医学26年：血液净化医师培训要点 查房课件

1培训的核心目标与整体要求演讲人01.02.03.04.05.目录培训的核心目标与整体要求基础理论培训核心要点临床实操与常规管理培训要点血液净化急危重症识别与处理培训要点职业素养与持续能力提升培训要点医学26年：血液净化医师培训要点查房课件各位规培医师、年轻的血液净化专科医师，大家好。我从医26年，其中22年都在从事血液净化临床工作，见证了国内血液净化从仅少数三甲医院开展、年透析量不足十万台次，到现在全国各级医院普及、年透析量超过八百万台次的发展过程。这些年我下基层查房、带年轻医师，最深的感受就是：现在设备越来越先进，但很多年轻医师对血液净化的核心能力掌握不牢，把自己当成了“上机操作员”，忽略了对患者整体的评估和管理。今天我们就以查房培训的形式，梳理血液净化医师必须掌握的核心培训要点，整体内容分为培训核心目标、基础理论要点、临床实操管理、急危重症处理、职业素养提升五个部分，逐步展开讲解。01培训的核心目标与整体要求1明确培训的核心定位血液净化不是单纯的操作技术，而是终末期肾病患者赖以生存的核心治疗手段，同时也承担着多学科急危重症的器官支持任务。我们培养一名合格的血液净化医师，核心目标不是让大家会开机器、能完成上机操作，而是要培养能够独立完成从患者首次血管通路建立、长期透析方案制定、并发症管理到终末期随访全流程管理，同时能够胜任多学科急危重症血液净化支持的专科医师。我刚工作的时候，跟着我的老师出门诊，遇到一个透析5年的患者，当时我们只关注每次透够4小时，从来没规律筛查过甲状旁腺素，最后患者出现多处病理性骨折，这个教训我记到现在，也让我明白，合格的医师要对患者的长期预后负责，不是只完成当次透析就够。2培训的整体要求1.2.1必须建立整体诊疗思维，不能“只见机器不见人”很多年轻医师上机前只看开的医嘱是什么，从来不问患者最近的饮食、睡眠，不摸内瘘震颤，不评估体重变化，这是最常见的共性问题。我们要求每一名医师，每次给患者上机前，必须完成对患者的整体评估，不能只被动执行医嘱。1.2.2必须掌握全流程核心能力，不能只偏科某一个环节从术前血管通路评估、置管操作、内瘘术后维护，到透析方案制定、抗凝调整、并发症处理，再到急危重症抢救，每一个环节都必须掌握，不能说“我只会上机，处理并发症找上级”，这不符合合格专科医师的要求。2培训的整体要求2.3必须树立主动风险防范意识血液净化治疗属于侵入性操作，随时可能出现急性并发症，我们要求所有医师都要把风险防范放在前面，提前识别高危因素，不能等出了问题再被动处理。明确了培训的目标和整体要求，接下来我们进入第一个核心内容模块，也就是基础理论的培训要点，这是所有临床能力的根基，必须打牢。02基础理论培训核心要点1溶质清除的基本原理与临床应用1.1不同清除模式的核心特点很多年轻医师都能背出扩散、对流、吸附三个原理，但轮到给患者选治疗模式就无从下手。我们要明确：扩散依靠溶质浓度差，对尿素氮、肌酐这类小分子毒素清除效率最高，是常规维持性血液透析的核心基础；对流依靠跨膜压驱动，对β2微球蛋白、甲状旁腺素这类中大分子毒素的清除效率远高于扩散，所以维持性透析患者只要条件允许，都推荐高通量透析，核心目的就是增加中大分子毒素清除；吸附依靠透析器或者灌流器的亲和力，能清除炎症因子、蛋白结合毒素，所以脓毒症、药物中毒、尿毒症顽固性瘙痒都需要联合吸附治疗，这个核心逻辑一定要理清楚。1溶质清除的基本原理与临床应用1.2治疗模式选择的核心依据模式选择不能千篇一律，要根据患者的毒素类型、临床状态调整：终末期肾病维持性透析，首选高通量血液透析；合并高钙血症、严重水钠潴留的，选择在线血液透析滤过；合并尿毒症脑病、顽固性瘙痒的，定期联合血液灌流；脓毒症休克、多器官功能衰竭的，选择高容量血液滤过联合吸附治疗，不能一概而论。2血管通路的基础评估与管理——血液净化的生命线2.1.1自体动静脉内瘘术前必须完成影像学评估我前年在基层医院查房，遇到一个45岁的尿毒症患者，当地医师凭手摸就做了桡动脉-头静脉内瘘，术后三个月内瘘就闭塞了，一做血管超声才发现，患者桡动脉内径只有1.1mm，远远达不到术前≥1.5mm的标准，最后只能重新做对侧手术，还给患者增加了痛苦和经济负担。所以我们要求，所有拟行自体动静脉内瘘的患者，术前必须做血管超声评估，测量动脉内径、静脉内径，排除隐匿性血管狭窄，这是硬性要求，不能省略。2血管通路的基础评估与管理——血液净化的生命线2.1.2中心静脉临时导管置管的适应症评估急诊透析或者内瘘未成熟的患者需要置管，我们要优先选择右侧颈内静脉，但是如果患者有上腔静脉综合征、一侧颈部放疗史、中心静脉血栓史，一定要提前做影像学评估，不能盲目穿刺，避免出现大出血、血管破裂等严重并发症。2血管通路的基础评估与管理——血液净化的生命线2.2.1每次透析前必须完成内瘘的评估要求大家每次透析前，必须亲手触诊震颤、听诊杂音，不能说患者说“没事”就不用查了，很多早期内瘘狭窄就是靠日常查房发现的，早干预就能避免血栓形成。同时也要教会患者每天自己摸震颤，一旦震颤消失或者明显减弱，立即就诊，这个注意事项一定要跟患者反复交代清楚。2血管通路的基础评估与管理——血液净化的生命线2.2.2长期中心静脉导管的感染预防我工作这么多年，见过不下10例因为导管维护不规范，导致革兰阴性杆菌败血症，最后感染性休克去世的患者，所以这里必须强调：导管换药必须严格无菌操作，每次透析必须规范消毒导管口，封管液必须按要求配置，不能为了省事减少步骤；带长期导管的患者一旦出现不明原因发热，首先要排除导管相关性感染，尽早送检血培养、经验性调整抗感染方案，不能拖延。3透析充分性评估的核心要点2.3.1不能只看实验室指标，要结合临床评估很多年轻医师觉得Kt/V≥1.2就代表透析充分了，我之前管过一个患者，Kt/V一直稳定在1.4，但是长期顽固性皮肤瘙痒、高血压控制不好，换用高通量透析之后，β2微球蛋白从35mg/L降到18mg/L，症状很快就缓解了。所以我们要明确，透析充分性包括小分子、中大分子毒素清除，还有容量负荷达标、临床症状缓解，不能只看一个Kt/V就下结论。3透析充分性评估的核心要点3.2容量负荷评估是透析充分性的核心除了透前透后体重，我们还要常规结合患者的血压、有无水肿、胸片心胸比、BNP、下腔静脉超声宽度评估容量，很多长期并发症都是容量控制不好导致的，这个核心环节一定不能忽略。基础理论打牢之后，接下来就是临床实操和日常管理的培训，这是我们每天都要用到的核心能力，必须做到标准化、个体化。03临床实操与常规管理培训要点1透析前准备与干体重调整1.1标准化上机前评估流程我们要求所有医师上机前必须完成“四查”：一查患者身份、治疗方案、抗凝剂量，核对清楚核心信息；二查血管通路的震颤、杂音、有无红肿出血；三查患者透前体重、血压，和上次透后体重对比，明确本次体重增长幅度；四查患者最近的饮食、睡眠、有无不适，据此调整本次透析方案，这个流程不能缺项。1透析前准备与干体重调整1.2干体重必须动态调整很多年轻医师干体重定了就从来不改，这是非常错误的。干体重是患者体内没有多余水潴留、也没有脱水的理想体重，会随着患者的营养状态、季节、病情变化不断调整：比如夏季患者出汗多，干体重需要适当下调；冬季活动少、喝水多，肌肉量增加，干体重要上调；患者出现营养不良，肌肉量减少，即使体重下降，干体重也要下调，不然容易诱发透中低血压。我之前遇到一个患者，半年体重掉了5kg，干体重还是原来的数值，每次透析都出现低血压，后来下调干体重3kg之后，低血压就再也没出现过，这个细节一定要注意。2抗凝方案的个体化选择2.1常规抗凝方案的调整维持性透析患者没有出血风险的，首选低分子肝素，但是要注意，低分子肝素主要通过肾脏清除，长期透析患者容易蓄积，导致出血风险升高，所以对于严重肾功能不全、老年患者，要定期监测抗Xa因子活性，出血风险高的换成普通肝素抗凝。2抗凝方案的个体化选择2.2无抗凝剂透析的规范操作对于活动性出血、围手术期的患者，需要做无抗凝剂透析，很多年轻医师不敢做，或者操作不规范导致透析器凝血。这里我跟大家说一下核心要点：首先用肝素盐水预充透析器和管路，循环20分钟之后再用生理盐水冲掉多余肝素；透析过程中血流量保持在250ml/min以上，每30分钟用100-200ml生理盐水冲洗管路，观察有没有凝血；整个过程不要随便停泵，只要规范操作，大部分患者都能顺利完成4小时透析。我之前遇到一个消化道出血的患者，年轻医师为了省事给用了半量低分子肝素，结果出血加重，输了两个单位红细胞才稳住，所以对于活动性出血的患者，该无抗凝就无抗凝，不能心存侥幸。3维持性透析患者慢性并发症的分层管理3.1肾性贫血的精细化管理现在有了罗沙司他，我们不能还停留在“打促红素、补静脉铁”的旧思路，要根据患者的铁代谢指标调整：转铁蛋白饱和度<20%，血清铁蛋白<100ng/ml的，先补足铁，再用纠正贫血的药物；炎症状态的患者，促红素效果不好，换成罗沙司他疗效更好，同时要定期监测血红蛋白，避免血红蛋白过高增加血栓风险。3维持性透析患者慢性并发症的分层管理3.2继发性甲状旁腺功能亢进的分层管理我们遵循KDIGO指南建议，把iPTH控制在正常上限的2-9倍，也就是150-600pg/ml之间，不能压得太低，也不能太高：iPTH<150pg/ml的，要停用活性维生素D，避免低转运骨病；iPTH300-600pg/ml的，用活性维生素D冲击治疗；iPTH>800pg/ml，药物治疗无效的，转外科做甲状旁腺切除术，老年患者不能耐受手术的，用西那卡塞长期控制。3维持性透析患者慢性并发症的分层管理3.3透析相关性高血压的管理80%以上的透析患者高血压都是容量依赖性的，我见过很多患者吃4-5种降压药，血压还是控制不好，下调干体重2-3kg之后，血压不用加药就正常了。所以我们的处理思路是：先调整容量，控制干体重，调整透析充分性，效果不好再加降压药，不能上来就加药。日常管理做规范，能减少大部分并发症，但临床工作中总会遇到急危重症，这是考验年轻医师能力的关键，也是我们培训的核心重点。04血液净化急危重症识别与处理培训要点1透析中常见急性并发症的规范处理流程1.1透析相关性低血压透析中低血压是最常见的急性并发症，处理不能上来就推多巴胺、停透析，我们要按流程来：第一步立即让患者平卧，吸氧，减慢超滤速度，暂停脱水；第二步快速输注生理盐水100-200ml，观察血压变化；第三步排查原因：是干体重设定过低脱水过多，还是透析器过敏，还是心肌缺血、心包积液，还是自主神经功能紊乱，找到原因之后对因处理，下次透析提前调整方案，比如降低超滤率、应用序贯钠曲线，这样才能避免下次再发。1透析中常见急性并发症的规范处理流程1.2透析器过敏反应分为速发型和迟发型，速发型一般发生在透析开始15-30分钟，表现为瘙痒、皮疹、呼吸困难、血压下降，一旦发生，立即停止透析，不要把管路里的血回输给患者，给予糖皮质激素、抗组胺药物，严重低血压的给肾上腺素，待症状缓解之后换用不同膜材料的透析器重新透析。迟发型过敏多表现为透后瘙痒、发热，一般对症处理之后，下次换透析器就能缓解。2血管通路急症的处理原则2.1自体动静脉内瘘急性血栓内瘘血栓是非常凶险的急症，处理越早，成功率越高，我们要求一旦确诊内瘘血栓，发病6小时之内可以做尿激酶溶栓，超过6小时的优先选择介入取栓或者手术取栓，绝对不能让患者拖着。我遇到过一个患者，早上起来发现内瘘没震颤，觉得不疼不痒就拖了一天才来，最后血栓机化，只能拔掉做中心静脉导管，耽误了至少三个月才能再做内瘘，给患者增加了很多负担，所以一定要强调早就诊早处理。2血管通路急症的处理原则2.2内瘘破裂出血一旦发生内瘘破裂，首先用干净的纱布压迫出血点，不要环形压迫整个前臂，那样会导致整个肢体缺血，压迫止血之后，立即联系血管外科或者介入科处理，小的破口可以压迫止血后保守治疗，大的破口需要手术修补。3特殊人群的血液净化管理要点3.1老年维持性透析患者老年患者血管条件差，容量调节能力差，我们要适当降低每次透析的超滤率，避免短时间内脱水过多导致低血压，干体重可以适当放宽一点，避免过度脱水导致脑灌注不足、心肌梗死。3特殊人群的血液净化管理要点3.2糖尿病肾病透析患者糖尿病患者容易出现低血糖，因为胰岛素灭活减少，透析还会清除葡萄糖，所以我们要求糖尿病患者透析当天要适当减少胰岛素用量，透中要常规监测血糖，一旦出现心慌、出汗，立即查血糖、补充葡萄糖，避免严重低血糖诱发心脑血管意外。除了临床能力，作为一名合格的血液净化医师，职业素养和持续能力提升也是培训中不可缺少的部分。05职业素养与持续能力提升培训要点1做好长期随访中的医患沟通血液净化患者需要每周三次透析，随访几年甚至十几年，我们和患者接触的时间比任何科室都多，所以沟通非常重要，要耐心给患者讲控水、控盐的重要性，讲血管通路维护的注意事项，我从医26年