严重真菌病诊断最佳实践建议更新总结2026

严重真菌病诊断最佳实践建议更新总结20262026年6月，英国伦敦国王学院SilkeSchelenz教授领衔的英国医学真菌学会（BSMM）专家组，在国际顶级感染病学期刊《柳叶刀・传染病》（TheLancetInfectiousDiseases）发表了题为《BritishSocietyforMedicalMycologybestpracticerecommendationsforthediagnosisofseriousfungaldiseases:2025update》的最新指南。该指南是对2015年版严重真菌病诊断最佳实践建议的全面更新，聚焦非培养检测技术的临床应用、分子诊断标准化、生物标志物适用人群扩展及抗真菌药物治疗监测等核心领域，为临床医生和药师提供了可直接遵循的标准化操作规范，对降低严重真菌病漏诊误诊率、优化抗真菌药物合理使用具有重要指导意义。摘要（Abstract）：绝大多数严重真菌疾病目前通过非培养检测进行诊断，包括直接显微镜检查、生物标志物、抗原、抗体和分子检测，并辅以组织病理学和放射学检查。英国医学真菌学会（BSMM）召集了一个专家组，对2015年的最佳实践指南进行了更新。大多数更新涉及微生物学检测，采用了真菌学特异性程序。自2015年以来的主要更新包括：重点关注周转时间（从样本采集到报告）的极端重要性；对肺孢子菌PCR的更强烈推荐；针对疑似侵袭性念珠菌病和肺孢子菌肺炎的(1-3)-β-D-葡聚糖检测；扩大了曲霉抗原（半乳甘露聚糖）检测的高危人群范围，将重症监护和慢性呼吸道疾病人群纳入其中；强调呼吸道标本的大体积培养；为特定患者群体增加了念珠菌PCR和毛霉目PCR；对显微镜检查或组织病理学标本阳性的样本进行泛真菌PCR和DNA测序以鉴定真菌；关于曲霉IgG和IgE检测的推荐以及抗真菌药物管理。治疗性抗真菌药物监测的推荐已更新，纳入了泊沙康唑和艾沙康唑。2015年关于组织病理学染色和报告的详细指南保持不变，关于严重免疫功能低下患者放射学检查速度的推荐也保持不变。我们将这些标准部分作为审计标准提出，以期在目前复杂的医疗生态系统中（这些系统服务的患者通常患有包括危及生命的真菌疾病在内的多种合并症）实现持续的质量改进。引言（Introduction）严重真菌疾病在全球范围内持续增加，并具有很高的死亡率和发病率，部分原因是漏诊和晚期诊断。因此，经验性过度使用抗真菌药物的情况很常见。新真菌物种的出现、免疫调节治疗的扩大使用、新的高危群体（例如流感/COVID感染和间质性肺病）以及抗真菌耐药性的增加，都促使我们需要优化诊断的交付。临床医生对用于确诊或排除真菌疾病的实验室诊断手段的理解至关重要。实验室面临着集中化和自动化流程的财务压力，这限制了检测的实用性。真菌培养仍然是必不可少的，但与抗原、抗体和分子检测相比，其敏感性较低。在此，英国医学真菌学会(BSMM)回顾并更新了其2015年的严重真菌疾病诊断最佳实践指南。检索策略与选择标准（Searchstrategyandselectioncriteria）本综述由英国临床和实验室真菌学领域的专家撰写。本综述的参考文献是通过在PubMed中使用与临床真菌学诊断、临床真菌学和抗真菌药物管理相关各部分相关的多个检索词，检索1990年1月至2025年6月期间发表的英文文章而确定的。此外，还通过在

GoogleScholar

和作者个人收藏中检索来确定相关文章。对这些检索产生的文章以及这些文章中引用的相关参考文献进行了审查。微生物学最佳实践（Microbiologybestpractice）为了支持严重真菌感染的早期诊断并避免不必要地使用抗真菌药物，应优先考虑及时获得专科真菌学诊断服务和检测（表2）。建议提供真菌学诊断服务的实验室纳入符合此处提出的最佳实践以及符合ISO15189:2022标准（包括真菌学特定的质量控制，表S5）的真菌学特定标准化操作程序。快速的周转时间对于降低某些感染的死亡率至关重要，这些时间因检测、地理位置、基础疾病、关键暴露和医疗干预而异。标本采集与处理（Specimencollectionandprocessing）对于真菌学检查，最合适的标本选择因感染部位、侵入性采样的临床可行性、疑似病原体、患者风险因素和所用检测而异。实际的周转时间（TATs；表S3）会影响临床实用性。如果可能，应在开始抗真菌治疗之前采集样本；多个标本可提高培养阳性率。在处理真菌显微镜检查和培养的样本时，应遵循真菌学特定的方法，以提高检测和分离真菌病原体的可能性。所有大于2ml的液体样本应进行离心（2,000×g离心10分钟）。对于组织样本，当怀疑有丝状真菌感染时，应避免使用细菌学中使用的匀浆方法（例如研磨或珠击法）。相反，建议将组织切碎或切成代表性的小块：组织中化脓或坏死的区域最有可能含有真菌。然而，研磨是从组织中回收组织胞浆菌属所必需的。当怀疑感染危险组3病原体时，所有程序应在3级生物安全实验室中进行。有关样本采集和运输的更多详细信息，请参阅补充材料附录A。直接显微镜检查（Directmicroscopicalexamination）从通常无菌的部位证实真菌成分的存在，足以确立侵袭性真菌疾病的诊断（图1）。因此，建议对来自通常无菌部位的所有组织和体液进行直接显微镜检查。此外，显微镜检查结果通常在标本到达实验室后2-4小时内即可快速获得，这有助于早期诊断。对非无菌部位（例如支气管肺泡灌洗液(BALF)）中的真菌进行直接显微镜观察，有助于解释真菌培养（图1）、分子或抗原检测结果，在这些检测中，单独的阳性结果可能是定植或污染造成的。因此，对于接受肺部真菌感染调查的患者，建议使用适当的染色（见下文）对BALF进行直接显微镜检查。显微镜检查结果为阴性并不能排除临床样本中存在真菌，例如，脑脊液(CSF)的墨汁染色不如抗原检测敏感。当存在真菌成分时，区分酵母菌和丝状真菌以及详细的形态学描述可以提供有关引起感染的真菌类型的关键信息（图1），这也有助于指导抗真菌治疗的选择。存在透明、狭窄（3-6μm）、具有锐角（二叉）分支的有隔菌丝可能提示由曲霉属或镰刀菌属等引起的感染。相反，显示出宽阔（3-25μm；平均12μm）、无隔或少隔、呈带状外观的菌丝的直接显微镜检查结果，符合毛霉菌病（一组在培养中回收率很低的真菌）的特征。在暗色丝孢霉病中，真菌结构通常显示暗色素沉着（黑色素化或暗色）。其他检测（例如培养/分子检测）的补充使用有助于提供鉴定。特征性的微观病理学特征包括隐球菌属的荚膜、粗球孢子菌属的球体、组织胞浆菌属小而圆到卵圆形的细胞内酵母菌（2-4μm）或马尔尼菲篮状菌的裂殖酵母。有多种染色方法用于在临床标本中可视化真菌。使用光学增白剂（例如荧光增白剂Calcofluor-white）具有几个优点，包括提高灵敏度和快速获得结果，因此强烈推荐使用。检测移植受者和中性粒细胞减少症患者的呼吸道样本（主要是BALF）可显示出高灵敏度（88%），但差异很大，而检测类似曲霉的成分时特异性通常很高（99%）。应注意区分假丝酵母菌（念珠菌）属的真菌丝和假菌丝（常见于呼吸道样本）与曲霉属或其他霉菌的菌丝。直接显微镜检查的进一步细节在补充材料附录A中描述。真菌培养与鉴定（Fungalcultureandidentification）培养是人类真菌感染实验室诊断的关键部分。主要的人类致病酵母菌（念珠菌属、隐球菌）和霉菌（曲霉属、镰刀菌属、毛霉目）的属或种水平分离和鉴定通常可在48小时内完成。在培养中回收存活的真菌病原体允许进行鉴定、抗真菌药物敏感性测试以及为描绘爆发进行分型。大体积血液（成人60mL）和接种大于100μL呼吸道样本可显著提高血液和呼吸道样本中真菌培养的敏感性（表2）。有关温度和培养持续时间的进一步指南，以及特定样本类型（医疗器械如静脉导管尖端、呼吸道样本、尿液、脑脊液或无菌体液及组织）的培养指南，在补充信息附录A中进行了描述。培养基（Culturemedia）。对于初次分离，使用添加了广谱抗菌药物的真菌专用培养基，例如含氯霉素或庆大霉素的沙氏葡萄糖蛋白胨琼脂（SABC），它支持大多数真菌病原体的生长。然而，需氧放线菌（诺卡菌属及密切相关生物）不能在该培养基中生长。使用富集培养基例如脑心浸液（BHI）琼脂可以改善双相真菌的酵母相分离。显色培养基允许在初次分离时对包括耳道念珠菌（C.auris）在内的常见念珠菌种类进行快速推测性鉴定，这对于检测混合酵母菌的感染/定植以及用于监测目的很有用。从无菌部位分离的所有真菌（酵母和霉菌）均应鉴定到属或种水平，从高危患者（重症监护或免疫功能低下）的尿液标本中培养出的酵母菌也应如此。如果正在开始抗真菌治疗，则需要进行种水平的鉴定，因为这可以预测可能的抗真菌耐药性，并在存在物种特异性折点的情况下准确解释抗真菌敏感性测试结果。从呼吸道样本中回收的酵母分离株通常不值得鉴定，因为它们通常代表定植，并且很少表明肺部感染（新生隐球菌除外）。目前用于酵母鉴定的金标准方法是MALDI-TOF质谱或分子方法，通常包括28SrRNA基因或ITS区域的PCR扩增和测序。许多常见的致病霉菌可以根据菌落的宏观特征和微观形态可靠地鉴定到属或复合群水平。真菌培养物应始终在生物安全柜中操作，并且在处理危险组3病原体时应考虑采取严格的预防措施。如果没有在临床背景下进行鉴定和解释，任何霉菌都不应被视为污染物而直接忽略。真菌培养物应以属和种（常见酵母菌）或物种或复合群名称（罕见酵母菌和霉菌）进行报告。一些“念珠菌”物种已被转移到其他属——为了促进向新名称的过渡并减少潜在的临床混淆，在可能的情况下，应将鉴定报告为“新名称（以前称为旧名称）”，例如Candidozymaauris（以前称为Candidaauris）。分子分类学表明，人类致病真菌关键形态种中的姐妹种并不总是能在表型上区分开来。因此，建议将许多真菌病原体的鉴定报告到“物种复合群”水平（例如，烟曲霉复合群）。种水平的鉴定通常具有临床相关性，对感染的管理具有直接影响。对于不产孢子或难以鉴定的霉菌，建议转介至参考实验室。关于真菌鉴定的进一步指南可在补充材料附录A中找到。我们建议将在通常无菌部位分离的或表现出异常耐药谱的酵母菌保存3个月。霉菌培养物应保存3-6个月，以便与申请临床医生沟通，并满足慢性胸部疾病门诊患者的药敏试验要求。敏感性测试（Susceptibilitytesting）对于所有疑似引起需要抗真菌治疗的严重深部和/或危及生命的侵袭性感染的真菌分离株，应常规进行抗真菌敏感性测试（AFST）。AFST适用于从通常无菌部位（如血液、脑脊液、胸腔积液和腹腔积液、组织、假体材料、玻璃体样本）分离的所有致病性酵母和霉菌，并且根据患者特征（即侵袭性真菌感染的风险增加），也适用于从呼吸道标本中分离的霉菌。如果真菌感染对治疗难治或属于突破性感染，通常也需要进行AFST。主要使用的两种参考方法是EUCAST和

CLSI，每种方法都有不互换且不总是可直接转移到其他方法的折点。应该注意的是，在任何基于液体的方法中，卡泊芬净的MIC都是不可靠的。不同AFST方法通常对特定真菌/抗真菌药物组合是可靠的，正如最近总结的那样，方法学指南在补充信息（附录A）中进行了描述。市售的用于检测标本中烟曲霉的基于PCR的试剂盒还可以检测到一些赋予唑类耐药性的突变。也可以使用各种测序方法。此类检测可能在唑类耐药性烟曲霉环境菌株流行率高的环境中很有用。真菌生物标志物（抗原和β-D-葡聚糖）（Fungalbiomarkers(antigenandBD-glucan)）大多数严重真菌疾病使用非培养检测进行诊断。表1总结了我们在不同临床情况下使用这些检测的推荐。隐球菌抗原也许是真菌学中最好的诊断测试，其在脑脊液中的灵敏度和特异性>99%。在血清中，它对艾滋病患者也高度敏感，较高的滴度预示着脑膜炎。在非艾滋病免疫功能低下的患者中，对脑膜炎或真菌血症的敏感性为88%，对肺隐球菌病的敏感性为36%。一些数据支持其在BALF中用于诊断隐球菌性肺炎。某些市售的试剂盒对格特隐球菌复合群生物的敏感性较低。作为最低标准，应对入院且CD4计数低的艾滋病患者的血清以及疑似脑膜炎的免疫低下患者的脑脊液进行检测（表1）。对于患有侵袭性和血流念珠菌及其他酵母菌感染、PCP、侵袭性曲霉病、侵袭性镰刀菌病/赛多孢子菌病和播散性组织胞浆菌病的患者，通常可在血清中检测到β-D-葡聚糖(BD-glucan)，但在患有毛霉菌病或隐球菌病的患者中检测不到。不同的检测试剂盒具有略微不同的临界值，文献中提出了替代临界值以优化特定患者群体和真菌感染的性能。β-D-葡聚糖的临床效用取决于周转时间；现在的某些检测是单一快速检测，而不是批量检测，这可以加快报告时间。术后患者、使用带体外血液回路的复杂生命支持系统的患者，以及在某些输液、肠外营养、输血、抗生素和高脂血清之后，或者如果样本在非无BDG环境或设备中处理，都会出现一些假阳性检测结果。因此，所有阳性β-D-葡聚糖检测结果都需要临床解释，通常需要进行第二次检测或其他检测的确认才能确诊真菌感染。阴性的β-D-葡聚糖检测几乎可以排除PCP和除隐球菌病外的大多数侵袭性酵母感染。因此，它对于提示某些真菌感染的可能性或缺乏可能性最有用，并有助于抗真菌药物管理计划（补充材料C）。疑似侵袭性念珠菌病和PCP的患者应检测血清中的β-D-葡聚糖（表1）。它可能有助于支持IA（侵袭性曲霉病）的诊断，或者如果为阴性则可能支持毛霉菌病的诊断。组织胞浆菌病在英国和北欧很少见，但在尿液（或血清）中检测组织胞浆菌抗原是诊断免疫功能低下患者急性播散性组织胞浆菌病的最佳快速方法。β-D-葡聚糖通常也呈阳性，半乳甘露聚糖也是如此，但两者都缺乏将组织胞浆菌病与其他霉菌感染区分开来的能力。半乳甘露聚糖(GM)（即曲霉抗原）可在血清、呼吸道液体（特别是BALF）和其他体液（如胸水或腹水）中检测到。市场上有多种检测试剂盒，一些为侧向层析设备，其性能特征与最初的Platelia™GM检测相似，且检测速度快（<1小时）。只要怀疑有IA，就应检测血清中的半乳甘露聚糖，尤其是在内科重症监护和免疫低下患者中（表1）。相同人群以及诊断不明确的复杂呼吸系统患者，应检测BALF中的半乳甘露聚糖。在Platelia半乳甘露聚糖检测中，血清光密度临界值为0.5，BALF为1.0，这已成为临床护理的标准，血清的平均灵敏度为78%(70-85)，特异性为85%(78-91)。BALF的光密度>3.0高度提示侵袭性曲霉病。在接受针对霉菌的活性预防治疗的中性粒细胞减少和同种异体HST患者中，敏感性要低得多，因此不建议在这些成人中进行人群筛查。在儿童中，没有足够的证据推荐筛查。最近一项关于血液病患者的荟萃分析发现，0.5的临界值可产生92%的灵敏度和84%的特异性。在非中性粒细胞减少的患者（例如实体器官移植和重症监护患者）中，血清灵敏度较低，但呈阳性。对GM呈阳性的患者重复检测有助于监测治疗反应，但变化缓慢。假阴性可能是由于抗霉菌抗真菌治疗或抗曲霉抗体的存在造成的。阳性可能是由于包括抗生素在内的受污染的静脉注射液造成的，其他真菌感染（即组织胞浆菌病或镰刀菌感染）可能产生GM阳性结果。真菌IgG和IgE抗体（FungalIgGandIgEantibody）在真菌疾病中，真菌特异性IgG通常伴随慢性炎症而升高。曲霉特异性IgG检测对诊断慢性肺曲霉病(CPA)具有敏感性和特异性，它被用作核心诊断标准（表1）。关键高危人群包括患有由结核病、结节病或慢性阻塞性肺病引起的原有结构性肺病的人群，或肺部免疫力存在缺陷的个体。曲霉IgG滴度下降通常反映对治疗的反应，相反，升高则反映复发或治疗失败——滴度变化需要数月时间。在变应性支气管肺曲霉病(ABPA)/真菌病的情况下，曲霉IgG也可用作次要诊断标准。曲霉IgG对于诊断非中性粒细胞减少患者的侵袭性曲霉病可能具有诊断效用，检测性能与GM相似；如果证实了血清学转化则很有用。曲霉IgG在各种形式的慢性曲霉鼻窦炎和曲霉支气管炎中也可呈阳性。更广泛地说，抗体检测已广泛用于地方性真菌病（如组织胞浆菌病和粗球孢子菌病）的血清学诊断，主要使用补体结合或沉淀素测定。真菌特异性IgG也用于在归因于交链孢霉、曲霉属和青霉属的超敏性肺炎的背景下识别真菌病因。历史上，沉淀素检测曾被用作粗略衡量真菌IgG/IgM的方法，但其性能不如目前可用的IgG检测。烟曲霉IgG的蛋白质免疫印迹（Westernblot）检测已被用作确认检测，并且比沉淀素更敏感。念珠菌甘露聚糖IgM/IgG构成念珠菌甘露聚糖/抗甘露聚糖检测的一个组成部分，可用于诊断真菌血症和侵袭性念珠菌病。它可能有助于排除疾病，或区分定植与侵袭性感染。同样，白色念珠菌芽管抗体（念珠菌IgG）测试也对侵袭性念珠菌病表现出较高的阴性预测值，尤其是如果与BDG结合使用。哮喘和囊性纤维化的一个严重并发症是ABPA，从童年开始影响1/100到1/20的成年哮喘患者和大约18%的囊性纤维化(CF)患者。ABPA的一个关键诊断标准是曲霉特异性IgE阳性，代表对烟曲霉致敏（或过敏）。有些患者是单一致敏，但更常见的是对几种真菌致敏，特别是烟曲霉、交链孢霉、枝孢菌属、马拉色菌属和青霉属以及其他曲霉属物种。最近的一项国际共识建议在所有新诊断的成人哮喘患者中筛查烟曲霉致敏情况，但仅对难治性哮喘儿童进行筛查。在CF中，建议从5岁起每年筛查烟曲霉致敏情况。如果患者过敏，那么鉴别诊断为ABPA、变应性支气管肺真菌病、伴有真菌过敏的哮喘（如果严重则对抗真菌治疗有反应）以及变应性真菌性鼻窦炎。大约70%的CPA患者曲霉IgE也呈阳性。如果怀疑对烟曲霉以外的真菌过敏，建议通过血清IgE检测或皮肤点刺测试对这些真菌的IgE进行检测。与总IgE不同，真菌特异性IgE检测水平不会随着治疗发生显著变化，并且无需重复，除非之前为阴性。分子检测（Molecularassays）当在临床标本中观察到真菌成分但培养呈阴性时，可以使用PCR鉴定真菌。PCR诊断侵袭性真菌疾病的灵敏度很高，为传统显微镜检查和培养提供了附加价值。由于病例的错误分类，与不完美的参考标准进行比较可能会影响报告的PCR特异性，然而各项真菌PCR检测的荟萃分析性能仍能产生可接受的特异性值。PCR极低的检测限可能会由于污染或定植（特别是在肺部标本中）产生假阳性，但发生率与生物标志物检测相比并无显著差异。将分子和抗原检测相结合具有改善许多真菌疾病诊断的潜力（补充材料A结合PCR和真菌抗原检测的诊断算法）。通过靶向人类DNA，PCR也可用于确定采样的质量（例如呼吸道样本），然后可将其应用于对样本进行的其他测试以避免报告错误结果。与抗原检测相比，分子检测可以提供更高程度的物种鉴定。肺孢子菌PCR（PneumocystisPCR）所有下呼吸道标本都可以进行检测，咳出和诱导痰的结果应以与BAL标本相同的方式进行解释，前提是了解痰液样本通常与较低的特异性相关。建议发布定量结果，因为低水平阳性（特别是在HIV患者中）可能代表定植，检测到较高的载量则与特异性增加相关。上呼吸道标本在HIV患者中表现出良好的灵敏度（89%）和特异性（91%），但存在多种采样方法（口腔冲洗液、鼻咽抽吸物、鼻咽或口咽拭子），需要更多数据来评估灵敏度是否在所有这些标本类型中保持一致，特别是在真菌载量较低的非HIV患者中。也可以检测血清和血液，如果呈阳性通常是不良的预后迹象，尽管数据有限。测试上呼吸道和血液样本时的PCR阴性结果不应仅用于排除PcP。对于低水平阳性PCR结果的患者，如果特征性放射学发现与缺氧相结合，可以通过BDG检测、对呼吸道样本直接进行显微镜检查，并在一定程度上在临床上确诊肺炎与定植。如果患者PcPPCR和血清BDG为阴性，则PcP的概率非常低（<1%）。使用整个BAL液体或沉淀物优于简单地检测上清液，并且靶向DNA和RNA结合（即执行RT-qPCR）及扩增线粒体小亚基可提高分析性能。曲霉PCR（AspergillusPCR）国际努力和曲霉PCR方法学的商业化已实现高水平的标准化。虽然血液中PCR阳性是血管侵袭性疾病的有用标志物，但建议在BALF上进行PCR检测，特别是在高危、非中性粒细胞减少的患者中，包括CPA、IAPA和CAPA（表1）。血液上的曲霉PCR提供79%的灵敏度和80%的特异性（两次阳性结果增加到99%），而BALF上的曲霉PCR提供77-91%之间的灵敏度和80-95%之间的特异性。血液病患者血清中曲霉PCR的敏感性会因启动经验性抗真菌治疗而受到损害，而预防性治疗对性能的影响较小。结合血液和BALF上的曲霉PCR和半乳甘露聚糖结果，可提供高度的诊断确定性，足以确诊（两项测试均为阳性）和排除（两项测试均为阴性）侵袭性曲霉病（补充材料A中的诊断算法）。一些商业检测试剂盒可区分耐药物种或鉴定唑类耐药性。念珠菌PCR（CandidaPCR）建议将念珠菌PCR作为辅助检测（最好结合β-D-葡聚糖进行），以帮助诊断由最常见念珠菌种引起的念珠菌血症。念珠菌PCR阴性不足以排除侵袭性念珠菌病。一项针对通过PCR检测血液标本中念珠菌的荟萃分析得出了极好的敏感性(95%)和特异性(92%)，以及比血培养更高的阳性率(85%对36%)，但数据主要局限于念珠菌血症的诊断并且已经过时。对于血培养阴性的念珠菌病，念珠菌PCR需要进一步优化/验证。对于高侵袭性疾病风险患者（即因发热入住ICU的患者）（表1），以及具有特定遗传性免疫缺陷的患者，如具有CARD9缺陷的患者，念珠菌PCR应与BDG结合检测（补充材料A中的诊断算法）。考虑到念珠菌中与抗真菌耐药性相关的机制众多，PCR很难具有支持药敏试验的足够效用。定性的实时PCR还可用于鉴定耳道念珠菌（C.auris），并用于检测患者的定植以支持预防医院内传播和感染。毛霉目PCR（MucoralesPCR）感染部位决定了毛霉目PCR适当的标本选择。在肺毛霉菌病的病例中，BALF上的PCR具有极好的灵敏度(98%)和特异性(96%)。新鲜组织标本上的PCR提供了合理的灵敏度(86%)和特异性(91%)，并且优于福尔马林固定石蜡包埋(FFPE)组织（灵敏度73%；特异性96%），因为后者需要额外的样本处理并存在靶标降解（表S2，附录A）。血液中的毛霉目PCR可以在传统诊断之前支持确诊的毛霉菌病诊断，并且在筛查高危患者时可降低死亡率（灵敏度：82%，特异性：96%）。检测试剂盒应该能够检测出最具有临床相关属（包括根霉属、毛霉属、根毛霉属、小克银汉霉属和横梗霉属）的广泛物种。当患者存在高风险并表现出典型IFD临床症状但已排除其他病因时，毛霉目PCR可能会有用。泛真菌PCR及随后的DNA测序（Pan-fungalPCRfollowedbyDNAsequencing）泛真菌PCR检测通常扩增高度保守的rRNA靶标（18s、28s、ITS）并能检测大部分真菌DNA。泛真菌PCR检测在区分组织中的真菌方面具有很高的特异性，但灵敏度各异，如果显微镜检查为阳性则要高得多（参考文献见附录A）。福尔马林固定可能导致真菌DNA降解、使分子处理复杂化并可能引入污染物；检测新鲜组织是首选。共识定义建议在没有培养结果的情况下，对组织学/显微镜真菌阳性活检/无菌液使用泛真菌PCR来鉴定真菌。不建议对非无菌标本如BALF进行泛真菌PCR。为了鉴定真菌种类，应对所有组织学真菌阳性的标本进行测序。宏基因组下一代测序（Metagenomicnextgenerationsequencing,mNGS）mNGS的出现有潜力通过单次检测中同时提供临床标本内存在的所有病原体的检测以及同步检测基因型抗真菌耐药性，来彻底改变我们对IFD诊断的方法。mNGS的无偏倚、无假设和综合征方法可能对新型、罕见或不典型IFD的诊断特别有用，并可能增强对日益频繁报告的双重感染的检测。目前，在英国，mNGS的使用主要限于研究，尽管一些中心已经开始试行将mNGS作为临床诊断服务。目前，没有通用标准来验证和解释mNGS结果并基于读取数定义感染，这是其广泛实施的主要障碍。抗真菌药物的治疗药物监测(TDM)伊曲康唑、伏立康唑和氟胞嘧啶始终需要进行TDM，并且在某些情况下也适用于泊沙康唑和艾沙康唑；棘白菌素类或两性霉素B通常不需要进行监测。尽管有新数据的出现，但大多数现有的BSMMTDM推荐依然具有相关性（表S4）。在某些患者群体中需要采取更为细致入微的TDM方法，包括在重症监护室接受棘白菌素类药物的患者或肥胖患者、重症监护患者，特别是在进行ECMO的患者、接受伏立康唑并伴有显著炎症反应的患者，以及儿科患者，他们的抗真菌药物动力学特征往往不同于成人。艾沙康唑在ICU患者以及长期治疗患者中可能需要进行TDM。修订后的抗真菌药物TDM指南正由BSMM编制，建议参考其更详细的推荐。临床请求、结果解读和抗菌药物管理（Clinicalrequesting,interpretationofresultsandantibioticstewardship）严重真菌疾病可能出现在广泛的不同专科中，包括重症监护、血液/肿瘤学、移植、呼吸医学和治疗晚期HIV患者的专科。然而，干扰真菌宿主抵抗力的新型免疫调节剂（如小分子抑制剂依鲁替尼等）的广泛使用，扩大了风险人群和临床专科的范围。因此，医疗专业人员需要充分理解真菌学诊断手段的实用性，并在往往具有复杂多重共病患者和通常涉及不完美检测的复合诊断环境中解读结果。补充材料中包含严重真菌疾病的临床综合征方法病例，帮助说明正确的真菌学诊断测试在不同临床环境下的作用（补充病例情景1-5，附录C）。随着抗真菌耐药性和内源性耐药真菌种属的增加，抗真菌药物管理（AFS）补充了保护有限抗真菌药物储备的努力。良好的真菌诊断服务对于支持有效的AFS项目不可或缺，这有助于改善预后和降低死亡率。所有为治疗IFI而开具抗真菌药物的医疗机构均应具备及时获取诊断的途径并执行AFS（补充材料，附录B）。讨论（Discussion）真菌疾病在合理使用广泛可用的一系列诊断检测手段时更易被识别。单独使用培养和显微镜检查大概只能诊断约10%的所有侵袭性和严重真菌疾病；其余可通过生物标志物、血清学和分子检测并辅以放射学和组织病理学来诊断。然而，它们需要正确组合并应用于适当的患者人群，以优化诊断测定的性能（特别是增加特异性）并明智地利用实验室资源。有些检测（例如重症监护中的BDG，或肺孢子菌PCR）具有很高的阴性预测值，可以帮助决定停止抗真菌治疗；相反，当确诊真菌疾病时，就可以相应调整抗菌（或抗病毒）治疗并优化抗真菌治疗。大多数情况下，需要结合多种诊断方法，当结果一致时容易解释，但在结果冲突时则需要显著的洞察力。真菌学中往往缺乏完美的测试，CrAgLFA是目前最接近完美的，而尽管无菌部位真菌学阳性可确诊疾病，但灵敏度却稍显不足。因此，有经验的临床医生必须学会在尽量减少不确定性的同时根据概率来管理疾病；这也是出台这些最佳实践建议的初衷所在。将诊断确定性转化为改善患者结局的关键因素在于检测的周转时间。检测结果往往被动且不够快地指导临床管理，“经验主义仍占主导”。本文中设定的指导方针强调了大多数（尽管并非所有）测试快速周转时间的重要性。尽管撰稿团队来自英国，且指南针对的是英国国家医疗服务体系(NHS)及其他医疗资源相近的国家，作者也深知在经费和训练有素人员方面资源较少的地区、城市和国家的困境。对于这些资源受限的环境，我们希望这一指南通过提供特定测试的首要论点及其适应症，可以支持各方随时间推移合理地分步扩充测试组合。如同2015年先前的BSMM最佳实践建议一样，我们预期这些更新后的建议将成为内部（及外部）审计标准的基础。BSMM的建议构成了旨在获得欧洲医学真菌学联合会(ECMM)卓越中心地位实验室认证标准的一部分。许多规模较小的实验室可能只能承担此文总结的少部分检测，但它们必须在标本处理、真菌培养、显微镜检查和出具报告等环节表现出极高水平的合规性，其余检测再考虑外送。定期的内部审计并伴随持续的质量改进，是优秀医疗保健体系的标志之一。抗真菌管理计划实际上提供了一个持续的审计框架，这具备直接的临床及教育价值。由于全球范围内对真菌疾病负担和严重性的认知大大提升，我们期望所有主要医院都能根据这套最新更新的推荐对其现有真菌诊断服务进行审查，并在必要时进行修正。综上所述，我们为临床医生和实验室人员提供了更新的指南，以使严重真菌疾病的快速、精准诊断成为可能。我们承认一些检测存在局限性，特别是在某些未经评估的患者群体中，并且我们在试图简要概括常被认为患有多重合并症的复杂病患群体和众多检测方法时也难免挂一漏万。不过，我们仍有理由相信，如果采纳并遵从所有各项建议，将能实现病患生存率的提升、住院时间的缩短并减少不必要的抗微生物治疗。表1：微生物学最佳实践推荐(Table1:Microbiologybestpracticerecommendations)2025年推荐关键指南评论临床申请向临床医生报告所有主要阳性结果，包括深部标本中阳性血培养、阳性显微镜检查、阳性抗原/分子检测，应在2小时内主动传达给临床工作人员。微生物学所有检测请求应说明患者是否以及为何免疫低下^a^标本收集和处理样本最好在抗真菌治疗开始前从感染部位收集。实验室应采用真菌特异性方法处理样本。考虑离心液体并不要研磨组织直接显微镜检查建议对所有通常无菌部位的组织和体液使用适当的染色进行直接显微镜检查。考虑使用光学增白剂（如Calcofluor-white）进行快速直接显微镜检查。对于脑脊液中隐球菌脑膜炎的诊断，如果在快速完成的情况下，抗原检测可以替代墨汁显微镜检查。在被调查是否患有侵袭性真菌感染的患者中，建议从非无菌部位（例如BALF）进行直接显微镜检查。从标本到达实验室起，通常无菌部位样本上的真菌直接显微镜检查结果应在2-4小时内出具。真菌培养与鉴定，分离株的储存推荐针对真菌培养使用特异性、标准化的操作程序。为了提高血液培养中检测真菌的灵敏度，应获取至少60毫升血液（成人）。所有高危患者的呼吸道样本应进行高容量培养。从无菌部位分离出的所有真菌（酵母菌和霉菌）以及从肺部分离出的霉菌应鉴定至属或种的水平。如果怀疑有隐球菌，也应鉴定呼吸道样本中的酵母菌。从高风险患者（重症监护或免疫受损）的尿液标本中培养出的酵母菌应被鉴定至属或种的水平。真菌培养应以属和种（常见酵母菌）或种或物种复合体名称（罕见酵母菌和霉菌）进行报告。通常无菌部位提取的酵母菌或呈现异常抗药性图谱的酵母应储存3个月。在疑似暴发中，建议酵母或霉菌分离株至少保留3个月。霉菌培养物应保留至完整鉴定和抗真菌敏感性测试（如适用）完成或3-6个月。药敏测试应对所有怀疑为严重的深部和/或危及生命的侵袭性感染病原体的真菌分离株常规进行抗真菌药敏测试。如果真菌感染难治或为突破性感染，也应开展该测试。如果正在给予抗真菌治疗，推荐在种级别鉴定之前及同时进行药敏测试。真菌生物标志物及抗原检测来自风险患者群体所有脑脊液标本的隐球菌抗原。每当怀疑存在侵袭性曲霉病（IA）时，应执行血清半乳甘露聚糖检测，特别是在医疗重症监护及免疫受损患者中。在新型风险群体中需要进行主动GM监测，因为IA的临床及放射学特征并不典型。应在血清的同类人群以及面临不确定诊断情况的复杂呼吸科患者中执行BALF半乳甘露聚糖检测。对于怀疑有侵袭性念珠菌病或肺孢子菌肺炎的患者，应执行血清(1-3)-β-D-葡聚糖检测。它可能对支持IA诊断有价值。血清学（真菌特异性IgE、IgG）应当利用真菌特异性IgE或者针对包含曲霉进行过敏皮试，来筛查所有新确诊哮喘患者对烟曲霉的敏感性。伴有一个或多个肺部空洞的患者，应对其测试曲霉IgG。曲霉IgG是慢性肺曲霉病的关键测试方法，可能在IA特别是非中性粒细胞减少病患中呈现阳性。分子诊断肺孢子菌PCR应在所有免疫受损病患的BALF中开展，且可能在痰液、气管内液及上呼吸道标本中也有用。针对可能患有PCP的年幼孩童的鼻咽标本检查，通常是确诊的唯一手段。曲霉PCR应针对任何疑似存在某种形式曲霉病的呼吸道样本（尤其深部样本）执行。曲霉PCR阳性结合半乳甘露聚糖阳性通常可确诊IA，二者皆阴性则排除。若高危患者具有提示IFD的临床症状证据，尤其在已排除其他诱因（如曲霉病）时，应考虑执行毛霉目PCR测试。若条件允许，针对处于侵袭性疾病高危病患的检测（如具有多种危重因素/干预举措兼顽固发热的入住ICU病患），念珠菌PCR应与血清BDG相结合开展。泛真菌PCR应当应用在那些存在侵袭性真菌感染组织病理学证据的样本。如果PCR呈阳性，应测序作真菌的物种分类。治疗药物监测(TDM)采用之前的BSMM最佳实践做TDM测试推荐，^b^但可能要对ICU患者服用艾沙康唑以及对长期接受泊沙康唑和艾沙康唑治疗的患者加以修改。对于大多服用泊沙康唑片剂或静脉给药的个体而言，不必须作常规TDM监测。组织病理学组织学检测推荐沿用之前的BSMM最佳实践。^a^2015年已对出具报告规范予以了细致阐释，包含需将阳性结果电话反馈临床大夫等。如疑有真菌感染，在所有组织切片应用标准及特殊三联染色。^a^面对免疫低下个体提供的组织标本或者抱有任何真菌感染的猜测时，当即开具要求所有的染色指令（莫要耽误到把H&E切片看完）。^a^放射学放射学检测推荐沿用之前的BSMM最佳实践。^a^在任何疑有侵袭性真菌感染的白血病及同种异体造血干细胞移植病患中，应于48小时内开展胸部CT扫描。在伴有任意神经系统症状的免疫功能受损病患中，须在48小时内接受脑部的MRI扫描检查。对于疑有侵袭性鼻旁窦真菌感染（含毛霉菌病）的病人，须于48小时内接受鼻窦平扫CT检测。酌情为接受依鲁替尼疗法病患的鼻窦及脑部实行成像扫描。临床处理临床处置推荐保留沿用此前的BSMM最佳实践规范。^a^于确诊念珠菌血症后，但凡临床允许，当即拔除全部血管内装置器具。a推荐沿用自2015年的最佳实践没有更改b参照了2015年的最佳实践规范但掺有稍许更改IA=侵袭性曲霉病；ABPA=变应性支气管肺曲霉病；alloHSCT=同种异体造血干细胞移植；BALF=支气管肺泡灌洗液图1：直接检查中各种真菌病原体的显微形态学(Figure1:Microscopicalmorphologyofvariousfungalpathogensindirectexamination)

(A)带有假菌丝和芽生孢子的白色念珠菌（Candidaalbicans）的发芽酵母细胞（革兰氏染色，x1000）