临床缺血性脑卒中静脉溶栓护理标准

缺血性脑卒中静脉溶栓护理

急性缺血性卒中--概述脑卒中(Stroke):又称“中风”,是一种急性脑血管疾病脑血管自身病变AS

、高血压、脑血管异常.外界诱因剧烈运动、情绪波动..脑局部循环障碍脑组织损伤

功能障碍脑部血管破裂或血管阻塞□

60%~80%的脑卒中为缺血性脑卒脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒：脑代谢发生改变1分钟：神经元功能活动停止5分钟：脑梗死

缺血性脑卒中是严重危及生命的急症作用：·

恢复梗死区血流灌注·

减轻神经元损伤·

挽救缺血半暗带

关键：·

抓住治疗时机·

掌握适应症·

选择适当的药物溶栓治疗是急性缺血性脑卒中有效的治疗方法之一

静脉溶栓治疗·

在中华护理学会领导下，北京大学人民医院、北京协和

医院等20家国内医院相关领域的专家研讨，共同制定

《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》团体标准·

2021-2-1发布，2021-5-1实施·

标准编号：T/CNAS13-2020

《缺血性脑卒中静脉溶栓护理》团体标准01范围02规范性引用文件03术语和定义04缩略语05基本要求06静脉溶栓给药07病情观察与监测授课内容CONTENTS

范围·

本文件规定了缺血性脑卒中静脉溶栓护理的基本要求、静脉溶栓给药、病情观察与监测·本文件适用于开展缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的各级各类医疗机构中的注册护士①缺血性脑卒中：排除出血性卒中②各级医疗机构：三级医院、二级医院、

一级医院③各类医疗机构：综合医院、专科医院、康复医院④注册护士：有护士资格证解释2

规范性引用文件·

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。·

本文件没有规范性引用文件。血栓t-PA缺血性卒中的分类(各种脑血管病变):1.

大动脉粥样硬化型2.

心源性的栓塞型3.穿支动脉闭塞型4.其他原因5.

原因不明是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征3.

1缺血性脑卒中(ischemicstroke)3

术语和定义(下列术语和定义适用于本文件)解释静脉输注纤维蛋白溶酶原激活剂，

以激活血栓中的纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓的一种治疗方法纤维蛋白溶酶原激活剂：是一种丝氦酸蛋白酶，它可以将纤溶蛋白酶原转化为纤溶蛋白酶，从而促进

纤维蛋白溶解。3.2静脉溶栓

(intravenous

strombolysis;IVT))3

术语和定义解

释01SBP:

收

缩

压(systolic

blood

pressure)02DBP:

舒

张

压

(diastolic

biood

pressure)03Rt-PA:重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactivator)04FAST:

面-臂-语言测试

(Face,Arm,Speech,Time)05NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表(national

institutes

of

health

strok

scale)FacedroopingArmweaknessSpeechdifficultiesTimeto

call

缩略语FAST评估表异常出现一侧口角下垂一侧肢体麻木无力下垂

表达困难存在任何一项异常时，立即安排就诊5.1对于头晕、上肢无力、言语异常的患者，应立即进行FAST评估，存在任何一项异常时，应启动院内快速救治通道ace

Drooping面瘫，口角歪斜mweakness

肢体无力peechdifculty

言语不清imeto

call120迅速求助·

院内快速救治通道：

开展缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的医院，院内应有急性缺血性脑卒中的应急快速通道，以便争取最快的时间进行溶栓治疗。内容F即face(脸)A即arm(手臂)S即speech(言语)T即time(时间)让患者微笑让患者举起双手请患者重复说一句话

基本要求解

释ST说明5.2应遵循患者进入医院到溶栓给药时间≤60min

的原则，快速完成用药前准备≤60min:患者进入到医院60分钟内应完成溶栓前的所有评估、检查、化验、签署知情同意书等5

基本要求解

释单独静脉通路：·

建立两条静脉通道·

溶栓药物单独使用一条静脉通道·

另一条通道备用使用其他药品·

建立通道时使用留置针。5.3应建立单独静脉通路输注药物5

基本要求解

释5.4在溶栓前至溶栓结束24h内应监测血压(

SBP≤180mmHg,DBP≤100mmHg)

、意识、肌力、言语变化，应与医生共同关注患者NIHSS评分的变化解

释·

溶栓前至溶栓后结束24h:溶栓前至溶栓结束后24h内要监测生命体征、瞳孔、血压等变化，做

好记录。·

NIHSS

评分：用NIHSS

评分评估量表评估神经系统变化

基本要求步矗评估方法评分标准分L.意识Ia意职水平；先观察，如患者为非觉醒状态，再依

改呼叫患者、轻治寝膀、按压眶上神

经出口处(框上切迹),判断意设水

苹0-满醒，反应撤说1-喏睡，最小朝激能碘醒患者完成指争、B答问题成有反应2昏睡或反应迟盹，需强烈反复刺激或疼痛

刺激才能有非固定模式的反应3仅有反射活动或自发反应，或完全没反应软痛、无反应，对有当制激无反应□001□203D意识本平提同：询问您者序、年龄，回答必须正确，

不大致正常0都正确1正确唇答一个(非失语所致的，如气营强管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者，记1分)2两个怒不正确或不能洗(失语和昏迷者不

能理解问题，记2分)□001□2Ie意设水平指令要求患者身要、闭眼：李瘫类手握票，张手，若手不能检责，用另一个指(舌),仅对最初的反应得分，有明病努力世未完成也给评分；若对

指报令无反应，周动作示意，然后记录

语分；对创图、截肢或其他生理缺

者.应给子一个选宜的指令0-都正确1正确完成一个公都不正确00□1□22

.

凝

报R测试水平乱球运动。对随意或反射

性取球远动记分，彩虚球创伤、渠带

包扎、直人或有其他视力、视野障碍0正常1-部分凝视感痹(单眼或双潮凝视异紫，

无被动凝视或完全凝视麻):眼球简斜能00□1nt新

干

恋

者

记

2

分9.语言嘱患者叫出图片中物体的名称砜患者阅读下句子：知道：下楼梯：招家做饭：在学校复习：发表释彩演

讲，从患者的反应及一般神经系统检

查中对指令的反应反应判断理解能

力。若患者存在视觉缺损，可让患者

识解放在手上的物品，重复和发音。

气管摄管者可手写回答正家.无庆语1老到度，我利程度和理解能力有一些缺换，巨表达无明要受限2严重失语，交是通过患着薮碎的语言表选，新者须挡珠、,猪，蓝交换的值嘉范图有限，检查着感交燕困难3或全失语，不能讲或不能理解，或完

全不能执近会令的人3

通

本

记

3

分□0□1□2□310

.

构音障碍嘱患者读或重复单词(娜、大地、

飞机、兰绸、按时开工),若患者有严重失语，评估自发语言时发音的清

班度

正常1轻到中重，至少有一些发声不清，虽有困

邓，色能推理修含语不磷，不磁被理解气贯易置或其她物理嫌碍(注明原园)□0□1□2□911.8视症通过检验患者对左右州网时发生的皮肤感觉积视量刺激的识制能力来

判系是吾有忽视，把图盘示总患者，要求患者描述，◆无忽甩区4我、魅听，望网觉或自身的注意力下隔.诚收侧网时激时有任一种感觉的消失2对题过一种以上的感党测试有严监的半注意力资先，不认调自己的手或身体，仅能

对一边游空网有定向力□0□1口

24

.

面婉通过言通指令成动作示意，要求患者示齿，扬眉科沉表正常1-最小(鼻器沟变平、微笑财不对称)

公部分(下面图完全或几呼完全赔，中邮

性殡)3完全(单或双侧庭痪上下面部缺乏运动

周围性瘫)□0□1□2□34

上

肢运蹄评定急例上核：在坐位90°、卧位

4”封碱患者伸展上肢，坚持106

评定者可抬起患者的上放到要求的

位置，鼓脱患者坚持，对失语患者用

语言或动作鼓禁6上肢于要求位置坚持染u无下1上核能胎起，郁不能奉帅下福时不

被去床或其他支持物2能材执一些监力，但上放不能达到成维坐

位

9

0”

或

卧

位

，

轻

修

下3不能扶重力，上肢快速下高4无运动9截肢或关节融会5

左

上

n口01□2□3□4□99

右上肢□0□1□2□3□4□96.下肢

运动评定患测下肢：卧位物高20°,整持

5;:评定者可抬起患者的下肢到要求

的位置，数验其坚持。对失语患者用

语言或动作效励0-于要求位置整持5,不下落1在5束下落，不撞热庆25,内较快下嘉到上，世可批重力

3快速落下，不能筑重力+无运动9截股或关节新命6

左下

教□01□2□3□4□9曲

右

i

数0□1D2

口

3

口4

美国国立卫生研究院卒中量表(

NIHSS)英医国立卫生研究院率中量表(NHSS)TCKAs

13-220TCNAS13-2020■末梢血糖：·

高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预

后不利。·低血糖：卒中后低血糖发生率较低，但低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故

应尽快纠正■心电监护：以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担6.1应遵医嘱测末梢血糖、采集静脉血标本并快速送检，建立静脉通路，并连接多功能心电监护6

静脉溶栓给药解

释静脉溶栓治疗的用药注意事项·

用药前嘱病人解大小便·药品应放冰箱冷藏、避光保存·

药液应现配现用·保证药物的剂量、用法正确·

保证药物在规定时间内输注(加强巡视、用输

液泵控制、计算滴速)6.2应遵医嘱给药，输注rt-PA时，1min内推注总量的

1

0

%,其余剂量在60min

内静脉输注完毕；输注尿激酶时，持续静脉输注30

min

完毕。rt-PA:

已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗和

安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3~4.5h及

6h内。结果表明：6h内静脉溶栓治疗AIS是安全有效的，其中发病

3h内rt-PA治疗的患者获益最大。尿激酶：我国九五攻关课题【急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉

治疗】试验显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。我国最常用的溶栓药物：重组组织型纤维酶原激活剂(rt-PA)

和尿

激酶(

UK)6

静脉溶栓给药解释解释

决定终止溶栓的条件·

治疗过程中患者病情急剧恶化，不能排除颅内出血或其他脏器出血可能的，建议终止溶栓治疗并明确原因，

并做好CT

检查准备。·

用药过程中，如果患者的神经功能障碍明显改善，建议根据患者具体情况来评价继续溶栓治疗的利与弊·

溶栓药物使用已经达到最大剂量时，无论患者神经功能障碍有无改善，为安全性起见，建议终止静脉溶栓治疗6.2如出现严重头痛、血压骤升、恶心、呕吐、或意识水平、言语、肌力等神经功能恶化表现，应立即询问医生是否停用溶栓药物，并做好CT

检查准备。6

静脉溶栓给药级别说明处理建议1

级2

级5s内能顺利地1次将水咽下分2次以上，能不呛咳地咽下正常饮食进一步吞咽评估或改变食物性状3

级能1次咽下，但有呛咳进一步吞咽评估或必要时留置胃管4级分2次以上咽下，但有呛咳进一步吞咽评估或必要时留置胃管5

级频繁呛咳，不能全部咽下进一步吞咽评估或必要时留置胃管7.1

静脉溶栓后初次进食、水和口服药前，宜使用洼田饮水试验筛查吞咽障碍风险。附

录

C(资料性)洼田饮水试验嘱患者端坐或半坐卧位，饮下30ml

温开水，观察呛咳情况7

病情观察与监测解释

洼田饮水试验：阶段频次静脉溶栓开始至结束后2h每15min一次静脉溶栓结束后3-8h每30min一次静脉溶栓结束后9-24h每60min一次7.2

应关注血压变化，按表中的频次进行监控并记录。静脉溶栓后维持血压≤180/100mmHg)7

病情观察与监测解释

血压监测频次7.3突发意识水平、剧烈头痛、恶心/呕吐、血压骤升、瞳孔改变等表现时，应立即报告医生，并做好抢救准备。

病情观察与监测Clotstopsblood

supplytoan

area

of

thebrainHemorrhage/b