临床诊疗指南小儿内科分册

临床诊疗指南小儿内科分册1儿童生长发育评估与营养性疾病1.1生长发育评估规范健康儿童生长发育评估频率：<6月龄每月1次，6~12月龄每2个月1次，1~2岁每3个月1次，3~6岁每年2次，>6岁每年1次。评估指标包括体重、身长（高）、头围、体重指数（BMI），采用中国7岁以下儿童生长标准（WS/T598-2018），以百分位法或Z评分法判定，Z评分-2~+2为正常范围，Z评分<-2提示生长落后，>+2提示生长过速。1.2维生素D缺乏性佝偻病诊疗诊断要点：①易感因素：围生期维生素D储备不足、日照缺乏、生长速度快、摄入不足、慢性腹泻影响吸收；②临床表现：早期（<6月龄）以神经兴奋性增高为主，表现为易激惹、夜惊、多汗，无骨骼改变；活动期出现颅骨软化、方颅、肋串珠、鸡胸、O型/X型腿；③辅助检查：血清25-羟维生素D[25-(OH)D]<20ng/ml为维生素D不足，<10ng/ml为维生素D缺乏，活动期血钙降低、碱性磷酸酶升高，X线片可见干骺端增宽，呈杯口状、毛刷样改变。治疗：活动期予维生素D口服，每日1000~2000IU，1个月后改为预防量400IU/d，坚持3个月后复查评估；口服吸收障碍者予维生素D肌注，1次10万~30万IU，1个月后改为口服预防量。预防：足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/d，持续至青春期；早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素D800~1000IU/d，3个月后改为400IU/d。1.3营养性缺铁性贫血诊疗诊断：高发年龄为6月龄~2岁，根据WHO贫血诊断标准（海平面）：6月龄~6岁儿童Hb<110g/L，6~14岁儿童Hb<120g/L；海拔每升高1000m，Hb诊断标准升高4%。铁代谢指标：血清铁蛋白<12μg/L提示储存铁缺乏，转铁蛋白饱和度<15%可诊断缺铁性贫血。治疗：首选口服铁剂，补充元素铁每日2~4mg/kg，分2~3次两餐间服用，同时补充维生素C100~200mg/d促进铁吸收；Hb恢复正常后继续补充铁剂6~8周，补足储存铁。对口服不耐受或吸收障碍者予静脉铁剂治疗。2新生儿常见疾病诊疗2.1新生儿高胆红素血症诊疗生理性黄疸判定：足月儿生后2~3天出现，4~5天达高峰，5~7天消退，最迟不超过2周；早产儿生后3~5天出现，5~7天达高峰，7~9天消退，最迟不超过4周；每日胆红素升高<85μmol/L（5mg/dl），每小时升高<0.5mg/dl。病理性黄疸判定：符合任意1项即可诊断：①生后24小时内出现黄疸；②足月儿总胆红素>221μmol/L（12.9mg/dl），早产儿>257μmol/L（15mg/dl）；③每日总胆红素升高>85μmol/L（5mg/dl）；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>34μmol/L（2mg/dl）。干预规范：光疗为首选干预方法，根据胎龄、日龄、高危因素（缺氧、酸中毒、败血症、低白蛋白血症）制定光疗阈值：胎龄35~37+6周，生后24h总胆红素>10mg/dl、48h>12mg/dl、72h>15mg/dl需光疗；胎龄≥38周，生后24h>12mg/dl、48h>15mg/dl、72h>18mg/dl需光疗。换血指征：总胆红素达到换血标准，或出现胆红素脑病警告期反应，ABO血型不合溶血选用O型红细胞+AB型血浆，Rh血型不合溶血选用Rh血型同母亲、ABO血型同患儿的血液。2.2新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）诊疗诊断：多见于胎龄<34周的早产儿，生后6小时内出现进行性呼吸困难、呻吟、发绀、三凹征，胸片表现为双肺透亮度降低，可见均匀细颗粒影、支气管充气征，严重者呈“白肺”。治疗：生后12小时内予肺表面活性物质（PS），剂量100~200mg/kg/次，按需12小时可重复1~2次；优先采用经鼻持续气道正压通气（NCPAP），维持血氧饱和度90%~95%，严重呼吸衰竭予有创机械通气，维持血气pH7.25~7.45，PaO250~80mmHg，PaCO235~45mmHg；维持血糖4.2~5.6mmol/L，体温36.5~37.5℃。3呼吸系统疾病诊疗3.1急性上呼吸道感染诊疗病因：90%以上为病毒感染，不常规使用抗生素。诊断：表现为鼻塞、流涕、咽痛、发热，婴幼儿可伴呕吐、腹泻，体征可见咽部充血、扁桃体肿大，肠道病毒感染可见皮疹。治疗：腋温≥38.2℃或因发热出现明显不适时予退热治疗：3月龄以上儿童选用对乙酰氨基酚，10~15mg/kg/次，两次用药间隔≥6小时，24小时用药不超过4次；6月龄以上儿童选用布洛芬，5~10mg/kg/次，两次用药间隔≥6~8小时，24小时用药不超过4次，不推荐两种退热药物交替使用。明确细菌感染（脓性扁桃体炎、白细胞及C反应蛋白明显升高）时予抗生素治疗，首选青霉素类或一代头孢菌素，疗程3~5天。3.2支气管肺炎诊疗诊断：发热、咳嗽、气促，肺部闻及固定性中细湿啰音，胸片可见点片状浸润影即可确诊。重症肺炎判定：符合任意1项即可：①呼吸频率增快：婴儿≥70次/分，年长儿≥50次/分；②发绀、三凹征；③意识障碍、拒食；④血氧饱和度<92%；⑤胸片提示多肺叶浸润或胸腔积液；④合并心力衰竭、呼吸衰竭。治疗：保持室温18~20℃，空气湿度60%，保证液体入量。抗感染治疗：肺炎链球菌肺炎首选阿莫西林，剂量50~100mg/kg/天，分2~3次静滴，疗程7~10天；金黄色葡萄球菌肺炎首选苯唑西林，耐甲氧西林菌株（MRSA）选用万古霉素，剂量40~60mg/kg/天，分2~4次静滴，疗程3~4周；支原体肺炎首选阿奇霉素，10mg/kg/天，用3天停4天，总疗程2~3个疗程，重症延长至4周。氧疗：血氧饱和度<92%时予氧疗，鼻导管吸氧流量0.5~1L/min，面罩吸氧流量2~4L/min。3.3儿童支气管哮喘诊疗诊断：反复出现喘息、咳嗽、气促、胸闷，发作与接触变应原、冷空气、呼吸道感染相关，发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长，支气管舒张剂治疗有效，排除其他疾病；可疑病例行支气管舒张试验，FEV1较用药前升高≥12%可辅助诊断。治疗：急性发作期首选短效β2受体激动剂（SABA，沙丁胺醇）雾化吸入，重度发作予全身糖皮质激素，甲泼尼龙1~2mg/kg/天静脉滴注，症状缓解后改为吸入给药。慢性持续期长期控制首选低剂量吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德每日100~200μg，每3个月评估一次病情，控制达标维持3个月可降级治疗，未达标升级治疗，规范治疗疗程1~2年，定期随访评估肺功能。4消化系统疾病诊疗4.1轮状病毒肠炎诊疗诊断：好发于6月龄~2岁儿童，秋冬季高发，表现为发热、呕吐、水样便或蛋花汤样便，每日数次至十余次，易合并脱水、电解质紊乱，大便常规可见少量白细胞，轮状病毒抗原检测阳性可确诊。治疗：核心为补液纠正脱水，轻度脱水予口服补液盐Ⅲ（ORSⅢ），50~80ml/kg，4小时内分次口服；中度脱水予ORSⅢ80~100ml/kg，重度脱水予静脉补液。不推荐常规使用抗病毒药物及抗生素，禁用洛哌丁胺等强效止泻剂；每日补充元素锌10~20mg，连用10~14天，促进肠黏膜修复。4.2急性肠套叠诊疗诊断：4~10月龄婴儿高发，典型表现为阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便、腹部腊肠样包块，腹部超声可见“同心圆征”或“靶环征”，诊断准确率达95%以上。治疗：发病48小时内，全身情况良好，无肠坏死、肠穿孔征象，首选空气灌肠复位，复位成功率达90%以上；发病超过48小时，怀疑肠坏死、穿孔，空气灌肠复位失败，需急诊手术治疗。5神经系统疾病诊疗5.1热性惊厥诊疗分型：好发于6月龄~5岁儿童，单纯型热性惊厥：全面性发作，发作持续时间<10分钟，一次热程仅发作1次，发作后神经系统无异常；复杂型热性惊厥：局灶性发作，发作持续≥10分钟，一次热程发作≥2次。治疗：急性发作时首先保持呼吸道通畅，取侧卧位，清除口鼻分泌物，防止误吸窒息，给予吸氧。止惊治疗首选地西泮，0.3~0.5mg/kg/次缓慢静脉推注，速度<1mg/min；无法建立静脉通路者予10%水合氯醛0.5ml/kg/次（最大量≤10ml）保留灌肠；发作持续不缓解者予咪达唑仑或丙泊酚持续静脉输注。预防：仅对1年发作≥5次或累计发作≥3次的患儿考虑长期口服抗惊厥药物预防，发热时使用退热剂仅能缓解不适，不能预防惊厥发作，不推荐常规使用。5.2癫痫诊疗治疗原则：首次发作无明确颅内器质性病变、无遗传高危因素，可暂时观察不启动药物治疗；反复发作≥2次，或首次发作为癫痫持续状态，启动规范抗癫痫药物治疗。选药原则：全面性强直阵挛发作首选丙戊酸，局灶性发作首选奥卡西平、卡马西平，婴儿痉挛症首选促肾上腺皮质激素（ACTH）联合氨己烯酸；优先单药治疗，从小剂量开始逐渐加量，单药治疗无效时再考虑联合用药，疗程：发作控制后继续维持用药2~4年，脑电图正常后逐渐减量停药，减药过程不少于1年，禁止突然停药。癫痫持续状态：发作持续超过5分钟即按癫痫持续状态处理，首剂予劳拉西泮0.05~0.1mg/kg/次（最大量≤4mg）静脉推注，控制不佳者予丙戊酸负荷量15~30mg/kg静脉推注后持续维持输注。6心血管及感染性疾病诊疗6.1病毒性心肌炎诊疗诊断：多数发病前1~3周有呼吸道或消化道病毒感染史，表现为乏力、胸闷、心悸、心前区不适，严重者出现呼吸困难、水肿、心源性休克；体征可见第一心音低钝、奔马律、心律失常、心脏扩大；辅助检查可见肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高、肌钙蛋白I/T升高，心电图可见ST-T改变、早搏、房室传导阻滞，心脏超声可见心脏扩大、心功能下降。治疗：急性期严格卧床休息3个月，重症心脏扩大者卧床休息6~12个月；予大剂量维生素C100~200mg/kg/天静脉滴注，疗程2~4周，联合辅酶Q101mg/kg/天口服营养心肌；重症合并心源性休克、严重心律失常者予甲泼尼龙10~20mg/kg/天冲击治疗3天，之后逐渐减量口服。合并心力衰竭时利尿剂、血管扩张剂治疗，洋地黄用量为常规剂量的1/2~2/3，避免洋地黄中毒。6.2儿童脓毒症诊疗诊断：感染合并全身炎症反应综合征（SIRS）即可诊断，SIRS判定：符合以下2项及以上，其中1项必须为体温或白细胞异常：①体温>38℃或<36℃；②心率超过同年龄正常心率2个标准差以上，或新生儿心率<100次/分；③呼吸频率超过同年龄正常心率2个标准差以上，或PaCO2<32mmHg；④外周血白细胞>12×10^9/L或<4×10^9/L，或未成熟中性粒细胞占比>10%。治疗：确诊后1小时内启动经验性抗生素治疗，选择覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌的广谱抗生素，根据药敏结果调整用药，疗程一般7~10天，深部感染疗程10~14天；脓毒性休克患者第一个小时予20ml/kg晶体液快速静脉输注，容量复苏后仍低血压者加用多巴胺或去甲肾上腺素维持血压，保证组织灌注。6.3手足口病诊疗好发于5岁以下儿童，病原体以肠道病毒71型（EV71）、柯萨奇A16型最为常见，普通型表现为发热，手、足、口、臀散在皮疹