护理文书书写试题及答案

护理文书书写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.护理文书书写应遵循的基本原则不包括以下哪一项？A.客观、真实、准确、完整、及时B.使用医学术语，记录者签全名C.为保护患者隐私，记录时可使用不完整的姓名D.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签名答案：C2.关于体温单的绘制与记录，下列描述正确的是？A.体温在35℃（含35℃）以下时，可在35℃横线下用蓝笔纵行填写“不升”B.物理降温30分钟后测得的体温，应以红圈表示，并用红虚线与降温前的体温相连C.脉搏短绌患者，心率以红圈表示，脉搏以红点表示，两者之间用蓝线相连D.患者因故外出或拒测体温，在40℃-42℃之间相应时间栏内用红笔纵写“外出”或“拒测”答案：B3.根据《病历书写基本规范》，抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C4.护理记录中，对于患者意识状态的描述，以下哪项属于规范描述？A.患者今天有点糊涂B.患者神志不清C.患者处于嗜睡状态D.患者反应迟钝答案：C5.长期医嘱的有效期是多久？A.12小时B.24小时以上C.48小时D.72小时答案：B6.首次护理记录单应在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C7.关于护理记录中生命体征的记录，以下说法错误的是？A.常规测量体温、脉搏、呼吸，每日记录2次B.新入院患者当日应测量并记录体重、血压C.手术患者应记录术前血压及回病房后的血压D.发热患者每日测量体温4次，直至体温正常后3天答案：A8.下列哪项不属于护理文书书写中禁止的行为？A.刮、粘、涂改B.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写C.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.上级护理人员审查修改下级护理人员书写的记录答案：B9.关于病危（病重）患者护理记录，以下说法正确的是？A.至少每班记录一次B.病情变化时随时记录C.只记录护理措施，无需记录病情观察结果D.记录时间应具体到分钟答案：D10.患者住院期间，其护理记录的保管者是？A.患者本人B.主管医生C.医院病案室D.科室护士站答案：C11.医嘱“st”代表的意思是？A.立即执行B.需要时C.停止D.每晚一次答案：A12.在记录出入液量时，下列哪项不属于出量的记录范围？A.尿量B.粪便含水量C.呕吐物量D.经口饮水量答案：D13.患者入院时，护士对其进行护理评估并书写护理记录，这主要体现了护理文书的哪项功能？A.法律凭证功能B.质量评价功能C.教学科研功能D.沟通协调功能答案：D14.关于手术清点记录，以下说法错误的是？A.应在手术结束后即时完成B.由手术医师、器械护士和巡回护士三方核对、确认并签字C.记录内容包括术中追加的器械、敷料等D.如无特殊情况，清点记录可与其他文书合并书写答案：D15.护理记录中，对于“疼痛”的描述，最规范的是？A.患者诉伤口很痛B.患者疼痛评分为5分（采用数字评分法）C.患者表情痛苦，诉疼痛难忍D.遵医嘱给予止痛药后疼痛缓解答案：B16.当医嘱内容存在疑问时，护士正确的处理方式是？A.凭经验判断后执行B.询问同组护士后执行C.向开具医嘱的医师提出，确认无误后方可执行D.暂不执行，等待护士长处理答案：C17.下列哪项是临时医嘱？A.一级护理B.持续低流量吸氧C.明晨空腹抽血查肝功能D.测血压bid答案：C18.患者死亡后，护理记录应书写至？A.医生宣布临床死亡时B.尸体料理完毕时C.患者心跳呼吸停止时D.家属到场时答案：B19.在护理记录中，记录患者病情变化及护理措施的时间应精确到？A.小时B.分钟C.上午/下午D.日期答案：B20.关于护理交接班报告，以下说法正确的是？A.仅需书写危重、手术、新入院患者的病情B.由交班护士书写，接班护士无需阅读C.书写顺序可按病房床号先后进行D.是反映患者动态变化的重要文书，应重点突出答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些内容属于护理文书书写的法定范畴？（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.患者门诊病历本E.手术安全核查记录答案：ABCE2.关于护理文书书写的基本要求，以下说法正确的有？（）A.记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用C.记录者必须是执行者，并签全名D.实习、试用期护士书写的记录，需经本科室执业护士审阅、修改并签名E.因抢救急危患者未能及时书写记录，应在抢救结束后24小时内据实补记答案：ABCD3.在体温单上，需要记录在40℃-42℃横线之间的内容有？（）A.入院时间B.手术时间C.转科时间D.分娩时间E.死亡时间答案：ABCDE4.下列哪些情况需要书写护理记录？（）A.患者接受特殊检查或治疗后B.患者发生病情变化时C.常规执行一级护理的患者，每日至少记录一次D.患者使用镇静药物后E.患者发生跌倒/坠床等不良事件时答案：ABDE5.关于医嘱的处理与执行，正确的有？（）A.护士必须认真核对医嘱，确认无误后方可执行B.一般情况下，护士不得执行口头医嘱C.在抢救急危患者时，医生下达口头医嘱，执行护士需复诵一遍，确认无误后方可执行D.临时备用医嘱（SOS）有效时间为24小时，过期未执行则失效E.长期备用医嘱（PRN）每次执行后需记录，并注明执行时间答案：ABCE6.一份完整的护理记录单应包含以下哪些要素？（）A.患者姓名、科室、床号、住院病历号B.记录日期和时间C.患者生命体征、意识状态、病情变化D.护理措施及效果E.护士签名答案：ABCDE7.下列描述中，符合护理文书书写语言规范的有？（）A.“患者诉心慌、气短”B.“患者今日精神尚可”C.“遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注”D.“患者血压偏高，已通知医生”E.“患者体温38.5℃，给予温水擦浴后降至37.8℃”答案：ACE8.关于出入液量记录，以下说法正确的有？（）A.入量包括饮水、食物、输液、输血等B.出量包括尿、大便、呕吐物、引流液、出汗等C.固体食物应记录其含水量D.记录时间为前一日7时至当日7时E.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录答案：ABC9.下列哪些属于护理文书书写中常见的缺陷？（）A.记录不及时、不完整B.医护记录不一致C.使用非医学术语或含糊其辞的描述D.涂改、刮擦、字迹潦草E.代签名或签名不规范答案：ABCDE10.关于护理评估单的书写，正确的有？（）A.应在患者入院后规定时间内完成B.内容涵盖生理、心理、社会、文化等方面C.评估结果可为制定护理计划提供依据D.患者转科时，无需再次评估E.对于住院时间长的患者，应定期进行再评估答案：ABCE三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用__________。答案：外文2.护理文书书写过程中出现错字时，应当用__________划在错字上，并签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。答案：双线3.体温单上，脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用__________在外画脉搏符号。答案：红笔4.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、__________。答案：执行时间5.临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、__________。答案：护士签名6.手术清点记录应当在__________结束后即时完成。答案：手术7.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到__________。答案：分钟8.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关医务人员应当在抢救结束后__________小时内据实补记，并加以说明。答案：69.医嘱必须经过__________签名后方有效。答案：医师10.一般情况下，医师不得下达__________医嘱。答案：口头11.护理记录中，对患者神志的描述应使用规范术语，如清醒、__________、昏睡、昏迷。答案：嗜睡12.护理记录应体现护理的连续性，记录病情变化、护理措施和__________。答案：效果13.护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、完整、__________。答案：规范14.出入液量记录中，大便次数记录在__________栏内，失禁以“※”表示。答案：前一日15.体温单底栏的“大便次数”项目，灌肠后的大便次数应以__________形式表示，如“1/E”表示灌肠后大便1次。答案：分数16.护理记录单书写应使用__________墨水或规定的电子记录系统。答案：蓝黑、碳素17.患者或家属拒绝接受某项治疗、护理时，护士应将其意见记录在护理记录单上，并请患者或家属__________。答案：签名18.患者发生__________时，应详细记录事件发生的时间、地点、经过、原因及后果，并按规定及时报告。答案：意外/不良事件19.护士长应定期检查、修改下级护士书写的护理记录，修改时使用__________笔，注明修改日期并签名。答案：红20.护理文书归档后，如需借阅，必须办理借阅手续，用后及时归还，保持其完整性，不得__________、涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺。答案：丢失四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书书写的“九不写”原则。答案：护理文书书写的“九不写”原则包括：不写未观察、未做到的；不写含糊其辞、模棱两可的；不写主观臆断、缺乏依据的；不写流水账；不写与医生记录相矛盾的；不写不规范简化字、非通用缩写；不写涂改、刮擦、字迹潦草难以辨认的；不写非本人执行的护理措施；不写使用不尊重患者的语言。2.简述医嘱查对制度的主要内容。答案：医嘱查对制度主要内容包括：处理医嘱应做到班班查对；处理医嘱者及查对者均需签全名；临时医嘱要记录执行时间并签全名；对有疑问的医嘱必须问清后方可执行；抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，抢救结束后医生须即刻据实补记医嘱；护士长每周组织总查对医嘱一次。3.简述护理记录中“PIO”格式的含义及书写要点。答案：“PIO”是护理记录的一种格式，其中P代表问题（Problem），I代表措施（Intervention），O代表结果（Outcome）。书写要点：P应基于护理评估，明确患者的健康问题或护理诊断；I应记录针对该问题所实施的具体护理措施，措施应具体、可操作；O应记录执行护理措施后患者的反应及效果评价，体现护理的动态过程和效果。4.当护理记录与医疗记录不一致时，可能引发哪些问题？应如何预防和处理？答案：可能引发的问题：降低病历资料的可靠性和法律效力；在医疗纠纷中导致举证困难；影响对患者病情的准确判断和连续性治疗护理。预防和处理措施：加强医护沟通，尤其是在患者病情变化、抢救、特殊治疗时；严格执行病历书写规范，确保记录客观、准确、及时；定期进行病历质量检查，发现不一致及时核对纠正；若已发生不一致，应本着实事求是的原则，由相关医护人员共同核实后，按规范进行补充或修正，并注明修正原因和时间。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者李某，男，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”于2023年10月26日14:30入院，入院时神志清楚，呼吸急促，口唇发绀，T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，SpO₂88%。医嘱：一级护理，持续低流量吸氧，心电监护，抗感染、平喘等治疗。作为责任护士，请根据上述情况，书写一份患者入院当日的首次护理记录（模拟）。答案：（记录日期：2023-10-26）14:40患者李某，男，68岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”由平车推送入院。神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，呈端坐呼吸，口唇发绀。主诉胸闷、气促明显，咳嗽，咳少量白色粘痰。查体：T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，SpO₂88%。双肺可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。遵医嘱给予一级护理，持续低流量吸氧（2L/min），心电监护，已建立静脉通路，遵医嘱给予抗感染、平喘等药物治疗。向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医护人员。嘱其卧床休息，指导有效咳嗽排痰方法。患者情绪焦虑，已给予安慰。已通知医生。记录护士：XXX（签全名）2.案例：患者王某，女，45岁，行“腹腔镜下胆囊切除术”后返回病房。作为责任护士，请列出术后护理记录中必须重点观察和记录的内容要点。答案：（1）患者返回病房时间、麻醉方式、手术名称、意识状态、生命体征（特别是血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度）。（2）伤口及引流管情况：伤口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色