2025 ESC 心理健康和心血管疾病临床共识声明解读

2025ESC心理健康和心血管疾病临床共识声明解读ESC于2025年8月发布了其首个关于心理健康与心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)的临床共识声明［1］。此声明旨在提高对心理健康与CVD之间双向多重关系的认识，并为临床实践提供指导，以改善CVD患者的疗效与预后。心理健康与CVD密切相关，互相影响，但临床实践中常被严重忽视，大多数医护人员对心理健康与CVD的认知不足，特别是在临床实践中对此关注非常有限和不足，造成的问题不容小觑。此声明全面阐述了心理健康与CVD二者之间的复杂关系，并为临床实践提供了实用的具体建议。此声明强调整合心理健康管理不仅是改善患者心理健康的需要，更是优化CVD预后的重要策略。现从心血管临床角度，就ESC声明要点进行解读，择重于心理健康与CVD相互影响、心理健康问题与CVD共病识别、心理治疗与药物治疗及其综合管理措施。1心理健康与CVD相互影响心理健康是健康的重要组成部分，根据WHO定义，心理健康是一种精神健康状态，在此状态下，个体能应对日常生活压力、发挥自身潜能、正常学习与工作，并为社会及家庭作出贡献［2］。精神健康障碍指个体的认知、情绪调节或行为等异常的心理精神状态，通常与自我痛苦或社会重要功能受损相关［3］。此声明强调心理健康与心血管健康和CVD以双向形式相互作用。1．1心理社会因素对CVD的影响社会心理压力会导致适当的唤醒和过度活动状态，然而，临床上更重要的是长期持续的应激状况(慢性应激)导致的心血管系统的病理生理变化。心理健康状况是CVD发生、发展及预后的重要影响因素。抑郁症与CVD事件、全因死亡率和CVD死亡率综合结局独立相关［4］。荟萃分析［5］表明，抑郁症会增加心力衰竭、新发及复发性心房颤动、室性心动过速/心室颤动和心源性猝死的风险。焦虑和焦虑障碍与CVD和/或心血管死亡风险增加有关，惊恐障碍和惊恐发作与CVD急性事件有关。1.2CVD对患者心理健康状况的影响CVD可导致严重的心理健康问题，急性心血管事件或慢性CVD都会影响心理健康［6］。如急性冠脉综合征或心律失常等急性心血管事件突发、剧烈的症状，加上死亡和无助的威胁，可能引发患者担忧、悲伤、恐惧等强烈的负面情绪反应，严重时可诊断为抑郁症、焦虑症。心脏病引起的创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorder，PTSD)还可能影响CVD患者的自我管理和药物治疗依从性，干扰患者饮食、运动康复和戒烟计划等的实施。2不同心理障碍对CVD的影响2.1抑郁症抑郁症是长时间的情绪低落或对活动失去兴趣或愉悦感。常见症状包括悲伤、空虚、绝望、注意力难以集中、对曾经喜欢的事物失去兴趣、感到无价值、内疚和睡眠紊乱。抑郁症是CVD患者中最常见的精神健康状况之一。综合多项自评量表检测研究［5］，急性冠脉综合征发病后抑郁症状发生率为31%(女性为40%);心力衰竭患者中有21．5%伴有临床显著抑郁(NYHA心功能Ⅳ级患者中占42%)，全球CVD患者抑郁症患病率估计为18%。女性和老年人中更常见。抑郁是CVD患者预后不良的已知危险因素。最近研究［5］表明抑郁症增加心肌梗死后全因死亡率22%，每增加1个抑郁评分标准差，心血管事件风险增加13%。抑郁症与急性冠脉综合征后非致死性心血管事件以及全因死亡风险增加相关。经皮冠状动脉介入治疗10年后，抑郁症仍与其全因死亡风险增加相关。抑郁症也是心力衰竭患者预后不良的标志，抑郁症状和抑郁障碍与频繁住院、复发性心血管事件和死亡率前瞻性相关，增加心力衰竭关联死亡或心血管事件风险2倍［7］。抑郁症状/抑郁症对患者自我管理和依从性具有负面影响，影响患者心血管药物依从性、健康生活方式、康复计划和自我护理。与无抑郁症患者相比，慢性抑郁症患者参加康复计划的可能性降低50%，戒烟、服药和运动依从性也更低［5］。一项纳入124443例经皮冠状动脉介入治疗患者的队列研究［8］显示，与无抑郁症患者相比，合并抑郁症患者对指南推荐药物治疗的依从性降低10%～20%。2.2焦虑症焦虑是一种以担忧为特征的情绪，伴有非特异性的躯体和情绪症状，如坐立不安、疲劳、注意力难以集中、易怒、肌肉紧张或睡眠障碍。有系统评价和荟萃分析［9］发现，CVD患者的焦虑患病率为28．9%～32．9%。女性焦虑比男性发生率更高(43.0%vs29．5%)。多项研究和荟萃分析表明，焦虑和焦虑障碍与CVD和/或心血管死亡风险增加相关，惊恐障碍和惊恐发作与CVD事件发生相关。一项超过30000例冠心病患者的荟萃分析［9］研究焦虑对心血管预后的影响，发现其影响取决于时间，急性冠脉综合征发病后的前2个月内，焦虑状态对患者心血管预后未显现明显不良影响，但在稳定性冠心病患者中，焦虑对预后有负面影响;急性心肌梗死3个月后广泛性焦虑障碍患病率为5．5%，随访10年，发现焦虑增加心血管事件和全因死亡风险2倍。但焦虑症状对心力衰竭患者远期预后影响不大。与抑郁相反，焦虑可能会提高患者药物治疗依从性，从而对CVD患者的临床结局产生积极影响。然而，焦虑影响患者的生活方式、康复等，其生活方式改变依从性差以及康复计划参与度低。2.3PTSDPTSD是一种由急性心血管事件或干预引发，严重影响个人安全感和保障感的创伤状态［10］。症状包括侵入性思维、恐惧、噩梦和高度警觉。PTSD是CVD发生与进展的重要危险因素。有研究［11］显示，参战退伍军人中的PTSD患者心力衰竭、心肌梗死发生风险以及CVD死亡风险升高25%～50%，患者治疗不依从的比例亦较高。研究［12］显示PTSD症状量表评分是心肌梗死1～4年后CVD相关再入院独立的预测指标，心肌梗死患者与PTSD共病1年内因心血管事件再入院率是无PTSD患者的2倍多。PTSD与治疗不依从性的相关性研究结果尚不一致，部分研究提示二者呈正相关，亦有研究得出阴性结果。现有证据表明PTSD与药物和运动的不依从性有关。2.4特定人群的心理健康与CVD女性抑郁症与焦虑症患病率较高，约为男性的2倍，且更易受婚姻压力的影响。在老年人群中，虚弱状态与抑郁症和CVD的共病现象较为普遍［13-14］。在精神分裂症等严重精神疾病患者中，高血压、糖尿病、肥胖和吸烟等危险因素显著增加，平均寿命缩短约14．5年，CVD为其主要死亡原因［14］。3CVD患者心理健康问题的识别、预防和管理3.1认识CVD患者的心理健康需求当前，在CVD临床诊疗中，抑郁和焦虑常被忽视，多被视为患者对疾病临床表现及预后担忧的正常反应。鉴于CVD患者精神情绪问题的高患病率及其对CVD预后的影响，在CVD的临床诊治中，评估心理健康状况可视为改善健康必须进行的步骤，有潜在精神健康情绪症状的CVD患者应接受必要的心理健康筛查，该声明强调心理健康评估应在CVD临床实践中常规进行。3.2精神情绪问题的识别和筛查该声明建议，在CVD新确诊或发生心血管事件后，随访期间至少完成1次筛查，并在临床判断需要时，采用经验证的筛查工具开展心理健康筛查。经培训的临床医生、护士和心理-心脏多学科团队成员均可实施筛查，值得注意的是，筛查本身并不是解决患者的CVD，而是去解决影响CVD患者疗效、预后的心理健康问题，并提供适当的转诊和治疗选择。临床病史有助于识别精神健康相关症状，对存在临床判断疑虑者，建议使用经验证的评估工具开展规范化筛查。抑郁和焦虑的简易筛查方法推荐如下:Whooley问题、2条目患者健康问卷(PHQ-2)和广泛性焦虑障碍量表-2(GAD-2)，只需几分钟即可完成。Whooley问题包括:(1)在过去1个月里，你是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望?(2)在过去1个月里，你是否经常对做事缺乏兴趣或乐趣?对一项或两项问题回答“是”为测试阳性，需进一步评估。对两项问题均回答“否”为测试阴性，可判断无抑郁。进一步评估工具:9条目患者健康问卷(PHQ-9)和广泛性焦虑量表(generalizedanxietydisorder，GAD7)，在CVD患者中具有良好的敏感性和特异性。问卷得分高的患者需转诊给心理健康专业人员进行诊断评估和适当治疗。主观幸福感和生活质量评估也有助于心理健康问题的识别及其程度判断。主观幸福感WHO-5问卷百分比得分＜50分(或原始得分＜13分)，被认为是心理健康状况不佳的临界值。生活质量被视为评估患者症状、功能和幸福感的重要手段。3.3CVD患者精神健康状况的管理鉴于心理健康问题对CVD患者预后、药物及生活方式依从性、生活质量与医疗成本均存在负面影响，对焦虑和/或抑郁问卷中阳性以及被诊断为PTSD的CVD患者，应加强其精神情绪状况的管理。该声明明确指出对于患有CVD并被诊断有精神情绪问题的患者，尤其是抑郁、焦虑或PTSD症状严重的患者，需进行医疗干预，包括药物治疗。3.3.1加强对心理健康问题与CVD共病患者的沟通及教育有效的沟通是临床医疗诊治工作的基石，医疗、护理模式应转变为以患者为中心。CVD及急性心血管事件经诊治、干预或出现并发症后，患者焦虑或恐惧可能属于正常反应。富有同情心、认真倾听对于理解CVD患者及其家庭成员可能面临的潜在困难和担忧至关重要。心理教育是一种结构化知识传递干预，内容涉及疾病及其治疗，兼顾情感与动机维度，帮助患者应对疾病并改善治疗依从性，是精神心理问题与CVD共病患者治疗的重要组成部分。最近一项有8748例心肌梗死或血运重建术后患者参与的随机对照试验［15］表明，心理教育干预对患者抑郁和焦虑症状有显著的改善。3.3.2心理干预认知行为疗法是合并心理健康问题与CVD患者心理治疗的主要方式，作为一种心理干预手段，其核心在于改变患者非适应性的认知与行为模式。最近两项系统评价和荟萃分析(纳入评估认知行为疗法干预冠心病患者疗效的随机对照试验)［16］表明，认知行为疗法可减少不良心血管事件与心肌梗死的发生，并缩短心绞痛持续时间、降低其发作强度。认知行为疗法是安全的，在改善CVD患者心理情绪症状和生活质量方面有益。正念、冥想和渐进式肌肉放松是压力管理技巧，已被证明在提升CVD患者认知韧性、改善情绪调节以及促进放松方面具有一定疗效。3.3.3生活方式干预改变生活方式可有效改善心理健康和预后，降低CVD风险。生活方式改变包括定期体育活动、均衡饮食、充足睡眠和积极应对等方法，定期锻炼是管理成人CVD的关键组成部分，特别是能改善心力衰竭和冠心病患者的身心健康，提高CVD患者的生活质量［17］。一项对33项随机对照试验、有7240例病例的网络荟萃分析［18］表明，定期运动与抗抑郁药物和心理治疗联合8周，可显著减轻抑郁症状。充足睡眠、良好的睡眠质量是心血管健康和心理健康不可或缺的一部分，睡眠质量差和睡眠时间不足与各种不良心血管事件相关。3.3.4心脏康复心脏康复是一项综合性二级预防措施，旨在降低CVD风险并改善患者心理情绪［19］。大多数心脏康复计划的关键组成部分是结构化运动，还包括评估、健康宣教、心理社会支持、行为干预和危险因素管理。有荟萃分析表明，结构化运动在降低多种CVD的死亡率、发病率以及改善生活质量方面有效。3.3.5重视CVD患者心理健康状况的评估与药物治疗目前，CVD患者抗焦虑抑郁药物治疗的有效性研究显示出不一致的结果。一项关于急性冠脉综合征后抗抑郁治疗的系统评价和荟萃分析(10项随机对照试验)［20］发现，抗抑郁治疗在降低全因死亡率和复发性心肌梗死方面无显著性改善，但显著降低再住院风险，因此，应重视CVD患者心理健康状况的评估，优化CVD患者心理健康问题的药物治疗策略。最近一项针对门诊和住院心力衰竭合并抑郁症患者的荟萃分析［21］表明，5-羟色胺选择性再摄取抑制剂(serotoninselectivereuptakeinhibitor，SSＲI)治疗效果肯定，可显著减轻抑郁症状，且安全性良好。一般来说，近期面世的抗抑郁药物如SSＲI、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotoninnoradrenalinreuptakeinhibitor，SNＲI)、去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药(noradrenergicandspecificserotonergicantidepressant，NaSSA)是安全的，CVD患者很少出现严重的长期副作用［22］。抗抑郁药SNＲI和NaSSA的主要心血管副作用是可能诱发高血压，三环类抗抑郁药物可能导致体位性低血压。一项网络荟萃分析［23］表明，使用SNＲI和SSＲI等抗抑郁药物的患者，发生室性心律失常和心源性猝死的风险较低。在室性心律失常患者中，若应用具有QTc间期延长倾向的抗抑郁药物(包括三环类抗抑郁药物及每日剂量＞20mg的西酞普兰/艾司西酞普兰)，可能加重室性心律失常，因此宜选择安全性更优的新型抗抑郁药物。SSＲI是精神健康问题合并CVD患者的优选抗抑郁药物［24］，与其他抗抑郁药物相比，其药物相关的不良心血管副作用发生率更低，不引起体位性低血压或心动过速，对心室内传导影响小。但SSＲI具有QTc间期延长的潜在风险，当西酞普兰/艾司西酞普兰每日剂量＞20mg时，该风险尤为突出。SSＲI还可通过抑制血小板聚集/活化，增加老年患者接受抗血小板或抗凝药物治疗时的出血风险，并增加胃酸分泌。抗焦虑药、镇静催眠药可用于改善焦虑和失眠等症状。在老年人群及合并精神健康问题与CVD共病的患者中，特别是长期或每日使用苯二氮类药物，可能增加全因死亡风险，建议改用更安全的治疗方法，如SSＲI治疗焦虑和认知行为疗法等，避免将苯二氮类药物作为焦虑和抑郁的一线治疗［24］。4心理健康和CVD临床共识声明要点与总结此声明要点:(1)良好的心理状态是心血管健康的重要预测指标，也是CVD预后不良的重要预测指标。(2)心理健康问题与CVD存在双向交互作用，应摒弃“只关注心脏”的模式，转向“以人为中心，心身同治”的综合医疗和护理模式。要求心血管医生将患者视为一个整体，主动询问心理健康状况，并与精神科和心理科医生紧密合作。(3)医疗专业人员普遍认知不足、传统医疗模式中心内科与精神科的分割、医保支付政策可能不支持整合医疗模式等均是目前面临的挑战。目前仍缺乏针对普通人群通过心理干预预防CVD、对CVD患者进行心理问题最佳筛查的高级别证据。(4)SSＲI是精神健康问题和CVD共病患者较为安全的一线抗抑郁药物，避免选择苯二氮类药物(如安定)作为治疗的一线药物。抗抑郁药物必须在专业医生指导下进行，特别是对于心力衰竭、有心律失常风险的患者，注意药物可能带来的QT间期延长等副作用。对老年患者，应更加注意药物的选择和剂量。(5)提高筛查意识，识别和治疗心理健康问题可改善CVD的疗效与预后，应作为综合管理的一部分。(6)构建多学科协作的“心理-心脏团队”，可整合心血管科、精神科、心理学科、初级保健及社会工作等领域资源，提供整体护理。此声明提出了ACTIVE原则(承认、检查、工具、实施、尝试、评估)是整合心理健康与CVD诊治、护理系统性、可操作的实践框架。ACTIVE原则具体措施包括:A(Acknowledge—承认):认识心理健康、心血管健康和CVD之间的相互关系，认识心理健康可能对CVD预后产生的影响。还需注意识别和消除与心理健康相关的潜在偏见和污名。C(Check—检查):在CVD就诊时定期检查心理健康状况，并在心理健康就诊时检查心血管风险因素。T(Tools—工具):使用经过验证的工具(如PHQ-2/PHQ-9和GAD-2/GAD-7)进行筛查和评估CVD患者的心理健康状况，并告知和教育患者心理和心血管健康的重要性及其相互关系。I(Implement—实施):实施以患者为中心、循证的阶梯式诊治、护理方法，并根据个体情况个性化处置，充分认识到患者心理健康的重要性。V(Venture—尝试):推动专业人员、管理者和CVD患者系统性的结构和功能变革，争取专业人员、管理者和CVD患者合作，获取多方资源和支持，建立以患者为中心的模式，以应对心理健康与心血管健康并重所需的结构和功能变革。E(Evaluate—评估):评估当前医疗、护理现状、实施变革所需的支持，并持续评估管理进展和心理健康结果，以确保质量和改进。当前，中国综合医院心血管科就诊或住院的CVD患者并发心理障碍的发生率为40%～50%［25-26］，识别率和治疗率为15%［27］。中国目前的现状是，综合医院尤其是基层医院的心内科医师多仅关注器质性心脏病的诊断与治疗，对心理障碍与CVD共病问题缺乏足够重视，导致心血管内科大量伴有心理障碍的患者被漏诊误诊，造成患者临床过度检查和治疗，增加患者的经济负担。1995年北京大学人民医院胡大一教授提出双心医学概念，推动了国内双心医学在临床的发展与应用，但由于生物医学模式及传统教育等原因，目前仍有大量CVD患者并发心理障碍而未能得到正确诊治。此声明对中国CVD患者并发心理障碍临床诊治具有一定指导意义。此声明仍存在一定局限性，未涉及CVD患者另一常见的心理障碍:躯体化症状。躯体化症状是一种不能用已知的生理学或医学知识解释，以躯体不适为突出表现的临床综合征。近期国内外学者研究发现躯体化症状是综合医院CVD并发心理障碍患者的主要临床表现。Peng等［28］报道采用患者健康问卷躯体症状群量表(PHQ-15)对826例冠心病患者进行调查，发现躯体化症状发生率为39．6%。袁丽霞等［25］采用PHQ-9、GAD-7和躯体化症状自评量表，对心血管专科医院6643例患者完成心理评估，发现抑郁症状发生率为31.18%，焦虑症状发生率为30．46%，而并发躯体化症状发生率为72．7%。我们团队［27］近期也对住院的220例慢性心力衰竭患者采用PHQ-9、GAD-7和PHQ15进行评估，发现抑郁、焦虑和躯体化症状发生率分别为53．6%、39．5%和71．8%。综合上述研究结果，表明躯体化症状是综合医院CVD患者心理障碍的主要特点。参考文献［1］BuenoH，DeatonC，FarreroM，etal．2025ESCClinicalConsensusStatementonmentalhealthandcardiovasculardisease:developedundertheauspicesoftheESCClinicalPracticeGuidelinesCommittee［J］．EurHeartJ，2025，46(41):4156-4225．［2］WorldHealthOrganization．ComprehensiveMentalHealthActionPlan2013—2030［M/OL］．Geneva:WHO，2013(2024-02-05)［2024-02-05］．https://www．who．int/publications/i/item/9789240031029．［3］ChowdhuryM．WhatistheMentalHealthContinuumModel?［EB/OL］．2019．https://positivepsychology.com/mental-health-continuum-model/(accessed8October2024)．［4］CorrellCU，SolmiM，VeroneseN，etal．Prevalence，incidenceandmortalityfromcardiovasculardiseaseinpatientswithpooledandspecificseverementalillness:alarge-scalemeta-analysisof3，211，768patientsand113，383，368controls［J］．WorldPsychiatry，2017，16(2):163-180．［5］KrittanawongC，MaitraNS，QadeerYK，etal．Associationofdepressionandcardiovasculardisease［J］．AmJMed，2023，136(9):881-895．［6］TullyPJ，HarrisonNJ，CheungP，etal．Anxietyandcardiovasculardiseaserisk:areview［J］．CurrCardiolＲep，2016，18(12):120．［7］CaoL，ShengC，LuoG，etal．Depressionasariskfactorfordevelopingheartfailure:ameta-analysisofprospectivecohortstudies［J］．JCardiovascNurs，2022，37(2):112-121．［8］LapaME，SwabeGM，ＲollmanBL，etal．Assessmentofdepressionandadherencetoguideline-directedmedicaltherapiesfollowingpercutaneouscoronaryintervention［J］．JAMANetwOpen，2022，5(12):e2246317．［9］BatelaanNM，SeldenrijkA，BotM，etal．Anxietyandnewonsetofcardiovasculardisease:criticalreviewandmeta-analysis［J］．BrJPsychiatry，2016，208:223-231．［10］ThakurA，ChoudharyD，KumarB，etal．Areviewonpost-traumaticstressdisorder(PTSD):symptoms，therapiesandrecentcasestudies［J］．CurrMolPharmacol，2022，15(3):502-516．［11］BeristianosMH，YaffeK，CohenB，etal．PTSDandriskofincidentcardiovasculardiseaseinagingveterans［J］．AmJGeriatrPsychiatry，2016，24(3):192-200．［12］Jacquet-SmailovicM，BrennsthulMJ，DenisI，etal．Ｒelationshipbetweenposttraumaticstressdisorderandsubsequentmyocardialinfarction:asystematicreviewandmeta-analysis［J］．JAffectDisord，2022，297:525-535．［13］ChristensenAV，JuelK，EkholmO，etal．Significantlyincreasedriskofall-causemortalityamongcardiacpatientsfeelinglonely［J］．Heart，2020，106(2):140-146．［14］ZwackCC，SmithC，PoulsenV，etal．Informationneedsandcommunicationstrategiesforpeoplewithcoronaryheartdisease:ascopingreview［J］．IntJEnvironＲesPublicHealth，2023，20(3):1723．［15］ShiW，GhisiGLM，ZhangL，etal．Asystematicreview，meta-analysis，andmetaregressionofpatienteducationforsecondarypreventioninpatientswithcoronaryheartdisease:impactonpsychologicaloutcomes［J］．EurJCardiovascNurs，2022，21(7):643-654．［16］SkiCF，TaylorＲS，McGuiganK，etal．Psychologicalinterventionsfordepressionandanxietyinpatientswithcoronaryheartdisease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