痛风性关节炎诊疗中国指南（2026 版）

痛风性关节炎诊疗中国指南（2026版）痛风性关节炎是一种由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少导致血尿酸升高、尿酸盐结晶（MSU）沉积于关节及周围组织，从而引发急慢性炎症和组织损伤的代谢性风湿病。作为代谢性疾病和炎症性关节炎的双重代表，痛风的患病率在全球范围内呈逐年上升趋势，且与高血压、糖尿病、心血管疾病及慢性肾脏病密切相关，严重威胁国民健康。为了进一步规范我国临床医师对痛风性关节炎的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，基于最新的循证医学证据及我国临床实际情况，特制定本指南。一、流行病学与疾病负担近年来，随着我国经济的发展和居民生活方式的改变，高尿酸血症（HUA）和痛风的患病率显著上升，且呈现出年轻化趋势。流行病学数据显示，我国高尿酸血症的总体患病率已达13.3%，患病人数超过1.8亿；痛风的患病率约为1%至3%，且存在显著的地区和性别差异。沿海地区、经济发达城市的患病率高于内陆及农村地区，男性患病率显著高于女性，但女性绝经后患病率有所上升。痛风不仅导致关节剧烈疼痛、畸形和功能障碍，还与多种合并症相互影响。高尿酸血症是高血压、糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化及慢性肾脏病的独立危险因素。痛风患者合并心血管疾病的风险较非痛风患者显著增加，全因死亡率亦相应升高。此外，痛风及其合并症给患者家庭及社会带来了沉重的经济负担，包括直接医疗费用和间接的劳动力损失。因此，痛风的规范化诊疗具有重要的公共卫生意义。二、病理生理机制与临床特征痛风的病理生理基础是高尿酸血症。当血液中的尿酸浓度超过饱和度（在37℃、pH7.4环境下，单钠尿酸盐的饱和度约为420μmol/L）时，尿酸盐结晶便容易析出并沉积于关节滑膜、软骨、骨质、肌腱及周围软组织中。析出的MSU晶体被固有免疫细胞（如巨噬细胞、中性粒细胞）识别，激活NLRP3炎症小体，诱导白细胞介素-1β（IL-1β）等炎症因子的释放，从而引发急性炎症反应。痛风的自然病程通常分为四个阶段，即无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、间歇期和慢性痛风性关节炎期（伴痛风石形成）。1.无症状高尿酸血症期此阶段患者仅有血尿酸升高，无关节炎、痛风石或尿酸性肾结石等临床症状。并非所有高尿酸血症患者都会发展为痛风，但其发生率随血尿酸水平升高而增加。2.怞性痛风性关节炎期此期是痛风最常见的首发症状。典型起病急骤，多在午夜或清晨突然发作，疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织出现明显的红、肿、热、痛，功能受限。首发部位最常见于第一跖趾关节，其次为踝、膝、腕、指、肘等关节。发作常由高嘌呤饮食、饮酒、受寒、劳累、感染、外伤或手术等因素诱发。初次发作通常有自限性，数天至两周内可自行缓解。3.间歇期指两次急性痛风发作之间的时期。此期患者无明显症状，仅表现为血尿酸水平波动或持续升高。间歇期长短不一，多数患者在一年内复发，且随着病情进展，发作频率增加，持续时间延长，受累关节增多。4.慢性痛风性关节炎期此期特征是痛风石形成和慢性关节炎表现。痛风石（Tophi）是尿酸盐结晶沉积形成的肉芽肿样结节，常见于耳廓、鹰嘴、指间、掌指、跖趾等关节周围，也可见于肾脏和皮下组织。痛风石大小不一，小如芝麻，大如鸡蛋，破溃后排出白色牙膏状或粉笔状样物，不易愈合，易并发感染。慢性期关节出现持续性肿胀、僵硬、畸形，骨质破坏严重，导致功能障碍。三、诊断标准与鉴别诊断痛风的诊断主要依赖于临床表现、血尿酸水平、影像学检查及关节滑液或痛风石内容物中找到尿酸盐结晶。目前国际通用的分类标准主要是2015年ACR/EULAR痛风分类标准，该标准适用于急性期和间歇期患者，具有较高的敏感性和特异性。1.诊断要点临床表现：突发关节红肿热痛，尤其是第一跖趾关节，或有反复发作史。血尿酸水平：虽然急性发作期血尿酸水平可能因炎症应激反应而暂时正常，但在大多数患者中，血尿酸水平仍升高。影像学检查：双源CT（DECT）能特异性识别尿酸盐结晶；超声检查可见“双轨征”（软骨表面强回声线）或“痛风石”。金标准：偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现阴性双折光的针状或杆状尿酸盐结晶。2.2015年ACR/EULAR痛风分类标准（适用性说明）该标准采用累积计分模式，当得分≥8分时可诊断为痛风。主要涵盖临床特征、实验室检查及影像学发现三大板块。项目定义分值受累关节部位第一跖趾关节（单侧或双侧）4踝关节（单侧或双侧）2中段足关节（排除第一跖趾、踝关节）2发作特点至少有过1次上述典型的关节发作2既往有类似的剧烈发作史2发作时关节红肿明显（患者自述或医生查体）1两个关节同时受累（第一跖趾关节除外）2时间特点发作高峰时间在24小时内2实验室检查血尿酸水平：≥480μmol/L（8mg/dL）但<560μmol/L2血尿酸水平：≥560μmol/L（9.4mg/dL）但<640μmol/L3血尿酸水平：≥640μmol/L（10.8mg/dL）但<800μmol/L4血尿酸水平：≥800μmol/L（13.6mg/dL）5关节液滑液分析：尿酸盐结晶阴性（未做检查或结果阴性）-2影像学表现超声显示双轨征（正位或侧位）4双源CT显示尿酸盐沉积（绿色编码）4X线显示手或足部痛风相关的骨侵蚀（除外骨赘）43.鉴别诊断急性痛风性关节炎需与以下疾病进行鉴别：化脓性关节炎：通常伴有全身中毒症状，血白细胞及中性粒细胞显著升高，关节滑液培养阳性，无尿酸盐结晶。反应性关节炎/赖特综合征：常伴泌尿生殖或肠道感染史，可伴有结膜炎、尿道炎、溢脓性皮肤角化病。丹毒：多为单侧小腿大片红肿，边界清楚，伴发热，血尿酸正常，抗感染治疗有效。银屑病关节炎：多伴银屑病皮损，指甲顶针样改变，受累关节以远端指间关节多见，X线可见“笔帽征”。假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：多见于老年人，好发于膝关节，X线可见软骨钙质沉着线，关节滑液可见焦磷酸钙结晶。四、治疗原则与策略痛风的治疗目标包括：迅速控制急性关节炎发作；通过降低血尿酸水平，预防痛风复发；溶解痛风石；逆转或延缓关节损伤；预防及治疗合并症。治疗原则应遵循“综合管理、达标治疗、长期随访”。1.一般治疗健康教育：向患者普及痛风知识，强调生活方式改变的重要性。饮食控制：限制高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、浓肉汤等）摄入；鼓励摄入低脂乳制品、蔬菜；减少果糖摄入（含糖饮料）。限酒：严格戒酒，尤其是啤酒和白酒。控制体重：肥胖患者应减重，使BMI控制在正常范围。增加饮水：建议每日饮水量保持在2000ml以上，促进尿酸排泄。规律运动：适度运动，避免剧烈运动和突然受凉。2.急性期治疗急性期治疗的目的是快速抗炎镇痛。治疗越早效果越好，应在发作24小时内启动治疗。急性期暂缓降尿酸治疗，若正在服用降尿酸药物，无需停药。非甾体抗炎药：是急性痛风的一线用药。常用药物包括依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸钠、吲哚美辛等。需注意胃肠道溃疡、出血、肾功能损伤等风险，建议餐后服用或联合使用质子泵抑制剂。秋水仙碱：起效快，特异性抑制痛风炎症。推荐小剂量方案：首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后0.5mg，每日1-2次，直至症状缓解。需注意腹泻、呕吐等胃肠道不良反应，严重时需停药。糖皮质激素：适用于NSAIDs和秋水仙碱无效、耐受性差或伴有重度肾功能不全的患者。可短期口服泼尼松（0.5mg/kg/d，用药5-10天逐渐减量停药），或关节腔内复方倍他米松注射（适用于单关节受累）。3.间歇期与慢性期降尿酸治疗（ULT）降尿酸治疗的目的是将血尿酸长期控制在目标值以下，促进关节及肾脏内的尿酸盐结晶溶解，预防复发。启动ULT的时机：痛风发作≥2次/年。痛风发作≥1次/年，且合并以下任何一项：慢性肾脏病（CKD≥3期）、高血压、糖尿病、血脂异常、缺血性心脏病、心力衰竭、年龄>40岁、痛风石。影像学检查证实有尿酸盐结晶沉积或痛风石。血尿酸控制目标：一般患者：血尿酸<360μmol/L（6mg/dL）。严重痛风患者（有痛风石、慢性关节病、肾结石）：血尿酸<300μmol/L（5mg/dL），以加速结晶溶解。但不建议长期低于180μmol/L，以免影响尿酸的生理功能。长期维持目标值，直至痛风石完全溶解、症状完全缓解。降尿酸药物选择：抑制尿酸生成药：别嘌醇、非布司他。促进尿酸排泄药：苯溴马隆。其他：尿酸氧化酶（拉布立海、普瑞凯希），主要用于难治性痛风。药物类别药物名称推荐剂量及用法注意事项及禁忌抑制尿酸生成别嘌醇初始剂量100mg/d，逐渐递增，最大剂量可达600mg/d。肾功能不全者需减量。必做HLA-B*5801基因检测（汉族人易发生致死性药疹）。常见不良反应有皮疹、胃肠道反应。非布司他初始剂量20-40mg/d，如血尿酸未达标，最大可增至80mg/d。心血管疾病风险需关注，重度肝肾功能不全者慎用。促进尿酸排泄苯溴马隆初始剂量25-50mg/d，早餐后服用。禁用于有泌尿系尿酸结石的患者。需大量饮水，碱化尿液（尿pH维持在6.2-6.9）。严重肾功能不全（eGFR<30）禁用。抗炎预防治疗：在开始降尿酸治疗时，由于血尿酸波动，易诱发痛风急性发作。建议在启动ULT的前3-6个月，预防性使用小剂量秋水仙碱（0.5mg1-2次/d）或NSAIDs。五、特殊人群的痛风管理1.痛风合并肾脏疾病慢性肾脏病既是痛风的危险因素，也是其并发症。对于痛风合并CKD患者，药物选择需格外谨慎。急性期：避免使用NSAIDs（可能加重肾损伤），首选秋水仙碱（需根据eGFR调整剂量）或糖皮质激素。降尿酸治疗：别嘌醇需根据eGFR调整剂量；非布司他在轻中度肾功能不全患者中无需调整剂量，重度需慎用；苯溴马隆在eGFR<30ml/min/1.73m²时禁用。对于难治性痛风合并CKD患者，可考虑使用非布司他或尿酸氧化酶。2.痛风合并心血管疾病痛风患者常伴有高血压、冠心病等。在选择药物时需考虑心血管安全性。降压药选择：优先选择具有促尿酸排泄作用的降压药，如氯沙坦、氨氯地平；避免使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和β受体阻滞剂（如普萘洛尔），因可能升高血尿酸。降尿酸药选择：非布司他在某些研究中显示可能增加心血管死亡风险，对于既往有严重心血管病史的患者，使用非布司他前应充分评估，或优先考虑别嘌醇（在HLA-B*5801阴性前提下）。3.痛风合并糖尿病高尿酸血症与胰岛素抵抗密切相关。治疗上需兼顾两者。降糖药选择：部分降糖药（如二甲双胍、SGLT-2抑制剂）具有轻度的降尿酸作用，可优先选用。生活方式干预：严格控制饮食，减少碳水化合物及果糖摄入，配合运动改善胰岛素抵抗。4.妊娠期及哺乳期痛风妊娠期痛风极少见，若发作需谨慎用药。急性期：首选糖皮质激素（全身或局部），秋水仙碱可通过胎盘，慎用；NSAIDs（尤其是早晚期）禁用。降尿酸治疗：妊娠期一般不建议使用降尿酸药物，以饮食控制和支持治疗为主。若病情极重，需多学科会诊。六、难治性痛风的定义与处理难治性痛风是指经过规范生活方式干预和最大耐受剂量的降尿酸药物治疗（单药或联合用药）超过6个月，血尿酸仍未达标（>360μmol/L），或痛风仍未缓解，且伴有以下至少一项：持续存在的痛风石（>2个）、频繁的痛风发作（>2次/年）、慢性痛风性关节炎、关节损伤或肾结石。1.治疗策略强化降尿酸：可联合使用抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药（需排除禁忌），如别嘌醇联合苯溴马隆。新型生物制剂：对于传统治疗无效的难治性痛风，可考虑使用IL-1抑制剂（如阿那白滞素、卡那单抗），用于控制急性炎症。尿酸氧化酶：重组尿酸氧化酶（普瑞凯希）能快速催化尿酸氧化为尿囊素，显著降低血尿酸。适用于严重难治性痛风，尤其是伴有巨大痛风石的患者。使用前需进行皮试，防止过敏反应。2.痛风石的处理对于巨大的、破溃的、导致功能障碍或反复感染的痛风石，可考虑手术切除。手术应在血尿酸控制达标后进行，以减少术后复发和伤口不愈合的风险。七、中医中药治疗中医药在痛风的治疗中积累了丰富的经验，将其归为“痹证”、“白虎历节风”范畴。中医认为痛风多由湿热痰瘀痹阻关节所致，后期可致肝肾亏虚、脾肾两虚。1.辨证论治湿热蕴结证：多见于急性期。治以清热利湿、通络止痛。方选四妙散加味（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁等）。痰瘀阻络证：多见于间歇期或慢性期。治以活血化瘀、化痰通络。方选桃红四物汤合二陈汤加减。肝肾亏虚证：多见于慢性期后期。治以补益肝肾、祛风通络。方选独活寄生汤加减。2.中成药及外治法常用中成药包括痛风定胶囊、新癀片、当归拈痛丸等，需根据证型选用。外治法可选用如意金黄散外敷消肿止痛，或中药熏洗、针灸等辅助治疗。八、随访与监测痛风是一种需要终身管理的慢性疾病，定期随访对于维持病情稳定至关重要。1.随访频率急性期：每周随访1-2次，评估疼痛缓解情况及药物不良反应。启动降尿酸治疗初期（前3个月）：每2-4周随访1次，监测血尿酸、肝肾功能及血常规。血尿酸达标后：每3-6个月随访1次。2.监测指标生化指标：血尿酸（关键指标）、血肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血糖、血脂。炎症指标：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP），用于评估炎症活动度。影像学监测：