胶质瘤诊疗中国指南（2026 版）

胶质瘤诊疗中国指南（2026版）第一章：流行病学与多学科诊疗模式胶质瘤作为起源于神经胶质细胞的肿瘤，是颅内最常见的原发性恶性肿瘤，其发病率约占颅内原发性肿瘤的40%至50%。根据中国国家癌症登记中心的数据显示，近年来胶质瘤的发病率呈缓慢上升趋势，且男性发病率略高于女性，性别比约为1.5:1至2:1。胶质瘤可发生于任何年龄，但不同病理类型在不同年龄段呈现出明显的异质性。例如，弥漫性星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤多见于中青年（30至50岁），而胶质母细胞瘤则多见于中老年（45至70岁）。在儿童胶质瘤中，小脑星形细胞瘤和脑干胶质瘤较为常见。2026版指南特别强调，胶质瘤的发病机制涉及复杂的遗传学改变，包括信号通路的异常激活、抑癌基因的失活以及表观遗传学修饰的改变，这些分子特征的深入研究为精准诊疗奠定了基础。鉴于胶质瘤的生物学行为复杂、治疗难度大且预后各异，单一治疗手段难以取得理想效果。因此，建立规范化的多学科诊疗团队（MDT）是提高诊疗水平的关键。MDT应涵盖神经外科、神经影像科、神经病理科、放射治疗科、肿瘤内科（神经肿瘤科）、康复医学科、神经心理科及护理团队等多个学科。指南明确规定，对于所有疑似或确诊的胶质瘤患者，在治疗前必须经过MDT讨论，制定个体化的综合治疗方案。MDT讨论的核心内容包括影像学特征的精准解读、病理学诊断与分子分型的确认、手术切除范围的评估、辅助放疗与化疗的决策以及康复治疗时机的把握。通过MDT模式，可以实现各学科资源的优化整合，最大限度地延长患者的生存期并改善生活质量。第二章：病理学与分子诊断胶质瘤的病理学诊断已从传统的单纯组织形态学分类发展为“组织学特征+分子遗传学特征”的整合诊断模式。依据世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类标准（2021/2025修订版及2026版更新趋势），胶质瘤主要分为成人型弥漫性胶质瘤、儿童型弥漫性低级别胶质瘤、局限性星形细胞瘤及其他类型。整合诊断要求在病理报告中必须包含肿瘤的组织学类型、WHO分级以及关键的分子遗传学改变。分子病理学检测在胶质瘤的诊断、预后评估及治疗方案选择中具有决定性作用。2026版指南重点强调了以下核心分子标志物的检测规范与临床意义：分子标志物检测方法临床意义推荐等级IDH1/2突变免疫组化（IHC）或测序成人弥漫性胶质瘤分类的基础，IDH突变型预后优于野生型必须检测（I级）1p/19q共缺失FISH或测序诊断少突胶质细胞瘤的必要条件，对化疗及放疗敏感，预后良好必须检测（I级）MGMT启动子甲基化甲基化特异性PCR（MSP）或焦磷酸测序预测替莫唑胺（TMZ）化疗敏感性及预后，甲基化者获益更大必须检测（I级）TERT启动子突变测序辅助诊断，与IDH状态联合判断预后强烈推荐（II级）H3K27M突变IHC或测序弥漫性中线胶质瘤的特征性改变，提示预后极差必须检测（特定类型）BRAFV600E突变IHC或测序多见于毛细胞型星形细胞瘤及上皮样胶质母细胞瘤，提示靶向治疗机会强烈推荐（II级）对于成人型弥漫性胶质瘤，整合诊断逻辑如下：首先检测IDH突变状态。若IDH突变，则进一步检测1p/19q共缺失。若存在1p/19q共缺失，诊断为“少突胶质细胞瘤，IDH突变，1p/19q共缺失”；若无共缺失，则诊断为“星形细胞瘤，IDH突变”。若IDH野生型，则需进一步排除胶质母细胞瘤的特征（如TERT启动子突变、EGFR扩增、+7/-10染色体拷贝数变异等），若符合标准则诊断为“胶质母细胞瘤，IDH野生型”。对于儿童型弥漫性胶质瘤，则需重点关注H3K27M、BRAF、FGFR1及NTRK等融合基因的改变。指南指出，分子检测应在具备合格资质的病理实验室进行，检测样本应优先选择肿瘤组织，对于无法获取组织的患者，可尝试通过液体活检（脑脊液或血液循环肿瘤DNA）进行辅助评估，但后者目前尚不能完全替代组织活检。第三章：影像学诊断与评估影像学检查在胶质瘤的初诊、术前评估、术后疗效评价及复发监测中扮演着核心角色。2026版指南推荐采用多模态影像技术，以全面反映肿瘤的解剖结构、代谢活性、血流动力学及白质纤维束受累情况。磁共振成像（MRI）是胶质瘤影像学检查的首选方法。常规MRI序列至少应包含T1加权像（T1WI）、T2加权像（T2WI）、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）以及T1增强扫描。增强扫描有助于观察血脑屏障破坏情况，但低级别胶质瘤往往无明显强化。为了提高诊断的准确性，指南强烈推荐在术前及术后早期（24至72小时内）进行MRI检查，以精确评估肿瘤的切除程度。高级MRI技术的应用对于精准诊疗至关重要。磁共振波谱（MRS）通过检测代谢产物（如N-乙酰天门冬氨酸、胆碱、肌酸）的变化，有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。灌注加权成像（PWI）通过测量脑血容量（CBV）等参数，能够反映肿瘤的血管生成情况，辅助分级并指导活检定位。弥散加权成像（DWI）及弥散张量成像（DTI）则用于评估肿瘤细胞密度及白质纤维束的走形与受压移位情况，这对于功能区胶质瘤的手术规划具有重要价值。DTI技术可以重建皮质脊髓束、弓状束等关键神经纤维束，帮助外科医生选择安全的手术入路，最大程度减少神经功能损伤。此外，正电子发射计算机断层扫描（PET）在胶质瘤诊疗中的应用日益广泛。18F-FDGPET可反映肿瘤的葡萄糖代谢，但高本底摄取可能干扰诊断；18F-FETPET或11C-METPET对氨基酸代谢的显像具有更高的肿瘤与脑组织对比度，在区分肿瘤复发与治疗相关坏死、界定肿瘤浸润范围方面优于传统MRI。指南建议，对于疑难病例或常规影像难以定性时，应联合应用氨基酸PET显像。影像组学作为新兴的人工智能辅助诊断技术，通过从医学影像中提取高通量特征，建立预测模型，能够在术前无创地预测胶质瘤的基因突变状态（如IDH、1p/19q、MGMT等）。2026版指南鼓励有条件的中心开展影像组学研究与临床转化，以辅助制定个体化治疗方案。影像技术临床应用价值推荐应用场景常规MRI(T1/T2/FLAIR/Enh)解剖定位、肿瘤大小、水肿范围、强化特征所有胶质瘤患者的必选检查DTI(弥散张量成像)显示白质纤维束与肿瘤位置关系，功能定位累及功能区的胶质瘤术前评估MRS(磁共振波谱)分析代谢产物，鉴别肿瘤良恶性、复发与坏死疑难病例鉴别、疗效评估PWI(灌注成像)评估血管生成、肿瘤分级、活检定位术前分级、靶向治疗疗效监测AminoAcidPET(氨基酸PET)高灵敏度探测肿瘤浸润，鉴别复发与坏死术后随访、疑似复发鉴别第四章：手术治疗外科手术是胶质瘤治疗的基石，其核心目标是在安全的前提下，最大范围地肿瘤切除。最大范围的安全切除不仅能显著延长患者的生存期，还能为后续的放化疗提供更好的病理基础，并降低颅内压，缓解临床症状。2026版指南重申，对于适合手术的患者，应积极采取手术治疗。手术策略的制定需综合考虑肿瘤的位置、大小、病理性质、患者年龄及全身状况。对于位于非功能区的胶质瘤，推荐进行解剖学扩大切除，直至达到影像学上的全切除（增强肿瘤或FLAIR异常信号完全消失）。对于位于功能区（如运动区、语言区、基底节区等）的胶质瘤，盲目扩大切除极易导致严重的神经功能缺损（如偏瘫、失语）。此类手术应采用“术中唤醒麻醉技术”配合“皮质及皮质下直接电刺激mapping”，在实时监测患者神经功能的前提下，通过功能边界定位肿瘤切除范围，实现“在保护功能基础上的最大程度切除”。术中辅助技术的应用对于提高切除率至关重要。神经导航技术利用术前影像数据，帮助术者在术中实时定位肿瘤边界。然而，由于“脑漂移”现象，单纯导航的准确性在术中会下降。因此，推荐联合使用术中超声或术中MRI（iMRI）。iMRI能够实时更新影像数据，纠正脑漂移带来的误差，直观显示残余肿瘤，引导进一步切除。5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）荧光引导手术是高级别胶质瘤（HGG）的标准辅助手段。5-ALA在肿瘤细胞内代谢为具有荧光的物质，在特定波长光激发下呈现紫红色，从而帮助术者区分肿瘤组织与正常脑组织，显著提高肿瘤的全切除率。对于弥漫性中线胶质瘤或脑干肿瘤，手术风险极高，通常不建议进行常规切除，应以立体定向活检或姑恞性减压为主。活检手术应优先采用立体定向框架或神经导航辅助下的穿刺活检，以确保获取足够的组织样本用于病理诊断，同时避开重要血管和功能区。活检路径应选择非功能区且路径最短，建议多点取样以反映肿瘤的异质性，避免因取样误差导致的分级偏差。手术并发症的预防与处理同样重要。围手术期应严格控制血压，预防癫痫发作，合理使用抗水肿药物（如糖皮质激素）。术后应早期进行神经功能评估，并根据病理结果及时转诊至放疗科或肿瘤科进行辅助治疗。第五章：放射治疗放射治疗是胶质瘤综合治疗中不可或缺的重要环节，特别是对于高级别胶质瘤和术后有残留的低级别胶质瘤，放疗能够显著控制局部肿瘤生长，延长生存期。2026版指南对放疗的适应症、靶区勾画、剂量分割及新技术应用进行了详细规范。对于胶质母细胞瘤（GBM），标准术后放疗方案为局部放疗联合同步替莫唑胺（TMZ）化疗，随后行辅助TMZ化疗（即Stupp方案）。放疗靶区的勾画应基于术前和术后的MRI影像（T1增强像或FLAIR像）。GTV（肿瘤靶区）定义为术后MRIT1增强像显示的残留肿瘤或手术瘤床；对于无强化的低级别胶质瘤，GTV则定义为FLAIR像上的异常信号区域。CTV（临床靶区）为GTV外扩2至3厘米，但在解剖学屏障（如骨板、脑室、大脑镰等）处可适当缩小。PTV（计划靶区）为CTV外扩3至5毫米，以校正摆位误差。常规分割剂量为60Gy/30f/6周，即每次2Gy，每周5次，连续6周。对于间变性胶质瘤（WHO3级），术后放疗同样推荐。对于具有高危因素（如年龄≥40岁、肿瘤未全切、IDH野生型）的低级别胶质瘤（WHO2级），也应考虑尽早行放疗。放疗剂量通常为54至60Gy，分割方式为1.8至2.0Gy/次。对于老年或一般状况较差的GBM患者，可采用短程放疗方案（如40Gy/15f）或大分割放疗（如25Gy/5f），在保证疗效的同时缩短治疗时间，提高患者依从性。放疗技术的进步显著提高了治疗的精准度。三维适形放疗（3D-CRT）和适形调强放疗（IMRT）是目前的主流技术，能够使高剂量区紧密覆盖靶区，同时最大限度地减少周围正常脑组织、视神经、视交叉及脑干的受照剂量。质子重离子治疗因其独特的布拉格峰物理特性，能够实现“定向爆破”，在保护正常脑组织方面具有理论优势，指南推荐对于复发胶质瘤或紧邻关键结构的胶质瘤患者，在有条件的中心可考虑采用质子治疗。海马保护全脑放疗是2026版指南特别关注的内容。对于多发病变或需要全脑/全中枢照射的患者，海马神经元的损伤会导致严重的认知功能障碍（尤其是记忆力下降）。采用IMRT技术避开双侧海马区，或在海马中定义“海马回避区”，可显著降低放疗后的认知功能减退风险，提高患者的生活质量。第六章：药物治疗胶质瘤的药物治疗主要包括化疗、靶向治疗、免疫治疗及对症支持治疗。化疗药物中以替莫唑胺（TMZ）应用最为广泛。替莫唑胺是一种新型烷化剂，口服生物利用度高，且能透过血脑屏障。对于新诊断的GBM，标准方案为放疗期间同步口服TMZ（75mg/m²/天，共42天），随后辅助TMZ（150-200mg/m²/天，第1-5天，每28天为一周期，共6周期）。对于IDH突变型的低级别胶质瘤，若伴有高危因素，PCV（丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱）方案或TMZ方案均为可选。虽然TMZ耐受性优于PCV，但对于1p/19q共缺失的少突胶质细胞瘤，PCV方案在长期随访中显示出一定的生存优势。贝伐珠单抗是一种抗血管生成单克隆抗体，通过抑制血管内皮生长因子（VEGF）发挥作用。虽然贝伐珠单抗不能延长胶质母细胞瘤患者的总生存期（OS），但能显著改善无进展生存期（PFS）并降低皮质激素的使用量。因此，指南推荐贝伐珠单抗用于复发胶质瘤的治疗，特别是对于伴有明显瘤周水肿导致颅内压增高症状的患者。在初治GBM中，不推荐常规使用贝伐珠单抗，除非出于临床症状控制的需要。肿瘤电场治疗（TTF）是一种利用特定电场干扰肿瘤细胞有丝分裂的新型物理疗法。EF-14研究证实，在替莫唑胺化疗基础上联合TTF治疗，可显著延长新诊断GBM患者的生存期。2026版指南将TTF作为新诊断GBM的一线推荐治疗方案（I级证据）。TTF需每日持续使用至少18小时，且需配合剃头和佩戴贴片装置，患者依从性是影响疗效的关键因素。分子靶向治疗和免疫治疗是当前研究的热点。针对BRAFV600E突变的胶质瘤患者，维莫非尼或达拉非尼等靶向药物显示出良好的抗肿瘤活性，推荐用于复发难治性病例。免疫治疗包括免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抗体）、CAR-T细胞疗法及肿瘤疫苗等。尽管部分早期临床试验结果令人鼓舞，但大规模III期临床试验（如CheckMate143）未能证实纳武利尤单抗在复发GBM中的生存获益。指南建议，免疫治疗目前仅推荐在临床试验框架下开展，不作为常规治疗手段。药物/疗法作用机制适应症推荐等级替莫唑胺(TMZ)烷化剂，损伤DNA新诊断GBM（同步+辅助）、复发HGG、高危LGGI级（GBM）贝伐珠单抗抗VEGF，抑制血管生成复发GBM、缓解水肿症状II级PCV方案联合化疗，损伤DNA1p/19q共缺失少突胶质细胞瘤I级肿瘤电场治疗(TTF)物理干扰有丝分裂新诊断GBM（联合TMZ）、复发GBMI级（新诊断）BRAF抑制剂靶向抑制BRAFV600E突变BRAF突变型胶质瘤（多为复发）II级第七章：复发胶质瘤的诊治胶质瘤复发后的治疗极具挑战性，预后通常较差。复发的诊断需结合临床表现和影像学检查。鉴别假性进展（Pseudoprogression）与真性复发至关重要。假性进展多见于放疗后3个月内，是由于放化疗引起的血脑屏障破坏和坏死反应，而非真正的肿瘤生长。对于难以鉴别的病例，推荐使用MRS、PWI或氨基酸PET辅助诊断，必要时可通过立体定向活检确诊。复发胶质瘤的治疗策略需根据患者首次治疗的方式、复发间隔时间、肿瘤位置及患者一般状况（KPS评分）个体化制定。对于未接受过放疗或化疗的复发患者，可按照初治标准进行补救治疗。对于接受过标准Stupp方案治疗后复发的GBM患者，若复发间隔时间较长（>6个月），可再次使用TMZ化疗；若复发间隔时间较短（<6个月），提示TMZ耐药，建议改用其他化疗方案（如伊立替康、卡莫司汀植入剂）或贝伐珠单抗。再次手术是复发胶质瘤的重要选择。如果患者一般状况良好，且复发病灶局限、位于可切除区域，再次手术不仅能减轻肿瘤负荷，还能获取病理组织以明确分子表型的变化（如MGMT启动子甲基化状态改变、IDH状态是否改变等）。研究表明，在安全前提下进行的扩大切除，即使对于复发性GBM，也能延长患者生存。对于复发病灶位于功能区或由于身体状况无法耐受手术的患者，立体定向放射外科（SRS，如伽马刀、射波刀）是一种有效的局部控制手段。SRS能够精准打击病灶，最大程度保护周边脑组织，适用于直径小于3至4厘米的复发病灶。第八章：随访、康复与支持治疗规范的随访监测是早期发现肿瘤复发、评估治疗副作用及及时干预并发症的重要保障。2026版指南建议，对于高级别胶质瘤，在治疗结束后前2年内，应每2至3个月进行一次MRI增强检查；3至5年内，每3至6个月复查一次；5年后，可每年复查一次。对于低级别胶质瘤，随访间隔可适当延长，但在出现临床症状加重或新发神经功能缺损时，应随时进行影像学检查。随访内容除常规MRI外，还应包括神经功能评估、认知功能评估、内