抗菌药物临床应用管理工作制度

抗菌药物临床应用管理工作制度第一章总则第一条为规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物应用水平，保障医疗质量和医疗安全，减少细菌耐药性的发生，降低医疗费用，根据国家相关法律法规及政策要求，结合本院实际，特制定本制度。第二条本制度适用于本院所有涉及抗菌药物临床应用的医务人员，包括医师、药师、护士及其他相关人员。第三条抗菌药物临床应用管理遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则，坚持预防为主、防治结合，加强全过程管理，促进合理用药。第二章组织管理与职责第四条医院成立抗菌药物临床应用管理工作组（以下简称“工作组”），由院长担任组长，分管医疗副院长为副组长，成员包括医务、药学、感染控制、检验、护理、临床科室等部门负责人及相关专业专家。工作组下设办公室，挂靠医务部门，负责日常工作的组织与协调。第五条工作组主要职责：（一）贯彻执行国家有关抗菌药物管理的法律法规和政策；（二）制定和完善本院抗菌药物临床应用管理相关制度和实施细则；（三）组织开展抗菌药物临床应用相关培训、指导和监督检查；（四）审定抗菌药物处方集和供应目录，对本院抗菌药物的遴选、采购、使用、监测和淘汰等进行管理；（五）组织对本院抗菌药物临床应用情况进行评估与持续改进，定期向院领导及上级主管部门汇报工作。第六条各临床科室应成立本科室抗菌药物临床应用管理小组，由科室主任任组长，护士长、临床药师（如有）及高年资医师为成员，负责本科室抗菌药物临床应用的日常管理、培训教育、处方点评及质量改进工作。第七条药师在抗菌药物临床应用管理中应履行以下职责：（一）参与本院抗菌药物处方集和供应目录的制定与调整；（二）对处方、医嘱进行适宜性审核，重点关注抗菌药物的选择、剂量、用法、疗程及药物相互作用等；（三）参与临床药物治疗方案的制定与优化，为临床提供抗菌药物应用的专业咨询；（四）开展抗菌药物临床应用监测，定期汇总分析，向工作组报告；（五）组织或参与抗菌药物合理应用的宣传教育和培训。第三章抗菌药物的遴选与采购管理第八条抗菌药物的遴选应遵循“安全有效、质量可靠、价格合理、临床必需”的原则，优先选用国家基本药物、国家处方集和国家医保目录收录的品种。第九条医院抗菌药物供应目录应根据本院疾病谱、细菌耐药情况、临床治疗需求以及药品供应保障能力等因素综合考虑，定期调整，动态管理。调整周期原则上不短于一年。第十条新引进抗菌药物品种，需由临床科室提出申请，经药学部门进行技术评估，报工作组审议通过后方可纳入采购目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药性严重或性价比不高的抗菌药物，应及时从供应目录中调出。第十一条严格执行抗菌药物集中采购和网上采购规定，规范采购渠道，保证药品质量。不得擅自采购非目录内抗菌药物。第四章抗菌药物分级管理与处方权限第十二条根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。具体分级标准参照国家及地方相关规定执行。第十三条严格落实抗菌药物分级处方权限管理。医师经培训并考核合格后，方可获得相应级别的抗菌药物处方权。（一）非限制使用级抗菌药物：所有具有处方权的医师均可开具。（二）限制使用级抗菌药物：需由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具。（三）特殊使用级抗菌药物：需由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具，并严格掌握用药指征，必要时需组织会诊。第十四条紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于临时处方一次用量，并做好记录。如需继续使用，必须补办越级使用手续。第十五条医院定期对医师抗菌药物处方权进行审核与动态管理。对不符合要求或违规使用抗菌药物的医师，可暂停或取消其相应级别的处方权。第五章抗菌药物临床应用管理第十六条医师在开具抗菌药物处方时，应严格掌握抗菌药物应用指征，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。力争做到“能口服不注射，能肌注不静脉滴注”。第十七条严格控制抗菌药物联合应用的指征。联合用药应具有协同作用或相加疗效，减少不良反应，延缓耐药性的产生。无明确指征的联合用药应予避免。第十八条加强抗菌药物处方、医嘱点评工作。由医务部门、药学部门组织相关专家定期对出院病历、运行病历中的抗菌药物处方/医嘱进行点评，重点关注使用率、使用强度、联合用药、预防用药、特殊使用级抗菌药物使用等情况。点评结果作为科室和个人绩效考核的依据之一。第十九条规范手术预防性使用抗菌药物的管理。根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据等因素，合理选择抗菌药物品种、剂量、给药时间和疗程。第二十条加强对特殊人群如老年人、婴幼儿、孕产妇、肝肾功能不全患者等抗菌药物应用的管理，根据其生理、病理特点及药代动力学特征，制定个体化给药方案。第二十一条重视病原学检查和药敏试验，提高送检率。对严重感染、免疫功能低下合并感染、使用特殊使用级抗菌药物等患者，应尽早进行病原学检查及药敏试验，根据结果调整抗菌药物治疗方案。第二十二条临床微生物实验室应定期发布本院细菌耐药监测报告，为临床合理选用抗菌药物提供依据。临床科室应根据监测结果，优化抗菌药物选用策略。第六章监督管理与持续改进第二十三条医院将抗菌药物临床应用管理纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，建立健全考核指标和奖惩机制。第二十四条定期对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行检查与考核，包括抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率、微生物标本送检率等指标，并将考核结果进行公示。第二十五条对在抗菌药物临床应用管理工作中表现突出的科室和个人予以表彰和奖励；对违反本制度规定，不合理使用抗菌药物，造成不良后果或恶劣影响的，按照医院相关规定予以处理，情节严重者，上报卫生健康行政部门。第二十六条定期组织全院性抗菌药物合理应用知识培训、学术讲座和经验交流，提高医务人员对抗菌药物合理应用重要性的认识和临床应用水平。第二十七条鼓励医务人员积极参与抗菌药物临床应用管理工作，对提出合理化建议并被采纳者给予适当奖励。第二十八条工作组应定期对本院抗菌药物临床应用管理工作进行总结、评估，针对存在的问题制定改进