首先应当采取的措施是（）A.当场吊销该药店的定点资质B.固定相关证据，按流程上报医保行政部门C.要求药店当场缴纳罚款D.直接冻结该药店的医保结算账户8.下列哪种疾病通常不属于城乡居民医保门诊慢特病保障范围？（）A.高血压3级（高危）B.恶性肿瘤门诊放化疗C.普通病毒性感冒D.糖尿病伴并发症9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下10.跨省异地就医直接结算遵循的基本原则是（）A.参保地政策，就医地目录，就医地管理B.就医地政策，参保地目录，参保地管理C.参保地目录，就医地政策，就医地管理D.就医地目录，参保地政策，就医地管理11.下列人员中，不属于城乡居民基本医疗保险参保范围的是（）A.年满16周岁的农村户籍非从业居民B.在校中小学生C.已参加职工基本医疗保险的企业在职职工D.持有当地居住证的非户籍常住人口12.职工医保个人账户资金不得用于下列哪项支出？（）A.参保人员本人在定点药店购买非处方药品的费用B.参保人员配偶在定点医疗机构就诊的个人负担费用C.参保人员购买商业健康保险的费用D.参保人员在私立美容机构进行整形手术的费用13.2025年我国实现基本医保参保率稳定在（）以上是医保工作的核心指标之一。A.90%B.95%C.98%D.100%14.定点医疗机构的下列行为中，符合医保基金使用规定的是（）A.为参保患者提供不必要的检查项目B.按照诊疗规范为参保患者开具医保目录内药品C.将非医保目录内的药品串换成医保目录内药品结算D.允许未取得执业资质的人员为参保患者提供诊疗服务并结算15.参保人员办理异地就医备案后，在备案地定点医疗机构住院，报销比例与参保地同级别医疗机构相比通常（）A.提高5%B.保持一致C.降低10%D.降低20%16.下列关于医保电子凭证的说法，错误的是（）A.医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，全国通用B.参保人员可以通过国家医保服务平台APP激活本人医保电子凭证C.医保电子凭证仅可用于门诊结算，不可用于住院结算D.医保电子凭证具备身份凭证、信息查询、医保结算等功能17.医保协管员开展政策宣传时，下列表述正确的是（）A.“只要参加医保，所有医疗费用都可以报销”B.“城乡居民医保参保后，门诊费用一律不报销”C.“异地就医前未办理备案的，住院费用可能无法报销或者报销比例降低”D.“职工医保断缴3个月以上，之前的缴费年限全部作废”18.根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，我国DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的（）定点医疗机构。A.门诊类B.住院类C.零售药店D.慢特病门诊19.参保人员因交通事故受伤住院，经交警部门认定肇事方全责，相关医疗费用应当由（）承担。A.基本医疗保险基金B.肇事方C.参保人员本人D.道路交通事故社会救助基金20.医保协管员在接待参保群众咨询时，下列做法不符合职业道德要求的是（）A.耐心解答群众问题，对于不清楚的内容告知群众咨询渠道B.主动告知群众最新的医保惠民政策C.因群众表述不清楚就直接挂断咨询电话D.对群众提交的报销材料认真核对，一次性告知补正要求二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。下列每小题的备选答案中，有两个或两个以上符合题意，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的字母填在括号内）1.我国基本医疗保险体系包括下列哪些部分？（）A.职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业健康保险D.医疗救助2.下列属于医保协管员工作职责的有（）A.开展医保政策宣传和咨询服务B.协助开展辖区内参保扩面工作C.对定点医药机构开展日常巡查D.直接作出医保行政处罚决定3.定点零售药店应当具备的医保服务要求包括（）A.按规定储存医保目录药品，确保药品质量B.对参保人员购药费用进行如实结算，不得套取个人账户资金C.摆放医保目录药品与非医保商品分区管理，明确标识D.为参保人员提供代刷医保卡提取现金服务4.下列属于参保人员应当遵守的医保规定的有（）A.持本人医保凭证就医购药，不得冒用他人凭证B.不得伪造医疗文书、费用票据骗取医保待遇C.配合医保部门开展的基金监管调查，如实提供相关材料D.可以将本人医保凭证转借亲属住院使用5.2024年国家医保局公布的新版国家医保药品目录调整重点包括（）A.肿瘤、慢性病、罕见病等领域的治疗药品B.儿童用药C.急救抢救用药D.价格高昂的保健类药品6.下列医疗费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由公共卫生负担的费用C.在境外就医的费用D.符合医保目录的门诊常见病费用7.开展医保基金监管的社会监督方式包括（）A.公布欺诈骗保举报投诉电话B.聘请社会监督员参与医保监管C.对举报欺诈骗保行为的人员给予奖励D.定期向社会公开医保基金收支情况8.下列关于门诊共济保障改革的说法，正确的有（）A.职工医保单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金B.个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担费用C.改革后职工医保门诊费用不再纳入统筹基金报销D.改革旨在提高医保基金使用效率，减轻参保人员门诊费用负担9.参保人员申请医保手工报销住院费用时，通常需要提供的材料包括（）A.本人医保凭证、身份证B.住院费用发票原件、费用明细清单C.住院病历复印件（加盖医院公章）D.出院小结10.医保协管员在日常工作中应当遵守的保密规定包括（）A.不得泄露参保人员的个人信息和就医信息B.不得泄露医保基金监管的未公开调查信息C.可以向亲属透露定点医药机构的违规举报线索来源D.不得擅自公开尚未发布的医保政策调整内容三、判断题（共10题，每题1分，共10分。请在括号内打“√”或“×”）1.国家建立基本医疗保险制度的目的是为了保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。（）2.参保人员参加职工基本医疗保险，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。（）3.定点医药机构可以根据参保人员要求，将非医保目录内的项目串换成医保目录内项目进行结算。（）4.城乡居民基本医疗保险的财政补助标准逐年提高，个人缴费标准保持不变。（）5.任何组织和个人都有权对医保欺诈骗保行为进行举报，经查证属实的，医保部门会按照规定给予举报人奖励。（）6.参保人员在定点医疗机构发生的急诊、抢救费用，即使未办理异地就医备案，也可以按规定纳入医保报销范围。（）7.医保协管员可以对定点医药机构的违规行为作出罚款的行政处罚。（）8.职工医保统筹基金的起付标准是指参保人员在享受统筹基金支付待遇前，个人需要先自付的费用额度。（）9.商业健康保险可以对基本医保报销后个人负担的医疗费用进行补充报销，是多层次医疗保障体系的重要组成部分。（）10.参保人员死亡后，其医保个人账户中的余额可以依法继承。（）四、简答题（共3题，每题6分，共18分）1.请简述医保欺诈骗保行为的主要类型（至少列举6种）。2.请简述异地就医直接结算的主要流程。3.请简述医保协管员在开展定点医药机构日常巡查时的主要检查内容。五、案例分析题（共2题，每题11分，共22分）1.案例：2025年3月，医保协管员在辖区某定点诊所日常巡查时发现，该诊所的诊疗记录显示，3月10日至3月20日共有12名参保人员因“急性上呼吸道感染”就诊，均开具了5天的静脉输液治疗，费用全部通过医保统筹基金报销。但协管员核对诊所的药品进销存记录发现，该诊所同期相关抗生素药品的进货量仅够3名患者使用，且调取诊所监控发现，上述12名人员中仅有4人到过诊所。请回答：（1）该诊所存在哪些医保违规行为？（2）作为医保协管员，你发现上述问题后应当如何处理？2.案例：参保人员李阿姨是某企业退休职工，参加职工基本医疗保险，2025年2月被确诊为乳腺癌，需要长期在门诊进行靶向药物治疗，治疗费用每月约8000元，其中全自费费用约500元，其余均为医保目录内费用。当地职工医保门诊慢特病报销比例为80%，封顶线为每年15万元。请回答：（1）李阿姨可以通过哪些医保政策减轻医疗费用负担？（2）你作为医保协管员，应当如何为李阿姨提供服务？一、单项选择题1.【答案】C【解析】《社会保险法》第三十条明确规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。A、B、D均属于医保基金正常支付范围。2.【答案】B【解析】《医保基金使用常态化监管实施方案》明确将“人民至上，保障民生”作为首要原则，监管工作以维护参保人员合法权益、保障基金安全平稳运行为核心目标。3.【答案】C【解析】我国职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳，其中用人单位缴费比例约为职工工资总额的6%，个人缴费比例为本人工资的2%。4.【答案】A【解析】统筹基金报销基数=总费用-全自费费用-起付线=12000-1500-1000=9500元；统筹基金报销金额=9500×85%=8075元；个人支付金额=12000-8075=2925元。5.【答案】C【解析】根据医保相关规定，参保人员因行动不便等原因，可委托亲属持委托人和受托人有效身份证件、参保人医保凭证代配常用慢性病药品，不属于欺诈骗保。A、B、D均属于明确的欺诈骗保行为。6.【答案】C【解析】城乡居民基本医疗保险实行按年度缴费，通常每年9-12月为集中缴费期，待遇享受期为次年1月1日至12月31日，不设累计缴费年限，需逐年缴费才能享受待遇。7.【答案】B【解析】医保协管员无行政处罚权，发现定点医药机构违规行为后，首要职责是固定录像、进销存记录、结算数据等相关证据，按照工作流程上报医保行政部门处理。A、C、D均属于医保行政部门的职权范围。8.【答案】C【解析】门诊慢特病保障范围为诊断明确、需长期治疗、费用较高的慢性病和特殊疾病，普通病毒性感冒属于急性常见病，不属于慢特病保障范围。9.【答案】B【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回骗取的基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。10.【答案】D【解析】跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，即医保药品、诊疗项目、服务设施目录执行就医地规定，起付线、报销比例、封顶线执行参保地政策，由就医地医保部门负责监管。11.【答案】C【解析】已参加职工基本医疗保险的人员属于职工医保参保范围，无需重复参加城乡居民基本医疗保险。A、B、D均属于城乡居民医保参保范围。12.【答案】D【解析】医保个人账户资金不得用于美容、整形、保健等非医疗支出，A、B、C均属于个人账户合法使用范围。13.【答案】B【解析】国家医保局明确2025年基本医保参保率稳定在95%以上，实现应保尽保是医保工作的核心目标。14.【答案】B【解析】A属于过度检查、C属于串换项目、D属于违规提供服务，均违反医保基金使用规定，只有B符合要求。15.【答案】B【解析】目前我国异地就医备案政策明确，办理正常备案后，备案地住院报销比例与参保地同级别医疗机构保持一致，未备案的可能降低报销比例。16.【答案】C【解析】医保电子凭证全国通用，可用于门诊、住院、购药等全场景医保结算，C选项表述错误。17.【答案】C【解析】A选项错误，医保仅报销符合目录和政策规定的费用；B选项错误，城乡居民医保已普遍建立门诊统筹，符合规定的门诊费用可以报销；D选项错误，职工医保断缴仅影响待遇享受，缴费年限累计计算，不会作废。18.【答案】B【解析】《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构，实现病种、医保基金覆盖。19.【答案】B【解析】《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保基金支付范围，本次事故肇事方全责，医疗费用应由肇事方承担。20.【答案】C【解析】医保协管员应当践行“便民服务”的工作要求，耐心接待群众咨询，C选项做法违反职业道德。二、多项选择题1.【答案】AB【解析】我国基本医疗保险体系包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，商业健康保险和医疗救助属于多层次医疗保障体系的组成部分，不属于基本医保范畴。2.【答案】ABC【解析】医保协管员属于辅助工作人员，无行政处罚权，行政处罚决定只能由具有执法权的医保行政部门作出，D选项错误。3.【答案】ABC【解析】定点零售药店不得为参保人员提供医保卡套现服务，D选项属于违规行为。4.【答案】ABC【解析】参保人员不得转借本人医保凭证给他人住院使用，属于欺诈骗保行为，D选项错误。5.【答案】ABC【解析】新版国家医保药品目录调整重点聚焦临床必需、安全有效、价格合理的药品，保健类药品不纳入医保目录，D选项错误。6.【答案】ABC【解析】《社会保险法》第三十条明确，应当从工伤保险基金支付的、由公共卫生负担的、境外就医的费用不纳入基本医保支付范围，D选项属于正常报销范围。7.【答案】ABCD【解析】四项均属于医保基金社会监督的合法有效方式，有利于构建多方参与的监管格局。8.【答案】ABD【解析】门诊共济保障改革的核心是将职工医保普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，C选项表述错误。9.【答案】ABCD【解析】四项均为医保手工报销住院费用的必备材料，缺一不可。10.【答案】ABD【解析】医保协管员不得泄露举报线索来源，C选项违反保密规定。三、判断题1.【答案】×【解析】题干表述是社会保险制度的整体目的，基本医疗保险制度的目的是保障公民在患病时依法获得医疗费用补偿的权利，工伤、失业、生育等属于其他社会保险险种的保障范围。2.【答案】√【解析】符合《社会保险法》第二十七条的规定。3.【答案】×【解析】串换项目结算属于欺诈骗保行为，定点医药机构应当如实申报结算项目。4.【答案】×【解析】城乡居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资机制，财政补助和个人缴费标准均根据经济发展水平和医保基金运行情况逐年合理调整。5.【答案】√【解析】《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，任何组织和个人有权举报医保基金使用违法行为，查证属实的给予奖励。6.【答案】√【解析】急诊、抢救属于特殊情况，不受异地就医备案限制，相关费用可按规定报销。7.【答案】×【解析】医保协管员无行政处罚权，罚款属于行政处罚措施，只能由医保行政部门依法作出。8.【答案】√【解析】起付线是统筹基金的起付标准，低于起付线的费用由个人自付，超过部分由统筹基金按比例报销。9.【答案】√【解析】我国多层次医疗保障体系包括基本医保、补充医保、商业健康保险、医疗救助等，商业健康保险是重要补充。10.【答案】√【解析】医保个人账户属于个人所有，余额可以依法继承。四、简答题1.【参考答案】医保欺诈骗保行为主要包括以下类型：（1）定点医疗机构类：①虚构诊疗服务、伪造医疗文书或票据骗取医保基金；②串换药品、诊疗项目、服务设施，将非医保项目纳入医保结算；③过度检查、过度治疗、分解住院、挂床住院；④为非定点医疗机构提供医保结算服务；⑤冒用参保人员身份骗取医保待遇。（2分）（2）定点零售药店类：①盗刷参保人员个人账户，套取现金；②串换药品，将保健品、日用品等非医保商品刷医保卡结算；③为非定点药店提供医保结算服务。（2分）（3）参保人员类：①冒用他人医保凭证就医购药；②伪造医疗票据、病历骗取医保待遇；③将本人医保凭证转借他人用于住院、门诊慢特病等高费用结算；④重复享受医保待遇。（2分）2.【参考答案】异地就医直接结算主要流程如下：（1）备案：参保人员在异地就医前，通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构线下窗口等渠道，提交异地就医备案申请，选择就医地和备案类型（长期异地居住、临时外出就医等），参保地医保部门审核通过后完成备案。（2分）（2）就医：参保人员持本人医保电子凭证或社保卡，到备案地已开通异地就医直接结算的定点医药机构就医购药，主动告知医务人员异地就医身份。（2分）（3）结算：就医结束后，定点医药机构按照“就医地目录、参保地政策”直接计算医保报销金额和个人自付金额，参保人员仅需支付个人自付部分，医保报销部分由就医地医保部门与定点医药机构结算，后续再由参保地和就医地医保部门进行跨省清算。（2分）3.【参考答案】医保协管员日常巡查主要检查内容包括：（1）资质管理：检查定点医药机构是否在显著位置悬挂医保定点标识，相关从业人员是否具备合法执业资质。（1分）（2）结算管理：检查结算记录是否真实，是否存在串换项目、虚记费用、重复收费等违规结算行为，是否按规定留存结算票据和诊疗记录。（2分）（3）药品/服务管理：检查定点医疗机构是否按诊疗规范提供服务，是否存在过度医疗、挂床住院等行为；检查定点零售药店医保药品进销存记录是否与结算数据一致，是否分区摆放医保和非医保商品，是否存在套现等行为。（2分）（4）政策宣传：检查定点医药机构是否在显著位置公示医保报销政策、投诉举报电话等内容，工作人员是否熟悉医保服务规范。（1分）五、案例分析题1.【参考答案】（1）该诊所的医保违规行为包括：①虚构诊疗服务：诊疗记录显示12名患者就诊，但监控仅显示4人到诊，存在虚构就诊人员信息、伪造诊疗记录的行为。（2分）②虚记费用：药品进货量仅够3名患者使