危重病人抢救记录模板

危重病人抢救记录模板引言危重病人的抢救工作，是医疗机构日常工作中极具挑战性的一环，它不仅考验医护人员的专业技能与应急反应能力，更需要严谨、及时、准确的医疗文书记录作为支撑。一份高质量的抢救记录，是医疗质量与安全的体现，是后续治疗的重要参考，也是医疗纠纷处理中的关键性法律依据。因此，规范抢救记录的书写，对于每一位参与危重患者救治的医护人员而言，都至关重要。抢救记录书写基本原则在介绍具体模板之前，有必要重申抢救记录书写的几项核心原则：*及时性：抢救工作一旦结束，应立即着手记录，最迟不超过抢救结束后规定时限。记忆的鲜活度直接影响记录的准确性。*真实性：实事求是，客观记录抢救过程中的每一个环节，不虚构、不夸大、不遗漏。*完整性：从患者病情变化、抢救启动，到各项措施的实施、药物的应用、生命体征的监测，直至抢救终止及后续安排，均应完整涵盖。*准确性：时间、剂量、浓度、生命体征等数据务必精确无误，药物名称、操作名称应使用规范医学术语。*规范性：字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确，排版合理。危重病人抢救记录模板以下为危重病人抢救记录的推荐模板，各医疗机构可根据实际情况进行适当调整，但核心要素应保持一致。---危重病人抢救记录一、基本信息*患者姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[年龄]*科室：[科室名称]*床号：[床号]*住院号/门诊号：[编号]*主要诊断（入院诊断或当前主要问题）：[主要诊断]二、抢救起始与终止时间*抢救开始时间：[年月日时分]（精确到分钟）*抢救终止时间：[年月日时分]（精确到分钟）*（若患者死亡）宣告临床死亡时间：[年月日时分]三、主要病情与抢救指征*（简要记录抢救前患者的主要临床表现、生命体征、辅助检查结果等，以及启动抢救的具体指征）*例：患者于[具体时间]左右，在[地点，如病房/床旁/卫生间]突然出现[具体表现，如意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失/血压骤降至XX/心率XX次/分伴严重心律失常等]。*当时生命体征：[血压、心率/心律、呼吸、血氧饱和度、体温，注明测量时间及方式，如“BP:测不出，HR:30次/分，R:0次/分，SpO2:无法监测”]。*即刻判断为：[如：心跳呼吸骤停/心源性休克/严重呼吸衰竭等]，立即启动抢救。四、抢救地点*[如：本科室病房、急诊抢救室、ICU等]五、参加抢救人员及职称/职务*主要负责人：[姓名][职称/职务]*其他人员：[姓名][职称]、[姓名][职称]、[姓名][职称]等（可根据实际情况增减，包括医生、护士、技师等）六、抢救经过与措施*（按时间顺序详细记录抢救措施、用药情况、病情变化、检查结果回报及处理等。每项重要措施和用药均需注明时间，精确到分钟。）*[时:分]患者出现上述情况后，立即[措施1，如：将患者平卧于硬板床，行胸外心脏按压，频率XX次/分，深度XXcm]。同时[措施2，如：清理呼吸道，予以球囊面罩辅助通气，氧流量XXL/min]。*[时:分]建立/开放静脉通路[数量]条，[途径，如：外周静脉/中心静脉]，部位[如：左前臂、右颈内静脉]。*[时:分]予以心电监护，示[心电图表现，如：心室颤动/无脉性室速/直线等]。*[时:分]遵医嘱/立即予以[药物名称][剂量][途径，如：静脉推注/气管内给药/肌肉注射]，[用法，如：快速静推/稀释后静推]。*（示例：[时:分]予以肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复一次，共[次数]次，剂量分别为...）*（示例：[时:分]予以胺碘酮300mg静脉推注，随后以1mg/min静脉泵入维持）*[时:分]行气管插管术，由[操作者姓名职称]执行，选用[导管型号]号气管导管，插管深度[门齿刻度]cm，插管过程[顺利/困难，简述困难情况]。确认插管在位方法：[如：观察胸廓起伏、听诊双肺呼吸音对称、ETCO2监测波形出现等]。*[时:分]连接呼吸机辅助通气，模式[如：A/C、SIMV]，参数设置：潮气量[XX]ml，呼吸频率[XX]次/分，吸呼比[XX:XX]，FiO2[XX]%，PEEP[XX]cmH2O，气道压力报警范围[XX-XX]cmH2O。*[时:分]行电除颤[次数]次，能量分别为[首次能量]J、[第二次能量]J...，除颤后心律变化[描述]。*[时:分]持续胸外心脏按压，期间[是否]中断，中断时间累计约[XX]秒/分钟。*[时:分]急查动脉血气分析，结果回报：[主要异常指标及数值]，予以[处理措施，如：调整呼吸机参数、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等]。*[时:分]急查血常规/生化/凝血功能等，结果回报：[主要异常指标及数值]，予以[相应处理]。*[时:分]患者生命体征变化：[具体描述，如：血压回升至XX/XXmmHg，心率XX次/分，律齐，SpO2维持在XX%（FiO2XX%）]。*[时:分]予以[其他重要措施，如：冰帽脑保护、应用血管活性药物（具体药物、剂量、用法、泵速）、血液净化治疗、胸腔闭式引流等]。*[时:分]抢救过程中，与家属进行病情沟通[次数]次，告知病情危重及抢救措施，家属表示[理解/知情/要求继续抢救/放弃抢救等，并注明沟通人及在场家属姓名关系]。七、抢救期间病情变化及重要节点*（可在此处总结或突出记录抢救过程中的关键转折点、病情反复、重要检查结果对治疗的影响等。）*如：[时:分]经上述抢救后，患者自主心率恢复，为[心率]次/分，血压[数值]mmHg，但仍无自主呼吸，需呼吸机辅助。*如：[时:分]患者出现室性心动过速，予以[处理]后转为窦性心律。八、抢救结果与去向*抢救结果：*[]抢救成功：患者生命体征恢复平稳/相对平稳，转入[科室，如：ICU/普通病房]继续治疗。*[]抢救无效，患者死亡。*[]其他：[如家属放弃进一步抢救，详细记录放弃抢救的时间、沟通情况、家属签字等]。*患者去向（若存活）：[如：转入ICU、转回原病房、转往其他医院等]*（若死亡）死亡诊断：[主要死亡诊断及次要诊断]九、抢救后重要医嘱及交班注意事项*（简要记录抢救结束后立即下达的关键医嘱，或需要向下一班医护人员重点交接的内容。）*如：继续呼吸机辅助通气，维持当前参数；持续泵入XX药物，维持血压在XX水平；密切监测生命体征、意识状态、尿量等。十、记录者*记录医师：[签名]*职称：[职称]*记录时间：[年月日时分]十一、审阅者（若有）*审阅医师：[签名]*职称：[职称]*审阅时间：[年月日时分]---使用说明及注意事项1.时间的精确性：抢救记录中时间的记录至关重要，每一项关键操作、用药、病情变化都应标注具体时间，这是判断抢救措施时效性和有效性的重要依据。2.药物记录的规范性：药物名称应使用通用名，避免商品名。剂量、浓度、给药途径、给药速度必须准确无误。对于持续泵入的药物，应记录起始剂量、调整剂量及调整时间。3.病情描述的客观性：避免使用模糊、主观的词语，如“病情危重”、“情况不好”等，应具体描述生命体征、症状、体征的客观表现。4.措施记录的完整性：从基础生命支持到高级生命支持的各项措施，包括人员的配合、仪器的使用，均应详细记录。5.多学科协作：若有其他科室人员参与会诊或抢救，应记录其姓名、职称及提出的重要意见和采取的措施。6.沟通记录：与患者家属的重要沟通内容，尤其是关于病情危重程度、预后、抢救方案选择及放弃抢救等重大决策，必须详细记录，并尽可能有家属签字确认（可另附《病情告知书》或《放弃抢救知情同意书》）。7.及时性与补记：抢救工作紧张繁忙，可先简要记录关键时间节点和措施，抢救结束后务必尽快（一般要求抢救结束后6小时内）详细补记完整。补记时应注明“补记”及实际记录时间。8.字迹清晰与签名：手写记录应保证字迹清晰可辨，避免潦草。记录医师及审阅医师（若有）必须亲