中国成人血脂异常防治指南(2025)血脂异常专科医院版

中国成人血脂异常防治指南(2025)血脂异常专科医院版随着我国人口老龄化趋势的加剧以及生活方式的深刻变革，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为威胁国民健康的首位致死原因。作为ASCVD发生发展的核心致病性危险因素，血脂异常的防控工作显得尤为紧迫。作为血脂异常专科防治机构，我们肩负着更为精准的诊疗使命、疑难危重病例的攻坚任务以及全流程管理的责任。本指南旨在为专科医院提供一套标准化、规范化且具备前沿性的血脂异常诊疗与管理方案，强调“早期筛查、精准分层、综合干预、长期管理”的原则，以最大程度地降低ASCVD的疾病负担。一、血脂异常的精准检测与诊断标准在专科医院层面，血脂的检测不应仅局限于基础的生化指标，而应向更精准、更全面的检测体系延伸，以实现对心血管风险的深度评估。1.1基础血脂项目检测规范专科医院应建立严格的血脂检测质量控制体系。所有受检者（除非有特殊禁忌）均需采集空腹静脉血进行检测。基础检测项目必须包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。LDL-C检测：作为血脂干预的首要靶点，建议采用均相法检测，保证检测结果的准确性。对于TG水平在4.5-17.0mmol/L之间的样本，由于计算法（Friedewald公式）存在较大误差，必须直接检测LDL-C。TG检测：重点关注极高TG血症（≥5.6mmol/L），此类患者具有急性胰腺炎的高风险，需立即进行干预。1.2进阶血脂检测项目的临床应用针对专科收治的疑难复杂病例或早发ASCVD患者，应常规开展进阶项目检测，以挖掘传统指标之外的残余风险。载脂蛋白检测：包括ApoB100、ApoA1。ApoB反映致动脉粥样硬化颗粒的总数，其预测价值往往优于LDL-C，尤其适用于高TG、糖尿病、肥胖或代谢综合征患者。ApoB/ApoA1比值是评估血脂异常风险的重要指标。脂蛋白(a)[Lp(a)]：Lp(a)水平主要由遗传决定，是ASCVD、钙化性主动脉瓣狭窄及血栓形成的独立危险因素。建议在以下人群中检测：ASCVD患者、早发ASCVD家族史者、FH筛查对象、高风险人群（如Lp(a)>50mg/dL或>125nmol/L）。非HDL-C：指除HDL-C以外所有含胆固醇的脂蛋白胆固醇总和，包含了极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）和残粒脂蛋白胆固醇。当TG≥2.3mmol/L时，非HDL-C应作为次要干预靶点。1.3表型分类与病因诊断专科诊断需明确血脂异常的表型及病因，而非单纯关注数值。表型分类：高胆固醇血症：单纯TC升高。高甘油三酯血症：单纯TG升高。混合型高脂血症：TC与TG均升高。低HDL-C血症：HDL-C水平降低。病因诊断：需区分原发性（家族性）和继发性血脂异常。继发性因素常见于甲状腺功能减退、糖尿病、肾病综合征、梗阻性肝病、药物（如抗逆转录病毒药物、糖皮质激素）等。对于家族性高胆固醇血症（FH），应利用临床标准（如DutchDLCN标准）结合基因检测进行确诊，特别是对于皮肤/腱黄色瘤、角膜老年环阳性或LDL-C水平极度升高的患者。二、心血管风险总体评估与分层策略专科医院的风险评估不应止步于传统的“高低危”划分，需结合影像学、遗传学及生物标志物进行超高危风险的精准识别，以制定个体化的降脂目标。2.1风险分层架构依据我国流行病学数据及最新临床证据，将人群分为四大风险层级，并进一步细化“超高危”定义。风险类别定义与涵盖人群建议LDL-C目标值(mmol/L)建议非HDL-C目标值(mmol/L)超高危ASCVD患者并存以下情况之一：1.复发性ASCVD事件（ACS、MI、缺血性卒中/TIA史）；2.多血管床病变（如同时存在冠脉及外周动脉疾病）；3.早发ASCVD（男<55岁，女<65岁）；4.家族性高胆固醇血症（FH）合并ASCVD；5.糖尿病合并ASCVD；6.严重靶器官损害（如CKD4期）。<1.4且较基线降低≥50%<2.0极高危1.确诊的ASCVD（包括稳定性冠心病、ACS、冠脉血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化性疾病）；2.严重高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）或FH；3.40-75岁糖尿病患者（1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L）；4.高血压+1项危险因素且LDL-C≥3.4mmol/L。<1.8且较基线降低≥50%<2.6高危1.糖尿病（无ASCVD）；2.高血压且LDL-C≥3.4mmol/L或TC≥5.2mmol/L；3.慢性肾病（CKD3-4期）且无ASCVD。<2.6<3.4中低危1.高血压（无其他危险因素）；2.青年高血压；3.无高血压及糖尿病，但存在其他危险因素（如吸烟、肥胖、低HDL-C等）。<3.4<4.2注：ASCVD指动脉粥样硬化性心血管疾病，包括急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）、稳定性冠心病、冠脉血运重建术后、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和外周动脉粥样硬化性疾病等。2.2风险增强因素的评估在临床实践中，对于处于中危或边缘高危的患者，专科医生应评估“风险增强因素”以决定是否启动或强化降脂治疗：Lp(a)水平升高：Lp(a)≥50mg/dL。甘油三酯水平升高：TG≥1.7mmol/L，特别是伴随非HDL-C升高。高敏C反应蛋白（hs-CRP）升高：≥2mg/L。颈动脉超声发现斑块：内膜中层厚度（IMT）增厚或存在不稳定斑块特征。冠状动脉钙化积分（CAC）：CAC评分显著升高（如≥100Agatston单位）。早发心血管病家族史：一级亲属男性<55岁或女性<65岁发生ASCVD。三、生活方式干预治疗生活方式干预是血脂异常治疗的基石，专科医院应设立专门的营养咨询与运动处方门诊，提供医学营养治疗（MNT）与个性化运动指导。3.1医学营养治疗推荐膳食模式：首选地中海饮食、DASH饮食或中国心脏健康饮食。强调全谷物、蔬菜、水果、豆类、坚果和鱼类摄入。脂肪摄入控制：饱和脂肪酸：供能比应小于总能量的7%。极高危人群应进一步限制至5%以下。减少动物脂肪（肥肉、动物内脏）和反式脂肪酸（油炸食品、氢化植物油）的摄入。不饱和脂肪酸：推荐用单不饱和脂肪酸（MUFA）和多不饱和脂肪酸（PUFA）替代饱和脂肪酸。每周至少摄入2次富含Omega-3脂肪酸的深海鱼类。胆固醇摄入：对于一般人群，每日膳食胆固醇摄入不宜超过300mg；对于高胆固醇血症患者，建议控制在200mg以内，但仍需注意鸡蛋的营养价值，避免因噎废食。碳水化合物与纤维：限制精制碳水化合物（添加糖、白米面）摄入，增加膳食纤维（每日25-40g），特别是可溶性膳食纤维（燕麦、豆类、水果），有助于降低LDL-C。植物甾醇：每日摄入1.5-3.0g植物甾醇或烷醇，可降低LDL-C约7%-10%。3.2运动与体重管理运动处方：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑行）或75分钟的高强度有氧运动。运动强度应达到最大心率的60%-75%。每周进行2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），以增加肌肉量，改善代谢。控制体重：目标是将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²范围内，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。减重应循序渐进，一般建议每周减重0.5-1.0kg。3.3戒烟与限酒戒烟：吸烟不仅降低HDL-C，还会损伤血管内皮，加速动脉硬化。必须完全戒烟并避免二手烟环境。限酒：虽然少量饮酒可能升高HDL-C，但考虑到酒精对肝脏、心肌及血压的潜在危害，不建议通过饮酒来调节血脂。高甘油三酯血症患者应严格戒酒。四、药物治疗策略与进展专科医院应掌握全面的降脂药物武器库，熟悉各类药物的药理机制、相互作用及不良反应处理，特别是对于新型降脂药物的合理应用。4.1主要降脂胆固醇药物此类药物主要降低LDL-C和非HDL-C，是ASCVD防治的核心。他汀类药物（Statins）：机制：抑制肝脏HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，上调LDL受体。应用：首选药物。根据风险分层选择不同强度的他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）。对于中国人群，建议从中等强度起始，避免大剂量他汀带来的不良反应风险。监测：治疗前及开始治疗后4-8周检测肝酶（转氨酶）和肌酸激酶（CK）。如ALT/AST超过正常上限3倍或CK超过正常上限5倍且伴有肌肉症状，应停药或减量。胆固醇吸收抑制剂：机制：抑制小肠刷状缘对胆固醇的吸收。应用：单药降脂效果中等，但与他汀联用具有协同作用。适用于他汀单药治疗不达标、不耐受他汀或单药起始治疗的患者。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）抑制剂：机制：通过抑制PCSK9与LDL受体结合，防止LDL受体降解，从而增加LDL受体数量，大幅降低LDL-C。药物：依洛尤单抗、阿利西尤单抗。应用：适用于极高危/超高危患者，在他汀最大耐受剂量联合依折麦布后LDL-C仍不达标者；或家族性高胆固醇血症患者。可降低LDL-C50%-70%。小干扰RNA（siRNA）药物：药物：英克司兰钠。机制：通过RNA干扰机制抑制PCSK9蛋白在肝脏的合成。应用：作为长效降脂药物，首次皮下注射后3个月再次注射，此后每6个月注射一次。极大提高了患者依从性，适用于长期用药依从性差或需要强化降脂的患者。胆酸螯合剂：药物：考来烯胺、考来维仑。应用：主要用于不能耐受他汀的患者，或作为辅助治疗。缺点是胃肠道反应大，可能影响TG水平及脂溶性维生素吸收。4.2主要降脂甘油三酯药物贝特类药物：机制：激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα），降低TG，升高HDL-C。应用：主要用于高TG血症（TG≥5.6mmol/L）或以TG升高为主的混合型高脂血症。注意与他汀联用时需监测不良反应。高纯度Omega-3脂肪酸：药物：二十碳五烯酸乙酯（Icosapentethyl）等处方级制剂。应用：用于高TG血症合并ASCVD或高危人群。需注意高剂量可能增加房颤风险及出血风险。烟酸类：应用：由于临床获益证据有限且副作用明显（潮红、肝损、升高血糖），目前已不作为一线推荐。4.3药物治疗流程与联合策略专科医生应遵循“阶梯治疗”与“联合治疗”相结合的原则：1.起始治疗：根据风险分层，直接启动中等强度他汀治疗。2.疗效评估：治疗4-6周后复查血脂。若未达标，且无不良反应，可增加他汀剂量（注意剂量翻倍效应仅能额外降低LDL-C约6%）。3.联合治疗：若他汀未达标，首选联合依折麦布；若仍未达标，联合PCSK9抑制剂或考虑英克司兰。4.不耐受处理：若患者不耐受他汀，可尝试小剂量他汀+依折麦布，或更换为PCSK9抑制剂、贝特类（视血脂谱而定）。五、特殊人群的血脂管理专科医院常收治伴有复杂合并症的患者，需制定个体化管理方案。5.1糖尿病糖尿病患者属于ASCVD高危人群，若合并年龄≥40岁、吸烟、高血压、蛋白尿等任一因素，则视为极高危。目标：极高危糖尿病患者LDL-C目标<1.8mmol/L；若已存在ASCVD，则按超高危目标（<1.4mmol/L）管理。药物选择：首选他汀。若TG≥5.6mmol/L，需先使用贝特类降低TG以防胰腺炎。5.2高血压高血压患者常伴有血脂代谢异常。策略：在降压治疗的同时，积极筛查血脂。中危高血压患者若LDL-C≥3.4mmol/L，应启动他汀治疗。高血压合并其他危险因素（如低HDL-C）时，风险分层上调。5.3慢性肾脏病（CKD）CKD患者是ASCVD的高危人群，且药物代谢动力学改变。药物选择：他汀类药物通常安全，需根据肾功能调整剂量（如阿托伐他汀无需调整，瑞舒伐他汀需调整）。依折麦布在重度肾功能不全时慎用。PCSK9抑制剂不经肾脏代谢，CKD患者可安全使用。5.4家族性高胆固醇血症（FH）FH患者的LDL-C水平常显著升高，且早发ASCVD风险极高。治疗：通常需要联合治疗。建议最大耐受剂量他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂。对于纯合子FH或难治性杂合子FH，可考虑脂蛋白分离术（LA）。5.5急性冠脉综合征（ACS）及围手术期ACS患者：属于超高危。入院后应尽早（24小时内）启动高强度他汀治疗，无需等待血脂检测结果。PCI/CABG围术期：维持降脂治疗，术前停药需谨慎，术后应尽早恢复并强化长期达标管理。5.6老年人（≥75岁）原则：需评估生理年龄、合并症、预期寿命及药物相互作用风险。策略：对于已确诊ASCVD的75岁以上老年人，在排除禁忌证后，仍应启动或维持降脂治疗，但建议从中等剂量起始，严密监测不良反应。5.7妊娠与哺乳期禁忌：绝大多数降脂药物（尤其是他汀类）在妊娠期禁用。管理：主要依靠严格的生活方式干预。对于极高TG血症（>5.6mmol/L）且有胰腺炎风险的孕妇，可考虑Omega-3脂肪酸或经胃肠外营养支持，必要时在多学科协作下使用贝特类。六、血脂异常的长期随访与综合管理血脂异常是一种慢性代谢性疾病，需要终身管理。专科医院应建立完善的随访体系和患者教育机制。6.1随访频率与内容启动药物治疗后：4-8周复查血脂谱、肝功能、肾功能及肌酸激酶，评估达标情况及药物安全性。达标后：每3-6个月复查一次血脂谱，每6-12个月复查肝肾功能。调整药物后：同启动治疗后流程。6.2依从性管理痛点分析：血脂异常通常无明显症状，导致患者依从性差。解决方案：利用数字化医疗工具（APP、微信公众号）进行服药提醒和健康宣教。向患者直观展示血脂改善带来的血管获益（如斑块逆转的影像学对比）。推荐使用长效制剂（如英克司兰）减少给药频率。6.3残余风险管理在LDL-C达标后，仍需关注非HDL-C、TG、HDL-C及Lp(a)水平。高TG残余风险：若LDL-C达标但TG≥2.3mmol/L，可考虑加用高纯度Omega-3或贝特类药物（需评估肌病风险）。Lp(a)管理：目前尚无获批的特异性降低Lp(a)药物，但应强化LDL-C控制至更低水平（如LDL-C<1.4mmol/L甚至更低）以对抗Lp(a)带来的风险。关注正在研发中的Lp(a)抑制剂（如Pelacarsen）。七、专科医院的质量控制与多学科协作（MDT）作为专科医院，应建立血脂诊疗的质控指标，并推动多学科协作诊疗模式。7.1关键质控指标（KPI）血脂筛查率：住院患者及门诊高危人群的血脂检测比例。降脂治疗率：ASCVD及高危患者中启动降脂药物的比例。LDL-C达标率：随访