妊娠期肝内胆汁淤积症皮肤瘙痒护理查房

妊娠期肝内胆汁淤积症皮肤瘙痒护理查房一、前言妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是妊娠中晚期特发的肝脏疾病，以皮肤瘙痒和血清胆汁酸升高为核心特征。看似“普通”的皮肤瘙痒，实则是胎儿安全的“预警信号”——过高的胆汁酸会通过胎盘进入胎儿体内，引发胎盘血管痉挛、胎儿缺氧，甚至导致胎死宫内。而孕妇本身则深陷“越痒越抓、越抓越痒”的恶性循环：夜间瘙痒加剧导致睡眠崩溃，焦虑情绪随瘙痒程度升级，皮肤抓痕、感染风险同步增加。护理查房作为临床护理质量提升的“放大镜”，能帮我们穿透“皮肤瘙痒”的表象，直击患者的核心需求——缓解不适、守护胎儿、重建信心。今天，我们围绕一例ICP伴严重皮肤瘙痒的孕妇展开查房，用专业梳理护理逻辑，用温度传递护理温度，为临床护理提供可复制的实践参考。二、病例介绍患者张某，女，28岁，孕28周+3天，因“全身皮肤瘙痒1周，加重3天”入院。（一）现病史患者1周前无诱因出现手掌、脚掌阵发性瘙痒，自行涂抹外用糖皮质激素无效；3天前瘙痒蔓延至四肢、躯干，夜间22:00-凌晨2:00加剧，每晚仅能睡3-4小时。因忍不住抓挠，胳膊、大腿出现多条渗血抓痕，昨日门诊查血清总胆汁酸（TBA）35μmol/L（正常≤10μmol/L）、谷丙转氨酶（ALT）89U/L（正常7-40U/L），诊断为“妊娠期肝内胆汁淤积症”。（二）既往与孕产史既往体健，无肝胆疾病史；孕1产0，本次妊娠无异常，早期产检正常。（三）入院状态生理：精神差，眼周红血丝明显；全身皮肤干燥，四肢有8条新鲜抓痕（最长3cm），手掌脚掌角化粗糙；VAS瘙痒评分8分（“像小虫子爬皮肤，抓破皮才舒服”）；胎心140次/分，胎动每小时3-4次。

心理：反复追问“宝宝会不会缺氧？”，夜间因瘙痒偷偷流泪，对治疗效果持怀疑态度。

社会：丈夫陪床但缺乏疾病认知，曾说“忍忍就好”；婆婆送菜时误做辣炒牛肉，加重瘙痒。三、护理评估护理评估是“精准护理”的起点，我们从生理-心理-社会-生活习惯四维展开：（一）生理评估皮肤状态：全身皮肤干燥，四肢抓痕渗血，手掌脚掌角化；瘙痒集中在肢端及躯干，夜间加重，VAS8分。

疾病指标：TBA35μmol/L（中度升高），ALT、AST轻度异常；胎心、胎动正常，B超无脐带绕颈。

身体不适：抓挠导致肩背肌肉酸痛，食欲下降（进食量为平时1/2）。（二）心理评估采用焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑）：患者因瘙痒失眠、担心胎儿，表现为烦躁、反复询问病情，对治疗缺乏信心。（三）社会评估家属支持意愿强，但对ICP认知不足——丈夫只会“口头安慰”，婆婆不知“忌口事项”；患者朋友探望多为“泛泛安慰”，无实际帮助。（四）睡眠评估匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）18分（严重睡眠障碍）：入睡需1-2小时，夜间醒3-4次，每日睡眠3-4小时，日间嗜睡。（五）生活习惯既往穿化纤紧身牛仔裤，用热水烫洗皮肤（认为“能止痒”）；

爱吃辛辣食物（火锅、烧烤），每日饮水量800ml（不足）；

抓挠习惯：瘙痒时用指甲用力抓，直到破皮。四、护理诊断基于评估结果，提炼5项核心护理诊断：（一）皮肤完整性受损的风险依据：严重瘙痒（VAS8分）伴新鲜抓痕，患者自述“控制不住抓挠”。（二）睡眠形态紊乱依据：夜间瘙痒加剧，PSQI18分，每日睡眠3-4小时。（三）焦虑（中度）依据：SAS62分，反复询问胎儿安全，夜间流泪。（四）知识缺乏依据：用热水烫洗、穿化纤衣物、吃辛辣食物，对ICP护理知识空白。（五）潜在并发症：胎儿窘迫、早产依据：ICP致胆汁酸毒性，增加胎盘血管痉挛、胎儿缺氧风险；患者TBA中度升高（10-40μmol/L）。五、护理目标与措施护理措施需“精准对应诊断、可操作、有温度”，我们将目标拆解为“缓解瘙痒-改善睡眠-缓解焦虑-保障胎儿-普及知识”五大方向：（一）皮肤完整性受损的风险：无新抓痕，瘙痒≤VAS4分措施：

1.皮肤屏障修复：

-清洁：指导用37℃温水洗澡（避免热水破坏屏障），不使用肥皂/沐浴露；洗完用纯棉毛巾拍干，立即涂孕妇专用保湿乳（含神经酰胺，修复屏障），每日2-3次。

-衣物：更换纯棉宽松病号服，建议家属将患者紧身裤换成纯棉运动裤，避免摩擦。

-瘙痒替代法：教患者用凉毛巾湿敷（4℃，10-15分钟/次）、指腹轻拍（力度以“麻”为宜）、分散注意力（听音乐、摸胎动），替代抓挠。

2.药物干预：遵医嘱予熊去氧胆酸（1g/日，分2次口服）降胆汁酸（从根源止痒），炉甘石洗剂（每日3次）局部止痒；用药前解释“熊去氧胆酸对宝宝安全，炉甘石凉凉的无副作用”。

3.皮肤观察：每日早中晚查皮肤，记录抓痕数量；若出现新抓痕，及时沟通：“抓破会感染，宝宝会心疼妈妈哦，我们用凉毛巾敷好不好？”（二）睡眠形态紊乱：每日睡眠≥6小时，PSQI≤10分措施：

1.环境优化：病房拉窗帘、关走廊灯，调温22-24℃、湿度50%-60%（干燥加重瘙痒）；病床移至安静区，避免噪音。

2.睡前仪式：指导睡前1小时用40℃温水泡脚，听舒缓音乐；让丈夫读育儿书，转移对瘙痒的注意力。

3.夜间干预：21:00涂保湿乳，23:00敷凉毛巾；若患者因瘙痒醒来，立即安慰：“我帮你拍拍，宝宝在肚子里好好的，很快就不痒了”；遵医嘱予维生素B1（调节神经）、小剂量地西泮（2.5mg，睡前口服）改善睡眠。

4.日间调整：鼓励散步、做孕妇瑜伽，避免日间嗜睡；下午3点陪患者听胎心，分散注意力。（三）焦虑：SAS评分≤50分，主动表达感受措施：

1.共情沟通：早查床先问“今天痒得轻吗？”“昨晚睡了多久？”，再聊胎动：“宝宝刚才动了3下，像在跟妈妈打招呼”；患者焦虑时，不说“别担心”，而是说“我能理解你的辛苦，换我也会担心，但我们会帮你盯着宝宝”。

2.家属参与：教丈夫“行动支持”——帮患者涂保湿乳、敷凉毛巾，说“我陪你”而非“忍忍”；让婆婆学习“忌口清单”，避免做辛辣食物。

3.认知重建：用漫画解释ICP：“怀孕后激素变了，胆汁排不出去，胆汁酸刺激皮肤就痒，药能帮你排胆汁酸，宝宝很安全”；分享成功案例：“上个月有个孕妇跟你一样，治疗2周就好了，宝宝很健康”。（四）知识缺乏：出院前掌握5项护理要点措施：

-用图文手册讲解：“为什么不能用热水？”“为什么要穿纯棉衣服？”“怎么数胎动？”；

-情景模拟：让患者演示“瘙痒时的处理”（敷凉毛巾、拍皮肤），家属演示“帮患者涂保湿乳”；

-反馈验证：每日提问“今天学的缓解瘙痒方法有哪些？”，确保掌握。（五）潜在并发症：无胎儿窘迫、早产措施：

1.胎儿监测：

-胎动计数：指导患者早中晚数胎动，记录在《胎动日记》；若1小时<3次或总胎动<20次，立即报告。

-胎心监护：每周2次NST，若无反应型（无胎心加速），立即吸氧、左侧卧位，30分钟后复查。

-B超：每周1次，观察羊水指数、胎儿发育，若羊水<8cm，提示缺氧。

2.早产预防：

-每日询问“有没有肚子发紧？”“有没有腰酸？”；若出现规律宫缩（10分钟≥2次），立即左侧卧位、吸氧，遵医嘱予硫酸镁抑制宫缩（监测呼吸、尿量、膝反射，预防中毒）。六、并发症的观察及护理ICP的“致命风险”在胎儿，并发症观察需“眼尖、手快、嘴勤”：（一）胎儿窘迫：早期识别是关键观察要点：

-胎动异常（1小时<3次或总胎动<20次）；

-胎心异常（基线>160或<110次/分，晚期减速）；

-羊水异常（指数<8cm或混浊）。护理措施：

-胎动异常：立即左侧卧位、吸氧（1-2L/min），做胎心监护；

-胎心异常：NST无反应型，30分钟后复查；仍异常，通知医生做BPS评分；

-羊水异常：若羊水<5cm，做好剖宫产准备（备皮、留置尿管、查凝血）。（二）早产：预防重于治疗观察要点：

-规律宫缩（10分钟≥2次，持续30秒）；

-阴道流液（羊水破）或血性分泌物（见红）。护理措施：

-规律宫缩：卧床休息，左侧卧位，吸氧；遵医嘱予硫酸镁抑制宫缩（监测呼吸、尿量、膝反射）；

-羊水破：立即抬高臀部，避免站立，防止脐带脱垂；

-促胎肺成熟：予地塞米松（6mg，每12小时1次，共4次），预防早产儿呼吸窘迫。七、健康教育健康教育是“出院后护理”的核心，需让患者和家属“听懂、会做、主动配合”：（一）皮肤护理：“三避三宜”三避：避热水（>40℃）、避碱性用品（肥皂）、避化纤衣物；

三宜：宜温水洗澡（37℃）、宜纯棉宽松衣、宜涂保湿乳（每日2-3次）。（二）饮食：“清淡、保湿、营养”忌辛辣、海鲜、油炸；

多吃蔬果（苹果、橙子、西兰花）、高蛋白（牛奶、鸡蛋）；

每日饮水≥1500ml（分多次喝）。（三）生活：“慢、松、乐”避免剧烈运动，做轻运动（散步、瑜伽）；

保持心情舒畅，通过听音乐、画画放松；

每天数胎动，如有异常立即就诊。（四）用药与随访继续服熊去氧胆酸，直到胆汁酸正常；

每周复查胆汁酸、肝功能；

36周后每周做胎心监护，每2周产检1次。（五）家属：“理解、参与、陪伴”帮患者涂保湿乳、敷凉毛巾；

陪患者数胎动、听胎心；

多倾听，不说“忍忍”，说“我帮你”。八、总结10天护理后，患者的变化令人欣慰：

-皮肤：无新抓痕，原有抓痕结痂脱落，VAS3分；

-睡眠：每日睡6-7小时，PSQI8分；

-心理：SAS45分，主动聊宝宝胎动，说“我不担心了”；

-指标：TBA12μmol/L，ALT45U/L，接近正常；

-胎儿：胎动正常，胎心监护反应型。患者出院时说：“谢谢你们，要是没有你们，我真的熬不过来”；她丈夫说：“现在我知道该怎么照顾她了，不会再让她抓挠”。这次查房让我们深刻体会到：ICP皮肤瘙痒的护理，不是“治皮肤”，而是“治人”——要看