糖皮质激素应用

糖皮质激素在急救领域应用第二军医大学长征医院急救科单红卫内容提要

肾上腺皮质激素的结构活性肾上腺皮质激素的分类糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的药理效应糖皮质激素的应用指征糖皮质激素的用药规则肾上腺皮质激素的结构活性化学构造：属于甾醇类，环戊烷多氢菲的衍生物，有21个碳原子，C3上有酮基、C4与C5间为双键，C17上为还原性酮醇基侧链生物节律：由下丘脑-垂体轴通过ACTH控制，皮质醇分泌

20mg/d,清晨血浆浓度高，傍晚为清晨1/4(140～690nmol/L8AM,80～330nmol/L4PM）盐皮质激素受RAA系统控制（肾血流量、血中钠浓度影响），受ACTH影响小生物活性必须基团：C3酮基、C4与C5间双键，C11上羟基

:HOH3CHOH3CC=OCH2OH1134517Corticosteroids肾上腺皮质激素的结构活性化学构造与活性关系：

与盐皮质激素比，1-2双链（强的松、甲强龙）加强抗炎活性，在肝脏生物转化减慢在C6上甲基化（甲强龙）增加抗炎活性、增进肺部渗透在C9上氟化（曲安西龙、地塞米松）加强抗炎活性、盐皮质激素活性（氟氢化可的松）在C11上的一个氧原子是抗炎活性必需基团，与盐皮激活性无关在C17上羟基化对抗炎活性非常重要，与盐皮激活性无关在C16上羟基化或甲基化明显降低抗炎活性、完全抑制盐皮激活性在C17上加一个内酯环可产生盐皮激拮抗剂（螺旋内酯固醇）在C21上羟基化对抗炎活性非常重要，对盐皮激活性必要肾上腺皮质激素的分类糖皮质激素由肾上腺皮质束状带细胞合成分泌，在C11上有氧原子对糖代谢作用强，对钠钾作用弱包括皮质酮、可的松、氢化可的松皮质酮OH3CHOH3CC=OCH2OH11····H

:HC=OO11OH3CH3CCH2OH····H

:H

可的松（11-去氧-17-羟基皮质酮）

:HOH3CHOH3CC=OCH2OH11····OH17

氢化可的松（17-羟基皮质酮）肾上腺皮质激素的分类糖皮质激素由肾上腺皮质束状带细胞合成分泌，在C11上有氧原子对糖代谢作用强，对钠钾作用弱包括皮质酮、可的松、氢化可的松盐皮质激素由肾上腺皮质球状带细胞合成分泌，在C11上无氧原子对水、钠的潴流及排钾作用强包括11-去氧皮质酮、17-羟基-11-去氧皮质酮

11-去氧皮质酮

:HOH3CHOH3CC=OCH2OH11····H17

醛固酮半缩醛式，将C11上氧包围在内酯环中不起糖皮质激素作用

:HOH3CCHC=OCH2OH11····H17OOH肾上腺皮质激素的分类氮皮质激素由肾上腺皮质网状带细胞合成分泌，包括雄激素（去氢异雄酮）、雌激素（黄体酮、雌二醇）糖皮质激素由肾上腺皮质束状带细胞合成分泌，在C11上有氧原子对糖代谢作用强，对钠钾作用弱包括皮质酮、可的松、氢化可的松盐皮质激素由肾上腺皮质球状带细胞合成分泌，在C11上无氧原子对水、钠的潴流及排钾作用强包括11-去氧皮质酮、17-羟基-11-去氧皮质酮

糖皮质激素的生理效应糖代谢

增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖

（其机制为:促进糖原异生;减慢葡萄糖分解为ＣＯ2的氧化过程;减少机体组织对葡萄糖的利用）蛋白质代谢

促进淋巴组织和皮肤等的蛋白质分解,抑制蛋白质的合成

久用可致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等脂肪代谢

促进脂肪分解,抑制其合成久用能增高血胆固醇含量,并激活四肢皮下的脂酶,使四肢脂肪减少,还使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部

糖皮质激素的生理效应水和电解质代谢有较弱的盐皮质激素的作用,能潴钠排钾增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素,故可利尿。过多时还可引起低血钙,长期应用可致骨质脱钙盐皮质激素作用

促进留钠、留水、排钾

增加肾远曲小管对钠离子的重吸收和对钾排出糖皮质激素的药理效应GCRHsp90GRE-GRE+细胞核细胞膜类固醇产生细胞因子细胞因子受体5-脂氧化酶激肽-缓激肽脂皮质蛋白产生：磷酯酶A2前列腺素白三烯血小板激活因子炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性、中性粒细胞）数量和活性组织中的炎症（微血管渗漏）糖皮质激素的药理效应皮质类固醇抗炎作用相当剂量盐皮激效应药理T1/2

血浆T1/2

hmin氢化可的松1202＋8～1290可的松0.8252＋8～1230强的松3.551＋12～3660强的松龙451＋12～36200甲强龙54012～36180曲安西龙54024～48300地塞米松300.75036～54100～300倍他米松250.80036～54100～300氯地米松400.500

全身性应用皮质类固醇的比较表糖皮质激素的药理效应

血糖升高（1/3～1/2病人,与剂量、RI抵抗平行）继发感染或二重感染（细菌、结核、真菌、病毒扩散？）胃十二指肠溃疡、出血（胃酸和胃蛋白酶分泌增多）

CNS精神异常兴奋血压、眼内压升高骨质疏松、病理性骨折（抑制成骨细胞合成）抽搐（低钙血症）水电解质紊乱（水钠潴流、低钾血症、低钙血症）伤处愈合不良（抑制生长激素分泌）其它（向心性肥胖、座疮、多毛、营养不良、畸胎）

大剂量或长期糖皮质激素的副作用糖皮质激素的应用指征糖皮质激素的应用指征糖皮质激素的应用指征

抗休克治疗

感染中毒性休克（抗菌药＋早、短时间突击量）过敏性休克（首选药肾上腺素，合用皮质激素）心源性休克（须结合病因治疗）低血容量性休克（必要时用）

ARDS

急性肺损伤重症哮喘急性脑水肿急性肾功能衰竭急性心肌炎症至高度AVB

异体器官移植手术后抗排异反应