病历书写基本规范实施办法

病历书写基本规范实施办法一、总则（一）目的依据。为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，制定本办法。（二）适用范围。本办法适用于各级各类医疗机构及其医务人员。医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历书写符合本办法要求。（三）基本原则。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，确保病历内容与医疗活动同步记录。二、病历书写基本要求（一）书写规范。病历书写应当使用中文，文字工整，字迹清晰，语言简练，语句通顺。不得使用草书、怪字、异体字和简化字。（二）时间记录。病历书写应当使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。日期书写格式为年-月-日，时间书写格式为时:分。（三）签名规范。病历书写者应当亲笔签名或者使用电子签名，并注明签名日期。电子签名应当符合国家有关电子签名法律的规定。（四）修改要求。病历书写过程中出现错字、错项需要更正时，应当用双线划掉错误内容，并在划线上方写明更正内容，更正内容与原内容应当具有可辨认性，并由更正者签名和注明日期。（五）隐私保护。病历书写应当保护患者隐私，不得随意泄露患者个人信息。涉及患者隐私的内容应当加密存储或者进行脱敏处理。三、门（急）诊病历书写规范（一）一般项目。包括患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、籍贯、职业、婚姻状况、住址、入院日期、记录时间、病史陈述者等。（二）主诉。记录患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。主诉应当简明扼要，一般不超过20个字。（三）现病史。记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过和目前状况。现病史应当包括起病情况、病情发展、诊疗过程、症状变化、伴随症状等内容。（四）既往史。记录患者既往的健康状况、疾病史、传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。（五）个人史。记录患者的出生地、居住地区、职业、生活习惯、嗜好等。（六）家族史。记录患者直系亲属和旁系亲属的健康状况和疾病史。（七）体格检查。记录患者生命体征、一般状况、各系统检查结果。体格检查应当按照标准顺序进行记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等。（八）辅助检查。记录患者接受的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查等。（九）诊断。记录医师根据患者病情做出的诊断，包括初步诊断和最终诊断。（十）治疗。记录医师为患者采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。四、住院病历书写规范（一）入院记录。包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。（二）病程记录。记录患者住院期间的病情变化、诊疗过程、医嘱执行情况等。病程记录应当每日进行，包括入院后第1天病程记录、日常病程记录、手术前病程记录、手术中病程记录、手术后病程记录等。（三）会诊记录。记录医师会诊的时间、地点、参加人员、会诊意见等内容。（四）手术记录。记录手术的时间、地点、手术名称、手术方式、手术过程、术后情况等。（五）麻醉记录。记录麻醉的时间、地点、麻醉方式、麻醉过程、术后情况等。（六）特殊检查记录。记录患者接受的各项特殊检查，包括内镜检查、穿刺检查、病理检查等。（七）出院记录。记录患者出院时的病情状况、诊疗经过、出院诊断、出院建议等内容。五、病历保管与使用（一）保管要求。病历应当妥善保管，医疗机构应当建立病历保管制度，确保病历安全、完整。病历保管期限按照国家有关规定执行。（二）使用规范。医务人员在诊疗过程中应当妥善使用病历，不得随意涂改、伪造、损毁病历。患者或者其授权代理人有权查阅、复制病历，医疗机构应当提供便利。（三）电子病历。医疗机构应当建立电子病历系统，确保电子病历的安全、可靠、可追溯。电子病历的书写、修改、保存应当符合本办法要求。六、监督管理（一）医疗机构责任。医疗机构应当加强对病历书写的监督管理，定期对病历质量进行检查，发现问题及时整改。（二）医务人员责任。医务人员应当认真履行病历书写职责，确保病历书写符合本办法要求。对违反本办法规定的医务人员，医疗机构应当给予批评教育；情节严重的，依法给予处分。（三）行业监督。卫生健康主管部门应当加强