医院控制医院内感染工作总结(2篇)

医院控制医院内感染工作总结(2篇)本年度我院严格落实《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》等国家法规规范要求，围绕“夯实感控基础，降低院感风险，保障医疗安全”核心目标，统筹日常防控与应急处置，全面推进各项院内感染控制工作落地见效，全年共监测出院患者128652人次，报告院内感染病例1123例，院感发病率0.87%，较上年度的0.96%下降0.09个百分点；各类侵入性操作相关感染发生率均低于国家控制限值，多重耐药菌医院感染发生率1.21%，较上年下降0.13个百分点；全年未发生重大院内感染聚集性暴发事件，圆满完成年度院感防控各项工作任务。我院始终将院感防控作为医疗安全管理的核心内容，年初根据人员变动调整了院感管理委员会，由院长担任委员会主任，分管医疗的副院长担任常务副主任，成员涵盖医务、护理、感控、后勤、设备、信息、检验等多部门负责人，明确“委员会统筹决策、感控科专职监管、临床科室主体落实”的三级管理体系，全年组织召开4次全院性院感管理专题会议，研究解决感控重点难点问题17项，包括消毒供应中心追溯系统更新、发热门诊感控流程优化、感控专职人员编制补充等；感控科坚持每月召开全院兼职感控人员工作例会，通报月度监测情况，部署下月工作重点，全年累计开展专题培训、工作研讨12次；各临床科室均按要求配备1名专职感控护士、1名兼职感控医师，明确岗位职责，落实科室感控制度，每月开展科室内部自查，全年累计上报科室自查问题289项，全部完成整改，形成了“层层负责、全员参与”的感控工作格局。本年度结合国家最新发布的感控规范要求和我院实际运行情况，对现有院感防控制度流程进行全面梳理更新，共修订完善《院感病例监测报告制度》《重点部门医院感染管理制度》《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》《医务人员职业暴露防护处置制度》等18项核心制度，结合新型冠状病毒感染“乙类乙管”后的防控要求，更新了呼吸道传染病院内感染防控流程、门诊诊室消毒隔离流程、急诊抢救室感控管理规范等6项专项流程，补充完善了器官移植、介入诊疗等新兴技术的感控操作规范，针对重点监测的四类侵入性操作相关感染（呼吸机相关性肺炎VAP、导管相关血流感染CRBSI、导尿管相关尿路感染CAUTI、手术部位感染SSI），制定了专项防控核查表，要求临床操作前逐项核查，操作后每日评估拔管指征，确保感控要求落到每一个操作环节。同时，我院将院感防控指标纳入临床科室绩效考核体系，明确院感发病率、手卫生依从性、多重耐药菌隔离落实率等12项核心考核指标，考核结果与科室绩效、个人评优评先挂钩，对发生院感暴发的科室实行一票否决，强化了临床科室的感控责任意识。我院将ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析中心、急诊科、发热门诊、内镜中心等列为院感防控重点部门，感控科每月对重点部门开展至少1次现场督查，每季度开展全面抽样监测。针对ICU，严格落实床头抬高30-45度、每日镇静评估、每日导管评估、氯己定口腔护理等VAP防控集束化措施，落实手卫生、无菌纱布接头更换等CRBSI防控措施，全年共监测ICU住院患者3268例，发生VAP12例，发生率0.8‰，发生CRBSI5例，发生率0.3‰，发生CAUTI9例，发生率0.5‰，所有指标均远低于国家规定的控制标准；针对新生儿科，落实分区管理，感染患儿与非感染患儿分室安置，严格落实探视管理，医护人员进出新生儿室严格更衣换鞋手消毒，全年共监测新生儿住院2896例，发生院感41例，发病率1.41%，符合国家要求，未发生新生儿院感聚集性事件；针对消毒供应中心，今年完成了清洗消毒追溯系统升级改造，实现了所有复用器械从回收、清洗、包装、灭菌到发放的全流程可追溯，全年共监测器械清洗质量3260批次，合格率99.8%，监测灭菌效果18600锅次，合格率100%，监测空气、物表、医务人员手卫生126份，合格率99.2%；针对血液透析中心，严格落实透析用水、透析液定期监测制度，每季度开展细菌总数、内毒素监测，全年共监测样本144份，合格率100%，落实乙肝、丙肝、梅毒、艾滋感染患者分区透析、专用器械管理，全年未发生血源性传播感染事件；针对内镜中心，落实每镜清洗消毒，严格执行“水洗-酶洗-清洗-消毒-冲洗”流程，全年监测内镜消毒效果216份，合格率100%，未发生内镜相关感染事件。在重点环节管控方面，首先持续推进手卫生提升工作，本年度我院共投入12万元新增补配120台速干手消装置，实现了所有病房床头、诊室、检查台旁速干手消装置100%全覆盖，为全体医务人员配备了便携小瓶装速干手消，方便临床操作中使用，感控科每月随机抽查各科室手卫生依从性，年初抽查依从性为82.1%，年末提升至94.3%，手卫生正确率达到96.2%；其次强化侵入性操作感控管理，落实术前皮肤准备采用剪毛代替剃毛的规范要求，落实Ⅰ类切口手术术前30分钟-1小时预防性使用抗菌药物的要求，全年共监测Ⅰ类切口手术12680例，发生手术部位感染27例，感染率0.21%，远低于国家标准的0.5%限值；第三加强多重耐药菌防控，落实多部门协作机制，检验科检出多重耐药菌后1小时内通过院内系统推送预警信息，临床科室接到预警后立即落实接触隔离措施，在床头、病历夹放置隔离标识，医务人员接触患者落实手卫生和个人防护，患者转出后落实终末消毒，全年共检出多重耐药菌2136株，隔离落实率100%，每月对全院多重耐药菌检出情况、感染情况进行通报，指导临床合理使用抗菌药物，有效遏制了多重耐药菌的传播；第四规范医疗废物和院内污水管理，严格落实医疗废物分类收集、规范包装、专车转运、集中处置要求，全年共规范转移处置医疗废物182吨，未发生泄漏、丢失等不良事件，院内污水处理站落实每日监测余氯，每月送检第三方检测，全年检测合格率100%；第五做好职业暴露防护，全年为医务人员提供免费乙肝疫苗接种，发生职业暴露后及时落实处置、随访、用药，全年共报告职业暴露36例，所有暴露人员随访后均未发生感染。我院建立了主动监测与被动监测相结合的院感监测体系，要求所有院感病例必须在24小时内通过国家院感监测网上报，全年网报率100%，全年开展5项目标性监测，包括ICU导管相关感染监测、手术部位感染监测、新生儿院感监测、血液透析相关感染监测、多重耐药菌感染监测，每季度出具监测分析报告，针对发现的问题及时反馈科室整改，本年度共发布监测通报12份，提出整改建议36条，全部落实到位。针对院感暴发，我院修订完善了《医院感染暴发处置应急预案》，明确了暴发报告流程、处置分工，全年组织开展2次院感暴发应急演练，一次为骨科手术部位感染聚集性暴发处置演练，一次为呼吸道传染病院感暴发处置演练，演练后及时总结评估，优化处置流程，提升了我院院感暴发应急处置能力，在本年度春季呼吸道传染病流行期间，我院及时落实防控措施，未发生大规模院感聚集性疫情。针对新冠病毒感染转段防控，我院及时调整防控策略，落实分级分类防护，对发热门诊、急诊、呼吸科等高风险科室落实二级防护，对普通科室落实标准预防，统筹医疗资源，保障了正常医疗秩序，未发生院感暴发。本年度我院分层分类开展院感防控培训，针对新入职医务人员126人，开展岗前院感知识专题培训，培训内容涵盖手卫生、标准预防、职业暴露防护等核心内容，培训后考核，合格率100%；针对重点部门医务人员，每月开展1次专项培训，内容包括重点部门感控要求、多重耐药菌防控、侵入性操作感控等；针对全体医务人员，全年开展4次全院性院感知识培训，结合国家最新规范要求更新培训内容，全年培训累计覆盖1560人次，考核合格率98.5%。本年度我院还组织举办了第一届“院感防控知识竞赛”，全院18个临床代表队参加竞赛，通过以赛促学的方式，提升了全体医务人员的感控意识和知识水平，选拔优秀人员参加市级院感技能竞赛，获得团体二等奖的好成绩。感控科专职人员全年参加国家级培训1人次，省级培训3人次，市级培训6人次，及时学习掌握最新的感控理念和规范要求，提升了专职感控人员的监管能力。本年度我院院感防控工作虽然取得了一定成效，但仍存在一些不足：一是部分临床科室兼职感控人员更换较为频繁，部分新任职的兼职感控人员业务不够熟练，对科室感控工作的指导能力不足；二是部分低年资医务人员、门诊导诊、后勤保洁等非卫生技术人员感控意识薄弱，手卫生依从性仍有待提升，尤其是急诊科、门诊等人员流动大的区域，手卫生依从性仍低于平均水平；三是我院下辖的2个社区分院感控力量薄弱，专职感控人员不足，硬件设施存在短板，部分消毒设备老旧，监测能力不足。针对以上问题，下一步我院将从四个方面推进改进工作：一是强化兼职感控队伍建设，落实兼职感控人员固定化管理，建立定期培训考核机制，提高兼职感控人员的待遇，调动工作积极性，提升业务能力；二是持续推进手卫生提升工作，加强对重点人群、重点区域的手卫生督查，将手卫生依从性纳入个人绩效考核，强化感控意识；三是加大对社区分院的感控投入，补充感控专职人员，更新老旧消毒设备，定期开展督导检查，提升基层分院的院感防控能力；四是持续优化院感监测体系，提升主动监测覆盖率，强化院感暴发预警能力，及时排查消除院感风险隐患，不断降低院感发生率，保障医疗安全。第一篇第二篇为深入贯彻落实国家卫生健康委《全国医疗机构感染防控专项整治工作方案》及省市卫生健康部门相关部署要求，我院全面启动为期一年的院内感染防控专项整治工作，围绕专项整治明确的“组织管理、重点部门、重点环节、监测能力、问题整改”五大核心任务，坚持问题导向、目标导向，全面自查、彻底整改，全院院感防控体系得到进一步完善，院感防控能力得到显著提升，圆满完成各项专项整治任务。专项整治工作启动后，我院第一时间成立了由院长任组长、分管医疗副院长任副组长、各相关职能部门负责人为成员的院感防控专项整治工作领导小组，领导小组下设办公室挂靠院感科，负责日常协调、督导检查工作，结合我院实际制定了《院感防控专项整治实施方案》，明确了10项整治重点，包括院感组织体系不健全、制度流程滞后、重点部门感控不到位、手卫生不规范、侵入性操作感控落实不到位、多重耐药菌管控不力、消毒灭菌效果监测不规范、医疗废物管理不合规、院感监测体系不完善、应急处置能力不足等，将各项整治任务分解到具体部门、具体责任人，明确了时间节点和工作要求。随后我院组织召开了专项整治动员部署大会，全院所有中层干部、兼职感控人员参加会议，院长作动员讲话，明确开展院感专项整治是保障医疗安全、防范医疗风险的核心举措，要求各科室提高思想认识，全面开展自查，不遮掩、不瞒报，如实梳理存在的问题。动员会后，各科室对照整治重点逐项开展自查，共上报科室层面问题76项，在此基础上，专项整治领导小组组织感控科、医务科、护理部、后勤保障科等部门对全院所有临床科室、重点部门进行全覆盖核查，共梳理出全院层面问题42项，其中组织管理类问题6项，包括感控专职人员编制不足，部分科室未固定兼职感控人员，兼职感控人员待遇未落实等；重点部门管控类问题12项，包括消毒供应中心布局流程不合理，牙科门诊水路消毒不规范，发热门诊三区两通道落实不到位，血液透析中心储水罐消毒不及时等；制度流程类问题8项，包括部分制度未结合最新规范更新，侵入性操作感控核查制度缺失，院感暴发预案不完善等；人员能力类问题9项，包括医务人员手卫生知识掌握不牢，后勤保洁人员感控意识薄弱，新入职人员感控培训不到位等；其他问题7项，包括医疗废物分类不规范，速干手消装置配置不足，消毒灭菌监测频次不够等。针对梳理出的所有问题，我院建立了问题台账，实行销号管理，明确每个问题的整改责任部门、整改责任人、整改时限，每周调度整改进度，确保整改工作落地。针对梳理出的问题，我院逐项落实整改措施，重点推进六个方面的提升工作：一是完善组织体系，夯实感控工作基础。针对感控专职人员编制不足的问题，我院新增2名感控专职人员编制，目前感控科共有5名专职人员，达到了每250张床位配备1名感控专职人员的国家要求；针对部分科室未固定兼职感控人员的问题，要求所有临床、医技科室必须固定1名感控护士、1名感控医师，报院感科备案，不得随意更换，确需更换的必须提前报备并经院感科培训考核合格后方可上岗；针对兼职感控人员待遇未落实的问题，我院在绩效方案中明确每月给兼职感控人员发放专项岗位补贴，调动了兼职感控人员的工作积极性，目前全院共配备兼职感控人员152名，实现了所有科室全覆盖，形成了完善的三级感控管理体系。二是更新制度流程，强化感控责任落实。针对原有制度滞后的问题，我院组织对所有院感防控制度流程进行全面梳理更新，共修订完善32项核心制度、16项操作流程，新制定了《侵入性操作感控核查制度》《院感暴发风险评估制度》《外包后勤人员感控管理规范》等7项新制度，补充完善了介入手术室、生殖医学中心、静脉用药调配中心等新兴科室的感控管理制度，针对每一项核心制度明确了落实责任人和监督考核要求，同时将院感防控核心指标纳入科室绩效考核，提高院感指标考核权重占比，从原来的3%提高到8%，对发生院感暴发、重大感控问题的科室实行一票否决，强化了临床科室的主体责任意识。三是推进重点部门改造，消除感控风险隐患。针对重点部门存在的布局流程不合理、设备设施老旧等问题，我院投入180万元对重点部门进行专项改造升级：对消毒供应中心进行布局改造，原来去污区与检查包装区无物理屏障的问题得到解决，新增了缓冲间和二次更衣室，更新了2台全自动清洗消毒器、1台高压灭菌器，升级了器械追溯系统，实现了所有复用器械全流程可追溯；对发热门诊、急诊科进行改造，重新规范了三区两通道，完善了标识指引，落实了医患分流，改造了隔离留观室的通风换气系统，满足呼吸道传染病防控要求；对牙科门诊进行改造，完善了水路消毒流程，新增了管路消毒设备，落实了每日末次冲洗消毒、每周深度消毒的要求；对血液透析中心更新了水处理设备，落实了储水罐每月消毒、每季度监测的要求，规范了感染患者分区透析管理；对内镜中心新增了2台内镜清洗消毒设备，扩充了储存柜，解决了内镜存放不足的问题。改造完成后，我院对所有重点部门开展消毒灭菌效果全面监测，重点部门空气、物表、器械消毒合格率从整治前的97.2%提升到99.7%。四是强化重点环节管控，规范感控操作行为。在手卫生提升方面，针对速干手消装置配置不足的问题，我院投入15万元新增补配186台速干手消装置，实现了所有病房床头、诊室、检查台、卫生间速干手消装置全覆盖，为所有医务人员、保洁人员配备便携速干手消小瓶，方便使用，感控科每月随机抽查各科室手卫生依从性，抽查结果纳入科室绩效考核，整治前全院手卫生依从性为76.3%，整治结束后手卫生依从性提升到92.5%，正确率达到95.8%；在侵入性操作管控方面，落实集束化防控措施，制定了四类重点侵入性操作感控核查表，要求操作前逐项核查，每日评估拔管指征，原来ICU导管留置时间超过7天的占比为28%，整治后降到12%，全年各类导管相关感染发生率较上年下降了32%，全部低于国家控制限值；在手术部位感染防控方面，落实术前皮肤准备规范、预防性抗菌药物使用规范，全年Ⅰ类切口手术手术部位感染率为0.19%，远低于国家标准；在多重耐药菌管控方面，完善了检验科预警推送机制，落实接触隔离措施，要求所有多重耐药菌感染患者必须放置隔离标识，医务人员接触患者落实防护措施，终末消毒落实率达到100%，每月通报全院多重耐药菌检出情况，指导临床合理使用抗菌药物，全年多重耐药菌院感染发生率较上年下降了0.21个百分点，未发生多重耐药菌聚集性暴发；在医疗废物和污水管理方面，针对分类不规范的问题，开展了多次专项培训，在每一个科室放置分类标识牌，感控科每月抽查分类情况，分类合格率从整治前的82%提升到98%，改造了医疗废物暂存点，完善了防渗漏、防鼠、防蚊虫措施，全年规范转移医疗废物196吨，未发生不良事件，对污水处理站更新了自动加药消毒设备，安装了余氯在线监测装置，每月送检第三方检测，全年合格率100%；在职业暴露防控方面，完善了职业暴露处置流程，落实了暴露后免费预防用药和随访，全年职业暴露发生率较上年下降了28%，所有暴露人员均未发生感染。五是提升监测与应急能力，有效防范暴发风险。针对原来院感监测以被动监测为主、主动监测不足的问题，我院建立了完善的主动监测体系，全年开展6项目标性监测，感控科每月对重点部门空气、物表、手卫生、消毒效果进行抽样监测，每季度出具监测分析报告，针对发现的问题及时反馈整改，全年共开展抽样监测3680份，合格率99.3%，所有不合格样本都及时溯源整改到位；完善了院感暴发预警机制，明确了预警阈值，要求科室发现3例以上相同病原体感染病例立即上报，每季度开展一次全院院感风险评估，及时排查消除风险隐患；修订完善了《院感暴发处置应急预案》，明确了各部门职责和报告处置流程，全年组织开展2次院感暴发应急演练，一次为内镜相关感染暴发处置演练，一次为新生儿院感暴发演练，演练后评估总结，优化了处置流程，提升了应急处置能力。六是强化人员培训，提升全员感控能力。专项整治期间，我院共开展6次全员性院感防控培训，3次重点部门专项培训，2次后勤保洁人员专项培训，培训覆盖了所有医务人员、行政后勤人员、外包人员共计1286人，培训后组织考核，考核不合格的进行补考，直到合格，考核合格率达到99%；开展了院感防控技能比武活动，16个代表队参加，通过以赛促学的方式提升了医务人员的感控操作能力，选拔优秀人员参加市级院感专项技能竞赛，获得团体一等奖、个人二等奖的好成绩；针对兼职感控人员，每月开展一次专项