急诊创伤手术中国指南（2026 版）

急诊创伤手术中国指南（2026版）前言随着我国城市化进程的加快及交通运输业的快速发展，严重创伤已成为威胁国民生命健康的主要原因之一，尤其在45岁以下人群中，创伤致死率位居首位。急诊创伤手术作为创伤救治体系中的核心环节，其救治理念、技术流程及多学科协作模式正经历着快速迭代与更新。本指南在既往版本的基础上，结合2024年至2025年间国内外最新的临床研究证据、循证医学数据及我国创伤中心的实践经验，对急诊创伤手术的围术期管理、损伤控制策略及特定脏器损伤的处理原则进行了系统性的修订与完善。本指南旨在为全国各级医疗机构，特别是创伤中心提供规范化、同质化的临床操作参考，以期进一步降低严重创伤患者的致残率和死亡率，提升我国创伤救治的整体水平。1.急诊创伤救治体系与术前评估1.1区域协同救治与绿色通道严重创伤的救治具有极强的“时间依赖性”。建立高效的院前-院内信息衔接机制是提升救治效率的关键。急诊科应主导与院前急救系统（120）的无缝对接，实施“创伤预警”制度。在接收预警信息后，创伤团队应提前启动，并在患者到达前完成人员、设备（如血液制品、影像设备）的准备。对于疑似严重创伤的患者，必须严格执行“绿色通道”管理，实行“先诊疗后付费”模式，确保关键救治措施（如CT扫描、输血、进手术室）不被非医疗因素延误。1.2初始评估与伤情分拣患者到达急诊室后，应立即按照ATLS（高级创伤生命支持）原则进行ABCDE评估。A（Airway）气道管理：迅速评估气道通畅性，清除异物，必要时建立确切气道（气管插管或环甲膜切开）。对于伴有面部、颈部严重损伤或昏迷患者（GCS≤8分），应尽早进行确定性气道管理。B（Breathing）呼吸：评估通气功能与氧合状态，处理张力性气胸、连枷胸、开放性气胸等危及生命的胸部损伤。C（Circulation）循环：控制显性出血，建立大口径静脉通路或骨髓腔内通路。对于休克患者，限制性液体复苏与损伤控制复苏并重。D（Disability）disability：快速评估神经功能，通过GCS评分、瞳孔反应初步判断颅脑损伤程度。E（Exposure/Environment）暴露与环境控制：充分暴露全身以发现隐匿损伤，同时注意低体温预防。在此过程中，应同时进行重点超声评估（FAST），重点探查心包、肝肾隐窝及脾肾隐窝有无游离积液，以迅速识别腹腔内出血及心包填塞。1.3损伤严重度评分与手术决策为了量化伤情并指导资源调配，需采用国际通用的评分系统。常用的评分包括ISS（损伤严重度评分）、RTS（修订创伤评分）及TRISS（创伤与损伤严重度评分）。对于ISS>16分或伴有生理指标极度异常（如收缩压<90mmHg、GCS<8分）的患者，应立即激活最高级别的创伤团队响应。手术决策不应等待所有检查结果，对于存在失血性休克且影像学提示高风险的患者，应果断实施“剖腹探查”或“损伤控制手术”，遵循“宁可错切，不可漏救”的保命原则。评分系统主要参数临床应用价值阈值参考GCS睁眼、语言、运动反应快速评估颅脑损伤程度及预后≤8分提示需气管插管ISS解剖部位损伤AIS值的平方和评估解剖损伤严重程度，预测死亡率>16分定义为严重多发伤RTS收缩压、呼吸频率、GCS院前及急诊初期生理状态评估<7分提示高风险BASE损伤机制、生命体征、解剖伤快速识别需要转运至创伤中心的患者任意一项阳性即需转运2.损伤控制复苏与围术期输血2.1致死三联征的阻断严重创伤患者常面临低体温、酸中毒和凝血病组成的“致死三联征”。一旦启动急诊手术，必须将打破这一恶性循环作为核心任务。体温管理：手术室环境温度应预先提升至24-26℃，所有输入液体及血液制品均需经过加温装置（41-42℃）。术中应使用主动加温毯（如BairHugger）覆盖患者非手术区域，持续监测核心体温（鼻咽温或食管温），目标是将核心体温维持在35℃以上。凝血功能纠正：创伤性凝血病在创伤早期即可发生，不应等待凝血指标恶化才开始干预。推荐尽早使用氨甲环酸（TXA），负荷剂量1g静脉输注（超过10分钟），随后1g维持输注（超过8小时）。2.2大量输血方案（MTP）对于预计输血量超过红细胞4个单位（成人）的患者，应立即启动大量输血方案（MTP）。2026版指南更加强调“全血”或“高比例成分输血”策略，以模拟自然全血的成分，最大限度地纠正稀释性凝血病。输血策略成分比例适用场景监测目标成分输血RBC:Plasma:Platelets≈1:1:1血源充足，非极端大出血血小板>50×10^9/L，纤维蛋白原>1.5g/L平衡比例输血RBC:Plasma≈1:1常规严重创伤出血维持PT/APTT<1.5倍正常值全血输血低滴度全血（WB）极度失血性休克，无法等待配型血红蛋白>70g/L，血细胞比容>0.21补充凝血因子冷沉淀/纤维蛋白原浓缩剂明显纤维蛋白原消耗纤维蛋白原>2.0g/L（出血未控制时）2.3血流动力学监测与允许性低血压在未控制出血性休克的情况下，术前及术中应实施“允许性低血压”策略，直至出血源得到控制。对于无颅脑损伤的患者，平均动脉压（MAP）可维持在60-65mmHg或收缩压80-90mmHg，以减少凝血块脱落及血液稀释。但对于严重颅脑损伤患者，为保证脑灌注压（CPP>60mmHg），应维持收缩压至少在110mmHg以上。术中应常规建立有创动脉压监测和中心静脉压监测，有条件者应开展经食管超声心动图（TEE）或基于动脉波形分析的心排量监测（如PiCCO），以实时指导容量复苏及血管活性药物的使用。3.损伤控制外科（DCS）策略3.1DCS的启动指征损伤控制外科的核心在于“简化手术、保全生命、分期复苏”。并非所有创伤患者都需要DCS，准确识别适应症至关重要。符合以下任一条件者，应立即启动DCS策略：1.生理极限崩溃：pH<7.2，体温<35℃，凝血功能障碍（PT>19s，APTT>60s）。2.复苏依赖：尽管积极复苏，仍需大量输血（红细胞>10U）才能维持基本生命体征。3.解剖损伤严重：高位胰腺损伤、严重肝后下腔静脉损伤、复杂的骨盆骨折伴腹膜后血肿等。3.2腹部损伤控制手术腹部是DCS应用最广泛的区域。手术原则由“解剖修复”转变为“控制污染和控制出血”。控制出血：优先采用填塞止血。对于肝周、盆腔等深部难以暴露的出血，使用大块干纱垫进行“三明治”式填塞，暂时关腹。对于实质性脏器（肝、脾），若修补困难，应果断行切除或非解剖性切除。对于大血管损伤，优先使用球囊导管阻断或临时旁路转流，避免在酸中毒环境下进行复杂的血管吻合。控制污染：对于肠道损伤，不做一期吻合，仅行结扎断端或造口。对于胆道、胰管损伤，仅行外引流。临时关腹技术：严禁在生理状态不稳定时强行关腹。推荐使用负压辅助临时关腹（VacuumAssistedClosure,VAC）或Bogota袋（无菌3L静脉营养输液袋）技术。这有助于降低腹腔间隔室综合征（ACS）的风险，并为后续再次手术留出空间。3.3血管损伤的临时处理在合并骨盆骨折或腹膜后大出血的复杂病例中，传统的开腹探查往往因解剖结构不清而加重出血。2026版指南推荐，对于骨盆骨折引起的腹膜后出血，若剖腹探查发现腹膜后血肿巨大且张力高，应避免贸然切开血肿，应优先考虑术前或术中使用腹主动脉球囊阻断（REBOA）。I区阻断：膈肌裂孔以下至肾动脉以上，用于控制腹腔内及盆腔出血。III区阻断：肾动脉以下至分叉以上，主要用于控制盆腔及下肢出血。阻断时间应严格控制在60-90分钟以内，以避免脊髓缺血和远端器官再灌注损伤。4.特定部位创伤手术处理要点4.1颅脑创伤手术急性硬膜下血肿、脑挫裂伤伴脑水肿是急诊手术的主要指征。手术方式主要包括标准外伤大骨瓣减压术和颅内血肿清除术。手术指征：幕上血肿量>30ml，颞区血肿>20ml，中线移位>5mm，或伴有明显的脑疝体征（瞳孔散大、意识障碍加深）。操作要点：标准大骨瓣开颅（切口始于颧弓上耳屏前，向后至顶结节，向前止于发际内中线），骨窗直径应>10-12cm，以充分减压。术中应彻底清除血肿及失活脑组织，严格止血。对于脑膨出严重的患者，可考虑行内减压术（切除额极或颞极）。术后需常规置入颅内压（ICP）监测探头，目标ICP控制在20-22mmHg以下，脑灌注压（CPP）维持在60-70mmHg以上。4.2胸部创伤手术胸部创伤手术强调快速解除危及生命的呼吸循环障碍。心脏穿透伤：表现为Beck三联征（低血压、静脉压升高、心音遥远）。一旦高度怀疑，应在急诊室或手术室立即行开胸探查。建立体外循环（CPB）需时较长，不建议作为首选急救手段。应在心脏搏动下行裂口修补，注意避免损伤冠状血管。肺损伤：对于浅表肺裂伤，可行楔形切除或缝合修补。对于肺门或大血管损伤，应先阻断肺门血管，再行修补。若肺组织严重毁损无法修补，应行肺叶切除术。全肺切除死亡率极高，应严格掌握指征，仅在万不得已时实施。连枷胸：手术固定（内固定）已成为严重连枷胸（骨折断端>3根，伴反常呼吸、呼吸衰竭）的标准治疗。使用钛合金肋骨接骨板进行解剖复位和固定，可显著改善呼吸功能，减少机械通气时间。4.3腹部实质性脏器损伤肝脏损伤：AASTIII级及以下多采用非手术治疗。对于AASTIV-V级损伤，手术关键在于充分暴露。常需阻断第一肝门（Pringle法）或全肝血流阻断。对于深部肝裂伤，可选用指捏法扩大创口，直视下结扎血管胆管。若出血难以控制，可采用肝动脉结扎术（需确认肝门静脉通畅）。填塞止血仍是DCS阶段的首选。脾脏损伤：遵循“保命第一，保脾第二”原则。对于血流动力学不稳定或伴有其他严重脏器损伤者，应果断行脾切除术。对于儿童及青壮年血流动力学稳定者，可尝试脾修补、部分切除或网套包裹术。4.4骨盆骨折与腹膜外出血骨盆骨折常伴随灾难性出血。除液体复苏和输血外，早期固定至关重要。骨盆带：在急诊室即可应用，临时闭合骨盆环，减少出血容积。外固定架：对于TileC型（旋转及垂直不稳定）骨折，应在抗休克同时或尽早行外固定架固定。介入栓塞（TAE）：对于骨盆骨折主要出血来源为骶前静脉丛或骨折断端渗血，且生命体征相对稳定者，血管造影栓塞术（TAE）是首选。对于开放性骨盆骨折，应优先手术清创、外固定，并配合TAE。5.围术期麻醉管理与疼痛控制5.1气道与通气管理创伤患者常存在饱胃、颈椎不稳定及面部骨折，属于困难气道高危人群。颈椎保护：在建立气道全过程中，必须保持轴线稳定，应用手法固定（MILS）或硬质颈托，直至排除颈椎损伤。诱导策略：预充氧时间应延长至3-5分钟。对于休克患者，静脉诱导药物（如丙泊酚、氯胺酮）应减量或分次给予，避免心血管塌陷。氯胺酮因其交感神经兴奋作用，是创伤性休克患者的优选诱导药物。罗库溴铵（1.2mg/kg）可提供快速肌松，便于在60秒内完成插管。通气设置：为避免气压伤及肺萎陷，推荐采用保护性肺通气策略：潮气量6-8ml/kg（理想体重），PEEP5-10cmH2O。对于肺挫伤患者，需警惕高PEEP可能导致的心排量下降。5.2创伤性凝血病的术中监测麻醉医师应主导术中凝血功能的调控。传统的凝血指标（PT/APTT）敏感性不足，推荐使用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）进行实时、全貌的凝血监测。TEG指导下的输血：R值延长：补充血浆或凝血酶原复合物（PCC）。K值延长或Angle角减小：补充纤维蛋白原或冷沉淀。MA值降低：补充血小板。LY30升高：提示纤溶亢进，追加氨甲环酸。6.术后重症监护与确定性手术6.1复苏后的生理优化DCS术后，患者应转入ICU进行重点监护。首要任务是恢复核心体温、纠正酸中毒和恢复凝血功能。通常需要24-36小时来逆转“致死三联征”。在此期间，需密切监测腹腔压力，警惕腹腔间隔室综合征（ACS）。一旦膀胱压>25mmHg并伴有新发的器官功能障碍（如少尿、气道峰压升高），应立即进行腹腔减压手术。6.2计划性再手术当患者生理指标达标（体温>36℃，乳酸清除率正常，凝血功能基本恢复）后，通常在首次术后24-48小时内，进行计划性再次手术。内容：移除腹腔填塞物，探索腹腔脏器活力，处理遗留的消化道损伤（如将造口还纳或行肠吻合），修复血管损伤，并最终关闭腹腔。时机：过早重返手术室可能面临再次出血及无法耐受麻醉的风险；过晚则易导致感染、粘连及脓毒症。6.3多发伤的手术顺序对于涉及头、胸、腹、四肢的多发伤，手术顺序的安排至关重要。优先级1（紧急）：颅脑减压、心脏修补、控制大出血（如内脏破裂、大血管断裂）。优先级2（急性）：胸腹腔脏器损伤的确定性修复、腹膜后血肿探查、长骨骨折的早期固定（以利于护理和转运）。优先级3（择期）：面部骨折、周围神经肌腱修复、简单的软组织损伤。骨折固定策略：对于长骨骨折，早期（<24小时）髓内钉固定可显著降低脂肪栓塞综合征（FES）和ARDS的发生率，属于“损伤控制骨科（DCO）”范畴。但对于处于极端生理状态的患者，应先行外固定，待病情稳定后再换为内固定。7.特殊人群与特殊损伤处理7.1老年创伤老年患者生理储备功能下降，常伴有基础疾病（高血压、冠心病、COPD），即使ISS评分不高，死亡率也显著高于年轻人。评估特点：低血容量耐受性差，隐匿性脑损伤多见。管理重点：放宽手术指征，积极纠正贫血，术后加强呼吸支持，预防深静脉血栓（DVT）和谵妄。抗凝药物的使用需根据出血风险和血栓风险进行个体化调整。7.2孕妇创伤妊娠晚期创伤涉及母体和胎儿双重生命安全。解剖生理改变：增大的子宫压迫下腔静脉导致仰卧位低血压，子宫血流量占心输出量的20%，子宫破裂或胎盘早剥可导致致命大出血。手术要点：剖腹探查时，若胎儿存活且孕周>24周，应先娩出胎儿（剖宫产）以利于母体子宫收缩和术野暴露，或改善母体心血管生理。若胎儿已死亡，应先处理母体致命性损伤。左侧倾斜15-30度体位应贯穿转运和麻醉全过程。7.3烧伤复合伤对于烧伤合并冲击伤、骨折或内脏损伤的患者，治疗极其棘手。液体复苏：烧伤的补液公式（如Parkland公式）与创伤失血性休克的复苏存在冲突。应以纠正低血容量休克为首要目标，输液量需在单纯烧伤补液量的基础上增加，需根据有创血流动力