医疗机构病历记录标准化模板

医疗机构病历记录标准化模板一、适用场景二、标准化操作步骤（一）接诊信息采集患者身份核对：接诊时核对患者有效证件号码件（如证件号码、医保卡），记录患者姓名（以“”代替，下同）、性别、年龄（周岁，不足1岁记录月龄，新生儿记录日龄）、病历号（或住院号）、联系方式（患者本人或紧急联系人）、就诊日期及时间（精确到分钟，急诊需记录到院时间）。主诉采集：明确患者本次就诊的主要症状或体征（如“反复咳嗽3天，加重伴发热1天”），要求简明扼要，不超过20字，避免使用“体检发觉”“复查”等非主诉性表述。（二）病情信息记录现病史：按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过，包括：起病情况：起病时间、缓急、可能诱因（如“受凉后出现”）；主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素（如“咳嗽为干咳，夜间加重，活动后无明显变化”）；伴随症状：与主要症状相关的伴随表现（如“发热（T38.5℃）、鼻塞、流清涕”）；诊治经过：发病后至本次就诊前的检查结果（如“外院胸片示‘双肺纹理增多’”）、用药情况（药物名称、剂量、用法、疗效，如“口服‘感冒灵’2天，症状无缓解”）；一般情况：精神状态、食欲、睡眠、大小便等（如“精神稍差，食欲正常，睡眠尚可，二便正常”）。既往史：系统记录患者过去的健康状况，包括：既往疾病史：高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，传染病史（如“乙肝病毒携带”），手术史（如“2018年因‘急性阑尾炎’行阑尾切除术”），外伤史（如“2020年摔伤致左臂骨折，已愈”）；过敏史：明确记录药物、食物或其他过敏原（如“青霉素过敏，皮试阳性；无食物过敏”），无过敏者需注明“否认药物及食物过敏史”；输血史：有无输血史及输血反应（如“2019年输血400ml，无不良反应”）；预防接种史：按年龄记录常规疫苗接种情况（如“按国家免疫规划完成疫苗接种”）。（三）体格检查与辅助检查体格检查：按系统顺序记录阳性体征及重要阴性体征，避免遗漏：生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO₂）（如“T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%”）；一般情况：发育、营养、神志、体位、面容等（如“发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容”）；头颈部：头颅有无畸形，眼结膜有无充血，扁桃体有无肿大，颈静脉有无怒张，气管位置等（如“头颅无畸形，眼结膜无充血，扁桃体Ⅱ度肿大，颈软，无抵抗，气管居中”）；胸部：胸廓形态，呼吸动度，语颤，叩诊音，听诊呼吸音及啰音（如“胸廓对称，双肺呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音”）；腹部：腹外形，有无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音情况（如“腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分”）；四肢及神经系统：四肢有无畸形、水肿，肌力、肌张力，生理反射（膝腱反射、巴宾斯基征）是否存在（如“四肢无畸形，无水肿，肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出”）。辅助检查：记录本次就诊前已完成的检查结果（如“血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%；胸部CT：右肺中叶斑片状阴影”），并注明检查机构及日期；若为本次就诊新开检查，需记录检查项目及目的（如“拟行血生化、心电图检查，排除心肌损伤”）。（四）诊断与处理意见诊断：按“初步诊断”“确定诊断”或“修正诊断”分项记录，诊断需规范使用疾病名称（参照《国际疾病分类ICD-10》或《国家基本医疗保险诊疗项目范围》），多发病因需按主次顺序排列（如“1.急性支气管炎；2.上呼吸道感染”）；诊断不明确时，可记录“待查”并注明鉴别诊断方向（如“发热待查：肺炎？泌尿系感染？”）。诊断依据：简要列出支持诊断的关键依据（如“1.症状：咳嗽、发热3天；2.体征：T38.2℃，扁桃体Ⅱ度肿大；3.辅助检查：血常规WBC升高，N比例增高”）。处理意见：包括治疗方案、用药指导、检查建议及复诊计划：治疗方案：药物名称、规格、剂量、用法、疗程（如“口服‘阿莫西林胶囊’0.5g/次，3次/日，疗程5天”）；非药物治疗（如“卧床休息，多饮水，避免辛辣刺激饮食”）；检查建议：需进一步完成的检查项目及时间（如“明日复查血常规，3天后复查胸部CT”）；复诊计划：明确复诊时间及注意事项（如“若症状加重（如高热不退、呼吸困难），随时来院就诊；否则3天后复诊评估疗效”）；知情同意：特殊治疗（如手术、化疗）、高风险操作需签署知情同意书，并记录患者及家属沟通情况（如“已向患者及家属说明病情及治疗方案，患者表示理解并同意”）。（五）审核与签署记录医师签名：病历记录完成后，记录医师需在“记录医师”栏签署全名（或电子病历工号），并注明记录时间（年/月/日/时/分）；审核医师签名：上级医师（主治医师及以上）需在24小时内对病历进行审核，在“审核医师”栏签署全名及审核时间，对记录内容进行修改或补充时，需注明修改原因及日期（电子病历自动保留修改痕迹）。三、病历记录模板表格门诊病历记录模板项目内容记录患者基本信息姓名*：__________性别：□男□女年龄：______岁病历号：__________就诊日期：______年_月_日____时____分主诉_________________________________________________________________________现病史_________________________________________________________________________（起病情况、症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况）既往史既往疾病史：_____________________________________________________________手术史：_________________________________________________________过敏史：_____________________________________________________________输血史：_____________________________________________________________体格检查生命体征：T______℃P______次/分R______次/分BP______/______mmHgSpO₂______%一般情况：_________________________________________________________头颈部：_____________________________________________________________胸部：_______________________________________________________________腹部：_______________________________________________________________四肢及神经系统：_____________________________________________________辅助检查_________________________________________________________________________（检查项目、结果、检查机构及日期）初步诊断1._____________________________________________________________________2._____________________________________________________________________诊断依据_________________________________________________________________________（症状、体征、辅助检查）处理意见□药物治疗：药物名称：__________剂量：__________用法：__________疗程：______天□辅助检查：检查项目：__________时间：______年_月_日□生活指导：_________________________________________________________□复诊计划：复诊时间：______年_月_日注意事项：_________________记录医师签名：__________时间：______年_月_日____时____分审核医师签名：__________时间：______年_月_日____时____分住院病历首次病程记录模板项目内容记录患者基本信息姓名*：__________性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________入院日期：______年_月_日____时_分入院科室：_______主诉_________________________________________________________________________现病史_________________________________________________________________________（详细记录发病经过、诊治经过、入院前一般情况，需较门诊病历更全面）既往史_________________________________________________________________________（同门诊病历，重点记录与本次疾病相关的既往病史）个人史出生地：__________居住地：__________有无疫区接触史：__________吸烟史：__________饮酒史：__________婚育史婚姻状况：□已婚□未婚□丧偶配偶健康状况：__________生育情况：__________家族史家族中有无遗传病史、传染病史（如高血压、糖尿病、肿瘤、结核等）：_________________体格检查_________________________________________________________________________（系统记录，重点记录与本次疾病相关的阳性及重要阴性体征）辅助检查入院前检查：_____________________________________________________________入院后即刻检查：___________________________________________________初步诊断_________________________________________________________________________（需包含主要诊断及其他诊断）诊断依据_________________________________________________________________________（分点列出，条理清晰）鉴别诊断_________________________________________________________________________（列出2-3种主要鉴别疾病及鉴别要点）诊疗计划□检查计划：_____________________________________________________________（如“明日行血常规、生化、心电图、腹部超声检查”）□治疗计划：_________________________________________________________（如“1.抗感染：静脉滴注‘头孢曲松钠’2g/次，1次/日；2.对症支持：补液、维持电解质平衡”）□病情观察要点：_______________________________________________________（如“监测体温、腹痛程度、腹部体征变化”）记录医师签名：__________时间：______年_月_日____时____分上级医师审核签名：__________职称：__________时间：______年_月_日____时____分四、使用规范（一）填写要求真实性：病历记录必须基于患者实际情况，严禁虚构、伪造病史、检查结果或诊疗过程；准确性：使用规范医学术语，避免口语化表述，计量单位、药物剂量、检查数据需准确无误（如“血压120/80mmHg”而非“血压正常”，“阿莫西林1.0g”而非“阿莫西林一片”）；完整性：各项记录内容需全面，无遗漏关键信息（如主诉、现病史、过敏史、重要体征等）；及时性：门诊病历需在就诊完成后立即完成，住院病历首次病程记录需在患者入院8小时内完成，日常病程记录需每日或按病情变化及时记录，急诊抢救记录需在抢救结束后6小时内完成；规范性：书写字迹清晰（电子病历需使用标准字体），无涂改（电子病历修改需留痕），签名需为本人全名或电子签名，不得代签。（二）电子病历特殊要求格式统一：医疗机构需按国家电子病历基本规范设置模板，保证字体、字号、段落格式等符合标准；权限管理：严格执行电子病历访问权限控制，仅经授权的医务人员可录入、修改、查阅病历，严禁越权操作；修改留痕：电子病历的任何修改均需记录修改人、修改时间及修改原因，原内容可追溯；数据备份