中国牙周炎防治指南2025版

中国牙周炎防治指南2025版前言与流行病学背景牙周炎是由菌斑生物膜引起的牙周组织慢性感染性疾病，其特征为牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的破坏，最终导致牙齿松动甚至脱落。作为导致我国成年人牙齿丧失的首要原因，牙周炎不仅严重影响口腔咀嚼功能和美观，更与糖尿病、心血管疾病、阿尔茨海默病等多种全身系统性疾病存在密切的双向关联。随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的改变，牙周疾病的防治形势依然严峻。最新的流行病学调查数据显示，我国35岁以上成年人的牙周炎患病率居高不下，其中中重度牙周炎的患病率随年龄增长显著上升。然而，公众对牙周健康的认知程度普遍较低，就诊率远低于龋病。本指南旨在基于最新的循证医学证据，结合我国临床实际情况，为口腔医师及全科医生提供一套科学、规范、可操作的牙周炎防治方案，以提升我国牙周疾病的整体诊疗水平，降低牙周炎的疾病负担。牙周炎的定义与分类新进展在2018年牙周病和植体周病新分类体系的基础上，本指南进一步明确了牙周炎的定义与分类标准。牙周炎不再简单地分为“慢性”或“侵袭性”，而是根据临床表现分为牙周炎和坏死性牙周病两大类，其中牙周炎主要依据临床附着丧失（CAL）的水平、复杂性分布以及疾病进展速度进行分期和分级。1.牙周炎的核心诊断指标确诊牙周炎必须存在不可逆的临床附着丧失。这意味着在诊断时，不能仅依据牙龈出血或探诊深度（PD），必须结合影像学检查和临床探诊，确认牙槽骨吸收或附着水平下降。对于健康牙周，龈沟深度通常为1-3mm，若探诊深度超过3mm且伴有CAL，则提示牙周炎的存在。2.分期系统分期系统主要描述疾病严重程度和复杂程度，旨在指导治疗计划的制定。I期（初期）：间质性牙周炎。CAL为1-2mm，最大探诊深度≤4mm，主要表现为牙龈炎症，骨吸收呈水平型，无复杂的治疗需求。II期（轻度）：CAL为3-4mm，最大探诊深度≤5mm，通常存在水平型骨吸收，可能需要牙周翻瓣手术或根分叉病变治疗。III期（中度）：CAL为5mm或以上，最大探诊深度≥6mm，存在垂直型骨吸收、根分叉病变（II度或III度）或需要复杂的修复治疗。IV期（重度/晚期）：CAL为5mm或以上，最大探诊深度≥6mm，除具备III期特征外，还伴有牙齿松动、移位、病理性根分叉病变（III度）或需要额外的复杂手段（如再生性手术、牵张成骨等）以维持患牙。3.分级系统分级系统主要反映疾病的生物行为学特征和风险因素，用于评估预后和疾病进展速度。A级（低风险）：每年CAL进展量<1.0mm，无吸烟或每日吸烟<10支，糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%。B级（中风险）：每年CAL进展量<2.0mm，每日吸烟10-19支，或HbA1c7.0%-8.9%。C级（高风险）：每年CAL进展量≥2.0mm，每日吸烟≥20支，或HbA1c≥9.0%，或具有侵袭性牙周炎家族史。下表详细阐述了牙周炎的分期与分级定义及其临床指导意义：维度类别关键临床指标治疗意义分期I期CAL1-2mm,PD≤4mm主要通过龈下刮治和根面平整（SRP）控制炎症(严重程度)II期CAL3-4mm,PD≤5mm通常需要辅助手术治疗或牙周修复III期CAL≥5mm,PD≥6mm,垂直骨吸收需要复杂的再生性手术或多学科联合治疗IV期CAL≥5mm,PD≥6mm,牙齿松动/移位需要复杂的牙周-正畸-修复联合治疗，预后较差分级A级进展慢,吸烟<10支,HbA1c<7%标准牙周治疗预期效果良好(风险因素)B级进展中速,吸烟10-19支,HbA1c7-8.9%需加强危险因素控制，治疗反应可能延迟C级进展快,吸烟≥20支,HbA1c≥9%极高风险，需强化控制全身因素，可能需辅助抗生素病因学与发病机制牙周炎的始动因子是牙菌斑生物膜。菌斑生物膜内的微生物通过释放毒性产物（如脂多糖LPS、蛋白酶等）引发宿主的免疫炎症反应。在健康状态下，宿主通过先天性免疫和适应性免疫维持菌群平衡；但在易感个体中，这种防御反应过度激活，导致炎症介质（如IL-1β、TNF-α、前列腺素E2）大量释放，进而激活破骨细胞，造成牙周组织破坏。1.核心致病微生物虽然牙周炎是混合感染，但某些特定菌群与疾病密切相关。牙龈卟啉单胞菌是公认的红色复合体核心成员，其毒力因子（牙龈素）可直接降解宿主组织并干扰免疫防御。此外，福赛坦氏菌、齿垢密螺旋体等也与深层牙周袋的破坏高度相关。2.局部促进因素牙石、食物嵌塞、解剖形态异常（如根分叉、釉突）、不良修复体（如悬突边缘、密合度差）以及牙合创伤等局部因素，会滞留菌斑或加重牙周组织的炎症反应，是治疗中必须消除的促进因素。3.全身危险因素吸烟：吸烟是牙周炎最重要的危险因素之一。尼古丁通过收缩血管、影响免疫细胞功能（如抑制中性粒细胞趋化和吞噬）以及改变菌群组成，显著加剧牙周破坏并降低治疗效果。吸烟者的牙周炎患病率显著高于非吸烟者，且戒烟后牙周状况可得到部分改善。糖尿病：糖尿病与牙周炎存在双向影响。高血糖环境有利于细菌生长，并加剧晚期糖基化终末产物（AGEs）的堆积，导致炎症反应失控。反之，严重的牙周炎也会影响血糖控制，增加糖尿病并发症风险。遗传因素：某些基因多态性（如IL-1基因簇）可能增加个体对牙周炎的易感性。精神压力与骨质疏松：长期的精神压力可能通过改变皮质醇水平和免疫应答，促进牙周炎的发生发展。牙周炎的诊断与风险评估全面、准确的诊断是制定有效治疗计划的前提。牙周检查应作为口腔常规检查的必经环节。1.临床检查牙周探诊：使用有刻度的牙周探针，对每颗牙齿的6个位点（颊侧近中、中央、远中，舌侧近中、中央、远中）进行检查。记录探诊深度（PD）、临床附着丧失（CAL）、出血指数（BI）和探诊出血（BOP）。BOP是判断炎症活动性的重要指标，BOP阳性位点意味着牙周炎未得到有效控制。松动度检查：使用镊子或手指检查牙齿在唇（颊）舌向、近远中向和垂直向的松动程度。分为I度、II度、III度松动。根分叉病变检查：使用根分叉探针（如Nabers探针）检查磨牙的根分叉区域，明确病变程度（I-IV度）。菌斑指数：评估患者口腔卫生状况，量化菌斑控制效果。2.影像学检查根尖片：用于观察个别牙位的牙槽骨嵴顶形态和骨破坏类型，但存在影像失真。曲面断层片：可全景观察全口牙槽骨高度，适合初步筛查，但细节分辨率有限。锥形束CT（CBCT）：对于复杂的垂直骨吸收、骨下袋、根分叉病变以及种植体周病的评估，CBCT提供了三维立体的影像信息，是制定复杂再生性手术方案的重要依据。3.风险评估在诊断确立后，应结合分级系统进行风险评估。评估内容包括：吸烟状态、血糖控制情况、疾病既往史（是否有过快速进展期）、家族史以及牙周探诊出血的比例。高风险患者需要更频繁的复诊和更积极的治疗干预。牙周炎的治疗原则与总体策略牙周炎的治疗目标是控制炎症、停止牙周组织破坏、重建牙周组织的形态和功能（尽可能）、恢复美观以及防止复发。治疗应遵循循序渐进、分阶段进行的原则。1.治疗总流程第一阶段：基础治疗。包括口腔卫生宣教、龈上洁治、龈下刮治和根面平整（SRP）、必要的咬合调整以及辅助药物治疗。这是所有牙周治疗的基础，绝大多数患者在经过完善的基础治疗后，炎症可得到显著控制。第二阶段：牙周手术治疗。在基础治疗结束后4-8周进行再评估。对于仍有深牙周袋（PD≥5mm）、BOP阳性、存在骨下袋或根分叉病变的位点，需进行手术治疗以消除深袋、纠正骨外形或促进再生。第三阶段：修复与正畸治疗。在牙周炎症得到控制后，针对缺失牙进行修复，或对移位牙进行正畸治疗（牙周正畸联合治疗），恢复咬合关系和美观。第四阶段：支持性牙周治疗（SPT）。也称维护期治疗，是治疗成功的关键。需定期复查，监测疾病复发情况，进行预防性洁治和再次治疗。2.多学科联合诊疗（MDT）对于复杂的IV期牙周炎患者，往往需要牙周科、修复科、正畸科、牙体牙髓科等多学科协作。例如，对于前牙扇形移位的患者，需在牙周炎症控制后，通过正畸压入患牙以改善骨支持；对于严重的牙体缺损，需在牙周控制良好后进行冠修复或桩核冠修复。第一阶段治疗：基础治疗基础治疗的核心在于消除菌斑生物膜和牙石这一始动因子，改变微生态环境。1.口腔卫生宣教这是治疗成功的基石。医师必须向患者演示并指导正确的刷牙方法（巴氏刷牙法）以及牙线、牙缝刷等邻面清洁工具的使用。目标是让患者能够有效清除菌斑，使全口菌斑指数低于20%。2.龈上洁治使用超声波洁牙机去除位于龈缘以上的牙石和菌斑。对于牙石较多、龈缘炎症明显的患者，可分象限进行洁治，以减少术中不适和术后敏感。3.龈下刮治和根面平整（SRP）这是基础治疗的核心步骤。使用手工刮治器（如Gracey刮治器）或超声波龈下工作尖，深入牙周袋内，彻底去除龈下牙石、病变牙骨质和袋内壁炎性肉芽组织，使根面光滑、坚硬、清洁，有利于牙周新附着的形成。对于中重度牙周炎，通常建议在局部麻醉下进行，并分次完成（如分2-4次）。4.咬合调整对于存在明显的早接触、牙合干扰以及因牙周支持减少导致继发性牙合创伤的牙齿，应进行选磨调牙合，消除创伤，减轻牙周组织的负担。5.1药物辅助治疗在机械治疗难以彻底清除菌斑或炎症较重时，可辅助使用药物。局部用药：盐酸米诺环素软膏、氯己定凝胶等缓释剂型，可置入牙周袋内，抑制细菌生长。全身用药：不作为常规推荐。仅对于侵袭性牙周炎或难治性牙周炎，在微生物检测指导下，可联合使用阿莫西林+甲硝唑等抗生素。5.2松牙固定对于松动明显的患牙，为了利于患者进食和减少咬合创伤，可在基础治疗期间进行暂时性松牙固定（如利用光固化树脂夹板固定邻牙）。第二阶段治疗：牙周手术治疗经过基础治疗4-8周后进行再评估。若探诊深度仍≥5mm且伴有出血，提示机械治疗无法彻底清除深袋内的微生物或存在解剖形态上的不可逆缺陷，此时需考虑手术治疗。1.手术治疗的目的直视下彻底清除龈下牙石和病变组织。修正骨外形，消除牙周袋或形成宽而浅的龈沟，利于患者自洁。建立新附着或牙周组织再生。暴露根面以利于修复体制作或解决美观问题（如牙龈瘤切除、膜龈手术）。2.切除性手术牙龈切除术：适用于存在假性牙周袋（牙龈增生明显）且骨吸收形态良好的情况。切除增生的牙龈组织，重塑牙龈外形。改良Widman翻瓣术：最常用的术式。通过翻瓣暴露牙根面，在直视下进行彻底的SRP，切除炎性袋内壁，将龈瓣复位缝合，保留尽可能多的角化龈。适用于骨形态复杂、需彻底清创的病例。3.再生性手术旨在促使因牙周炎破坏的牙周膜、牙槽骨和牙骨质重新形成，实现真正意义上的牙周组织再生。引导组织再生术（GTR）：利用膜材料（如胶原膜、聚四氟乙烯膜）作为物理屏障，阻挡牙龈上皮细胞向根面迁移，引导具有再生潜能的牙周膜细胞优先占据根面，形成新附着。骨移植术：植入骨替代材料（如脱矿冻干骨、生物活性玻璃、异种骨）填充骨缺损，引导新骨生成。生长因子应用：如使用富含血小板血浆（PRP）或釉基质蛋白（EMD），促进牙周组织的愈合与再生。4.膜龈手术针对角化龈过窄、牙龈退缩或系带牵张导致的牙周问题。游离龈移植术：用于增加角化龈的宽度，防止因牙龈退缩导致的牙颈部敏感或美学问题。侧向转位瓣术：用于覆盖个别牙的牙龈退缩缺损。5.根分叉病变的治疗根分叉病变的治疗难度较大，预后与病变程度密切相关。I度/II度：可通过翻瓣清创、骨成形术或GTR手术争取再生或形成长结合上皮。III度：彻底清创后，若为上颌磨牙，可尝试截根术（切除病变严重的一个牙根）或牙半切除术；若为下颌磨牙，可行隧道成形术以利于清洁，或考虑截根术。第三阶段治疗：修复与正畸治疗此阶段必须在牙周炎症得到有效控制（BOP阴性位点<10%）后方可进行。1.牙周修复治疗调整冠根比：对于牙槽骨吸收较多、临床牙冠变长的患牙，可通过正畸压入牙根或牙冠延长手术来改善冠根比，增加牙齿的稳固性。修复体边缘：修复体的边缘必须密合，且位于龈缘上方或平齐龈缘，避免悬突刺激牙龈。对于牙周状况不佳的患者，应避免使用固定桥作为修复方式，以免增加邻牙负担，推荐采用种植修复或可摘局部义齿。2.牙周正畸联合治疗排齐移位牙：牙周炎常导致前牙扇形移位、出现间隙。在炎症控制后，通过正畸力量排齐牙齿，关闭间隙，改善咬合和美观。力值控制：牙周炎患牙的牙周膜面积减少，支持组织薄弱，正畸力必须轻柔、持久，避免造成进一步的骨吸收。正畸期间需加强口腔卫生维护和SPT。第四阶段治疗：支持性牙周治疗（SPT）SPT是牙周治疗中不可或缺的环节，其重要性不亚于基础治疗。牙周炎是一种慢性疾病，无法彻底“治愈”，只能“控制”。停止治疗后，菌斑会重新堆积，疾病极易复发。1.复查频率根据患者的风险分级确定复查间隔。A级患者：每6个月复查一次。B级患者：每4-6个月复查一次。C级患者：每3个月复查一次。对于吸烟或血糖控制不佳者，应适当缩短间隔。2.复查内容重新评估牙周状况：再次记录PD、BOP、松动度等，与上次记录对比，判断病情稳定性。口腔卫生强化：针对患者忽视的区域再次进行刷牙指导。全口洁治：去除新形成的菌斑和牙石。针对性SRP：对复发炎症的位点进行再次的龈下刮治。影像学监测：每年或每两年拍摄全景片或关键牙位根尖片，监测骨高度变化。牙周医学：全身健康关联管理随着“口腔-全身健康”理念的深入，牙周医师在管理患者全身健康方面扮演着越来越重要的角色。1.糖尿病患者的牙周管理对于糖尿病合并牙周炎的患者，应与内科医生密切合作。牙周炎症的控制有助于降低胰岛素抵抗，改善血糖控制。建议HbA1c>7%的患者在牙周治疗前后加强血糖监测，必要时调整降糖方案。牙周治疗应在血糖相对稳定时进行，以降低术后感染和愈合不良的风险。2.心血管疾病患者的牙周管理牙周炎与冠心病、中风等存在相关性。对于有心血管疾病史的患者，在进行牙周手术前应评估心脏承受能力，必要时请心内科会诊。对于有感染性心内膜炎风险的患者（如人工心脏瓣膜、先天性心脏病术后），在进行涉及出血的牙周操作前，需预防性使用抗生素。此外，对于长期服用抗凝药物（如华法林）的患者，术前需检测凝血功能（INR），通常INR控制在2.0-3.0之间可进行常规牙周手术，术后需局部压迫止血。3.妊娠期女性的牙周管理妊娠期激素水平改变会加重牙龈炎症（妊娠期龈炎）。研究表明，牙周炎可能与早产、低出生体重儿有关。建议备孕期女性进行全面的牙周检查和治疗，清除炎症源。妊娠期的牙周治疗相对安全，最佳时机为妊娠中期（4-6个月），此时胎儿发育相对稳定，且孕妇行动相对方便。治疗应以应急处理和基础治疗为主，避免使用全身药物和X线检查。4.其他系统疾病呼吸系统疾病：口咽部定植菌可吸入肺部，导致吸入性肺炎。对于老年体弱或长期卧床者，定期清洁口腔可降低肺部感染风险。骨质疏松症：骨质疏松可能加重牙周炎导致的骨吸收，治疗骨质疏松的药物（如双膦酸盐）可能影响颌骨愈合，甚至导致双膦酸盐相关性颌骨骨坏死（MRONJ）。此类患者需谨慎进行有创牙周手术，并保持极好的口腔卫生以预防感染。特殊人群的牙周防治策略1.侵袭性牙周炎患者多见于年轻人群，疾病进展迅速，有家族聚集性。治疗上除彻底的机械清创外，全身应用抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）效果显著。治疗周期内需密切随访，必要时配合正畸治疗纠正前牙移