前列腺癌诊疗中国指南（2026 版）

前列腺癌诊疗中国指南（2026版）1流行病学与疾病概述前列腺癌是全球男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一。近年来，随着中国人口老龄化加剧、生活方式的改变以及前列腺特异性抗原（PSA）筛查的普及，我国前列腺癌的发病率和死亡率均呈现显著上升趋势。与欧美国家相比，中国前列腺癌患者的临床特征具有特殊性，即确诊时晚期比例较高，转移性前列腺癌占比较大，这给我国前列腺癌的防治工作带来了严峻挑战。前列腺癌的发生发展与遗传因素、性激素水平、饮食结构及环境暴露密切相关。雄激素受体（AR）信号通路的异常激活是驱动前列腺癌发生和进展的核心机制。基于此，内分泌治疗在前列腺癌的全程管理中占据着基石地位。然而，随着疾病的演进，肿瘤细胞往往会从激素依赖状态转变为去势抵抗状态，导致治疗难度显著增加。因此，制定符合中国国情的规范化诊疗指南，推广早诊早治，优化晚期患者的综合治疗策略，对于改善患者预后、提高生存质量具有至关重要的意义。2前列腺癌筛查与风险评估早期筛查是提高前列腺癌治愈率的关键。鉴于我国前列腺癌筛查率尚低，且公众对疾病认知不足，建立科学的筛查体系显得尤为迫切。筛查对象主要包括：年龄大于50岁的男性；年龄大于45岁且有前列腺癌家族史的男性；年龄大于40岁且基线PSA大于1ng/mL的男性。在风险评估方面，单纯依赖PSA指标存在一定的局限性，如受前列腺炎、良性增生等因素干扰导致假阳性。因此，指南推荐结合多参数进行综合判断。临床常用的风险预测工具包括PCPT（前列腺癌预防试验）风险计算器和ERSPC（欧洲随机研究前列腺癌筛查）风险计算器，这些工具通过整合年龄、PSA、直肠指检（DRE）、既往穿刺史等信息，能更精准地预测穿刺阳性率，从而避免不必要的有创检查。此外，生物标志物的应用也在不断深入。游离PSA与总PSA的比值、PSA密度（PSAD）、以及PHI（前列腺健康指数）等指标，在“灰区”PSA（4-10ng/mL）患者的决策中具有重要参考价值。对于首次穿刺阴性但临床仍怀疑有癌的患者，建议考虑检测尿液中的PCA3或TMPRSS2-ERG基因融合产物，以决定是否需要重复穿刺。影像学检查在筛查与初步评估中的地位日益提升。多参数磁共振成像在检测临床显著性前列腺癌方面具有极高的敏感性和特异性。对于初次穿刺阴性的患者，进行mpMRI检查并依据PI-RADS评分靶向穿刺，已成为标准推荐路径。这不仅能提高检出率，还能有效减少对临床非显著性癌的过度诊断和治疗。3前列腺癌诊断与病理分级3.1影像学诊断策略影像学检查贯穿于前列腺癌诊断、分期及疗效评估的全过程。经直肠前列腺超声是穿刺引导的首选手段，但在肿瘤定性和分期上价值有限。多参数磁共振成像是目前评估前列腺原发灶最精准的无创检查方法，推荐使用PI-RADSV2.1版本进行评分。PI-RADS3分属于灰区，需结合临床指标谨慎评估；PI-RADS4-5分提示高度可疑恶性，建议行靶向穿刺或系统+靶向联合穿刺。在分期诊断中，计算机断层扫描（CT）和骨扫描（ECT）是传统的评估手段。然而，对于中高危前列腺癌患者，常规CT和ECT可能存在微小转移灶漏诊的情况。近年来，前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射计算机断层显像（PET/CT）在前列腺癌诊疗中展现出革命性的优势。相比传统影像，PSMAPET/CT具有更高的敏感度和特异度，能够更早发现淋巴结转移和骨转移灶。指南建议，对于高危患者、生化复发患者以及传统影像学阴性但临床怀疑转移的患者，优先推荐进行PSMAPET/CT检查以明确分期。3.2前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准。穿刺路径包括经直肠和经会阴两种。经会阴穿刺虽然麻醉要求相对较高，但其感染风险显著低于经直肠穿刺，且能更有效地穿刺前列腺前尖部区域，因此目前在国内越来越多的中心倾向于采用经会阴系统穿刺方案。穿刺策略上，系统穿刺是基础，通常为12针以上。结合mpMRI影像发现的可疑病灶进行“认知融合”或“软件融合”靶向穿刺，能显著提高临床显著性癌的检出率。对于重复穿刺的患者，强烈推荐进行mpMRI引导下的靶向穿刺。穿刺后的病理处理需规范，包括Gleason评分、肿瘤所占百分比、包膜侵犯情况、神经周围侵犯情况及切缘状态等关键信息的详细报告。3.3病理分级与分期系统病理分级是判断肿瘤恶性程度和预后的重要依据。目前国际公认采用Gleason评分系统，并推荐使用Gleason分级分组（GradeGroups,GG）。该分组系统将Gleason评分简化为1-5组，更易于临床医生向患者解释病情并与预后关联。例如，GG1对应Gleason6分，提示低危；GG4-5对应Gleason8-10分，提示高危。肿瘤分期推荐采用AJCC第8版TNM分期系统。临床分期（cT）主要基于DRE和mpMRI，病理分期（pT）则基于根治术后的病理标本。准确的TNM分期对于后续治疗方案的制定（如手术范围、是否需要辅助放疗等）具有决定性指导作用。4前列腺癌风险分层与治疗原则为了实现精准治疗，必须对前列腺癌进行风险分层。根据PSA水平、Gleason评分和临床分期，通常将前列腺癌分为低危、中危、高危和极高危（或局部晚期）。不同风险分层的患者，其治疗目标、手段和预后截然不同。下表详细列出了前列腺癌的风险分层标准及对应的治疗策略概要：风险分层定义标准推荐治疗策略治疗目标极低危PSA<10ng/mL,Gleason≤6,cT1a,穿刺阳性针数<33%主动监测避免过度治疗，保留生活质量，延迟甚至避免根治性治疗低危PSA<10ng/mL,Gleason≤6,cT2a主动监测、根治性前列腺切除术、根治性放疗治愈肿瘤，同时尽可能保留尿控和性功能中危PSA10-20ng/mL或Gleason=7(3+4)或cT2b根治性前列腺切除术±盆腔淋巴结清扫；根治性放疗+短期内分泌治疗治愈肿瘤，需综合治疗降低复发风险高危PSA>20ng/mL或Gleason≥8(4+4)或cT2c根治性前列腺切除术+扩大盆腔淋巴结清扫；根治性放疗+长期内分泌治疗控制局部肿瘤，降低远处转移风险，延长生存极高危/局部晚期cT3-4或任何cT+Gleason>8或PSA>50根治性前列腺切除术（技术要求高）；根治性放疗+长期内分泌治疗；新辅助内分泌治疗控制局部进展，预防转移，缓解症状，延长生存对于局限性前列腺癌，主动监测是低危甚至部分中危患者的合理选择。主动监测并非消极等待，而是一个密切随访的过程，包括定期PSA检测、DRE和重复穿刺。一旦疾病进展迹象（如PSA倍增时间缩短、Gleason评分升级），则应及时转为根治性治疗。根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法之一，适用于预期寿命大于10年的患者。手术方式包括开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术。机器人手术凭借其高清的3D视野和灵活的机械臂，在神经保留和尿控恢复方面显示出一定优势。对于高危患者，建议行扩大盆腔淋巴结清扫术，以提供准确的病理分期并可能具有治疗作用。根治性放疗同样是治愈局限性前列腺癌的重要手段，包括外放射治疗（EBRT）和近距离放射治疗。对于低危患者，单纯放疗即可；对于中高危患者，放疗联合内分泌治疗（ADT）是标准方案。ADT的持续时间根据风险分层而定，中危通常为4-6个月，高危则为18-36个月。5转移性激素敏感性前列腺癌的治疗转移性激素敏感性前列腺癌是指对雄激素剥夺治疗（ADT）仍有反应的前列腺癌。根据肿瘤负荷（Choes标准）和转移部位，治疗策略有所不同。传统的单纯ADT治疗已不再是所有mHSPC患者的最佳选择，多项大型临床试验证实，联合治疗能显著改善总生存（OS）。5.1转移性肿瘤负荷评估肿瘤负荷分为高瘤负荷和低瘤负荷。高瘤负荷定义为：内脏转移（肝/肺）或；骨转移灶≥4处，且至少有一处在脊柱或骨盆之外。低瘤负荷则指不符合高瘤负荷标准的转移。5.2治疗方案推荐对于高瘤负荷mHSPC患者，推荐采用“强化治疗”模式。标准方案包括ADT联合多西他赛化疗（CHAARTED研究）或ADT联合新型内分泌药物（如阿比特龙或恩扎卢胺，基于LATITUDE/ARCHES研究）。对于体能状态较差无法耐受化疗的患者，ADT联合阿比特龙或恩扎卢胺是首选。对于低瘤负荷mHSPC患者，ADT联合新型内分泌药物（阿比特龙、或恩扎卢胺、或阿帕他胺）均显示出显著的生存获益，可作为首选方案。此外，ADT联合放疗针对原发灶（STAMPEDE研究）在某些亚组中也显示出生存优势，特别是对于低瘤负荷且预后较好的患者。下表总结了mHSPC的主要治疗方案选择：患者群体首选治疗方案替代方案注意事项高瘤负荷mHSPCADT+多西他赛(75mg/m2,q3w,6周期)ADT+阿比特龙+泼尼松；ADT+恩扎卢胺化疗需评估患者体能状态(ECOG0-2)；阿比特龙需注意低钾、水肿低瘤负荷mHSPCADT+恩扎卢胺；ADT+阿帕他胺ADT+多西他赛；ADT+原发灶放疗联合新型内分泌药物耐受性通常优于化疗不适合化疗/新型内分泌药单纯ADTADT+磷酸雌莫司汀(部分地区)尽早评估是否适合进入临床试验ADT主要包括去势手术（双侧睾丸切除术）和药物去势（GnRH激动a剂或GnRH拮抗剂）。GnRH拮抗剂（如地加瑞克）起效更快，且避免了GnRH激动剂可能引起的“肿瘤激增”现象，对于存在脊髓压迫风险或尿道梗阻风险的患者更为安全。6去势抵抗性前列腺癌的诊疗去势抵抗性前列腺癌是指尽管血清睾酮水平处于去势状态（<50ng/dL），但疾病仍出现进展的状态。CRPC分为非转移性去势抵抗性前列腺癌和转移性去势抵抗性前列腺癌。这一阶段的治疗目标是延缓疾病进展、缓解骨转移相关疼痛、延长生存期并维持生活质量。6.1非转移性去势抵抗性前列腺癌对于nmCRPC患者，主要风险在于PSA快速上升预示着即将发生转移。治疗的核心是延缓转移的发生。基于SPARTAN和PROSPER研究，新型雄激素受体抑制剂阿帕他胺、达罗他胺和恩扎卢胺均被批准用于nmCRPC的治疗，并能显著延长无转移生存期（MFS）和总生存期（OS）。选择药物时需考虑患者的基础疾病（如癫痫史禁用恩扎卢胺）、药物相互作用及经济状况。6.2转移性去势抵抗性前列腺癌mCRPC的治疗手段丰富，包括化疗、新型内分泌治疗、核素治疗、免疫治疗及靶向治疗等。治疗顺序的选择需要综合考虑患者既往用药史、症状负荷、肿瘤负荷、生物标志物状态及体能状态。1.新型内分泌药物：包括阿比特龙（需联合泼尼松）、恩扎卢胺、阿帕他胺和达罗他胺。这些药物通过不同机制抑制雄激素受体信号通路。对于未使用过新型内分泌药物的mCRPC患者，此类药物是一线选择。需要注意的是，在新型内分泌药物之间交叉耐药的概率较高，序贯使用效果往往有限。2.化疗：多西他赛是mCRPC化疗的经典药物，能显著缓解疼痛并延长生存。对于未接受过化疗且体能状态良好的患者，多西他赛是一线标准方案。卡巴他赛通常用于多西他赛化疗失败后的后续治疗。3.骨靶向治疗：骨转移是前列腺癌最常见的转移部位，易引起骨相关事件（SREs）。双膦酸盐（如唑来膦酸）和RANKL抑制剂（地舒单抗）是预防和治疗SREs的基础药物，均需配合钙剂和维生素D使用。4.核素治疗：镭-223是一种发射α粒子的放射性药物，能模拟钙沉积于骨转移灶，利用α粒子的高能量短射程杀伤肿瘤细胞，而对周围正常组织损伤极小。VISION研究证实，177Lu-PSMA-617治疗PSMA阳性的mCRPC患者能显著延长OS。镭-223主要用于仅伴症状性骨转移而无内脏转移的患者；177Lu-PSMA-617则适用于既往接受过新型内分泌药物和/或紫杉类化疗，且PSMAPET/CT显示高表达的患者。5.基因检测与靶向治疗：随着精准医学的发展，基因检测在mCRPC中的地位日益凸显。推荐对所有mCRPC患者进行胚系和体系基因检测，重点关注同源重组修复（HRR）基因突变（如BRCA1/2,ATM）和微卫星不稳定性（MSI-H）/错配修复缺陷。对于携带BRCA1/2突变的mCRPC患者，PARP抑制剂（如奥拉帕利、瑞卡帕利）显示出明确的生存获益，是重要的后线治疗选择。对于MSI-H或dMMR的患者，免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗）可能有效。下表展示了mCRPC基于生物标志物和既往治疗的治疗路径：治疗线级适用人群推荐方案依据/备注一线治疗未曾使用过新型内分泌药，体能状态好多西他赛+泼尼松；或阿比特龙+泼尼松；或恩扎卢胺根据症状负荷、肿瘤负荷及患者意愿个体化选择一线治疗未曾使用过新型内分泌药，体能状态差阿比特龙+泼尼松；或恩扎卢胺耐受性优于化疗后线治疗HRR基因突变(BRCA1/2等)奥拉帕利；瑞卡帕利需经过基因检测确认后线治疗MSI-H/dMMR帕博利珠单抗免疫治疗后线治疗仅症状性骨转移，无内脏转移镭-223需定期监测血象后线治疗PSMAPET/CT高表达，经治后177Lu-PSMA-617需确认PSMA表达足够高且无内脏转移风险过高后线治疗疼痛性骨转移唑来膦酸；地舒单抗支持治疗，预防SREs7局部治疗后生化复发的处理生化复发（BCR）是根治性治疗后肿瘤复发的早期信号，定义为PSA水平连续升高（通常RP术后PSA≥0.2ng/mL且持续上升；放疗后PSA超过最低值+2ng/mL）。处理BCR的关键在于通过影像学明确是否存在临床复发（局部复发或远处转移）以及复发的部位。对于生化复发且传统影像学（CT、骨扫描）阴性的患者，推荐进行PSMAPET/CT检查。若PSMAPET/CT发现孤立的局部复发或寡转移灶，可考虑进行挽救性放疗或立体定向放疗（SBRT），这有助于延缓全身治疗的应用。若影像学提示多发转移，则应按照转移性前列腺癌的原则启动系统治疗。在挽救性放疗的同时，是否联合ADT存在争议。一般认为，对于高危生化复发（如PSA倍增时间短、Gleason评分高）的患者，联合ADT能提高无生化生存率。8支持治疗与随访管理8.1骨健康管理前列腺癌治疗（尤其是ADT）会加速骨质流失，增加骨质疏松和骨折风险。因此，所有接受ADT的患者均应进行骨密度检测，并补充钙剂（1200mg/d）和维生素D（800-1000U/d）。对于已有骨质疏松的患者，应使用双膦酸盐或地舒单抗治疗。8.2心血管代谢健康管理ADT可能导致代谢综合征、肥胖、胰岛素抵抗以及心血管事件风险增加。在治疗过程中，应监测患者的血糖、血脂、血压和体重，并鼓励患者进行规律运动、戒烟限酒及饮食控制。8.3生活质量与心理支持前列腺癌及其治疗常伴随尿失禁、性功能障碍、潮热、乏力等问题，严重影响患者生活质量。医护人员应主动评估患者症状，提供康复训练指导（如盆底肌训练）、药物治疗（如磷酸二酯酶5抑制剂改善勃起功能）及必要的心理干预。8.4随访策略随访的目的是监测复发、评估治疗副作用及调整治疗方案。随访内容包括PSA、DRE、血常规、肝肾功能、血脂及影像学检查。下表列出了根治性治疗后的随访建议：时间节点检查项目目的术后/放疗后3-6个月PSA、DRE、血常规、肝肾功能评估治疗反应，监测急性毒性术后/放疗后6-12个月PSA、DRE、必要时超声或MRI评估PSA变化，监测局部复发术后/放疗后1-5年每6-12个月复查PSA、DRE早期发现生化复发术后/放疗后