结肠镜诊疗核心指标解析与策略总结2026

结肠镜诊疗核心指标解析与策略总结2026结肠镜检查在结直肠癌（CRC）筛查中发挥着核心作用，可有效降低CRC的发病率和死亡率，其效果取决于内镜医师的操作水平。结肠镜检查中漏诊的病变可导致检查后结直肠癌的发生，因此高质量的结肠镜检查对于最大化预防获益至关重要。本综述重点阐述结肠镜检查质量指标的意义与改进策略。肠道准备、盲肠插管率及退镜时间是反映操作质量的关键过程指标，与腺瘤检出率（ADR）及结肠镜后结直肠癌（PCCRC）风险密切相关。鉴于结肠镜检查通过切除癌前病变实现CRC预防，ADR被视为核心质量指标，也是预测PCCRC风险最可靠的指标。锯齿状息肉在结肠镜检查质量研究中日益受到关注，15%～30%的CRC由锯齿状病变演变而来，锯齿状病变检出率的升高与PCCRC风险呈负相关。这强调了内镜医师持续提升操作质量的迫切需求。系统性干预措施、内镜医师培训中的审核与反馈、基础及强化退镜观察技术，以及黏膜暴露装置和计算机辅助检测（CADe）等技术，均已被证实可有效提高ADR。尽管人工智能在提高ADR方面展现出良好前景，但真实世界研究中结果的不一致性进一步凸显了高质量结肠镜检查基本要素（如完整黏膜暴露）的重要性。深入理解质量指标并在临床实践中确保高水平的操作质量，将实现更好的结直肠癌预防效益。引言结直肠癌（CRC）是全球最常见的恶性肿瘤之一，2020年全球新增病例近200万例，死亡约100万例。韩国CRC发病率呈持续上升趋势，已成为该国第二大常见癌症及第三大癌症死因，是一个严峻的公共卫生问题。结肠镜检查是结直肠癌筛查的标准方法。由于大多数结直肠癌由腺瘤演变而来，且腺瘤进展为癌通常需要几年时间，通过结肠镜检出并切除腺瘤可将结直肠癌发病率降低76%～90%，并预防53%的CRC相关死亡。北欧结直肠癌筛查研究（NordICC）是首项对比结肠镜检查邀请与常规护理的随机对照试验（RCT），证实了筛查性结肠镜检查的有效性，结果显示筛查邀请组10年CRC风险显著降低，但预设的15年CRC死亡率终点结果尚待公布。决策分析也预测，在筛查适龄人群参与的前提下，结肠镜检查是预防CRC发病率最有效的方法，进一步支持了其在CRC筛查中的核心地位。然而，结肠镜检查效果高度依赖于内镜医师的操作水平。结肠镜检查可漏诊约26%的腺瘤、9%的进展期腺瘤及27%的锯齿状息肉，不同内镜医师之间的检出率存在显著差异。此外，结肠镜检查中的漏诊病变被认为是结肠镜后结直肠癌（PCCRC）的主要原因，占PCCRC的50%～60%。PCCRC发生在两次计划性结肠镜检查的间隔期内，占所有CRC病例的约1.8%～9%。正如SidneyWinawer所言，CRC筛查需平衡证据与资源，最佳筛查方式不仅在于"做了"，更在于"做好"。结肠镜检查既可作为一线筛查手段，也可作为其他筛查试验阳性后的确诊工具。在韩国，国家癌症筛查项目自2004年起将每年一次的粪便免疫化学检测（FIT）作为CRC首选筛查工具，FIT阳性者需行确诊性结肠镜检查。因此，无论一个国家采取何种筛查策略，高质量的结肠镜检查都是实现预期筛查获益的关键。为应对高质量结肠镜检查的需求，各国相关组织陆续引入并更新了结肠镜检查质量指标。本综述重点介绍结肠镜检查质量指标的最新更新，并提出提升结肠镜检查质量的策略。结肠镜的过程指标肠道准备是结肠镜检查质量的关键环节，与盲肠插管率（CIR）和腺瘤检出率（ADR）显著相关。肠道准备不充分会增加医疗费用、不良事件发生风险、缩短间隔重复检查及检查后结直肠癌（PCCRC）风险。一项里程碑式研究显示，肠道准备不充分时腺瘤总漏诊率高达42%，进展期腺瘤漏诊率达27%。一项荟萃分析表明，肠道准备充分时ADR和进展期腺瘤检出率显著升高。西班牙一项PCCRC研究发现，在1997例PCCRC中，36.3%肠道准备不充分。现行指南强调应记录肠道准备质量，并推荐当肠道准备不充分时（定义为无法识别>5mm的病变），应在1年内尽早行重复结肠镜检查。ACG/ASGE更新版指南中将肠道准备充分率的目标阈值设定为90%；AGA临床实践更新建议最低目标为90%，理想目标为95%；ESGE指南建议最低标准为90%，目标标准为95%。评估肠道准备充分性的评分体系包括：Aronchick评分（优、良、可）；渥太华评分（≤7分）；波士顿肠道准备评分（三段结肠均≥2分）。在临床实践中，肠道准备质量呈连续谱分布，对于处于中间范围的患者如何管理仍存在不确定性。"可"级准备的患者通常被建议缩短随访间隔，但不同内镜医师之间的建议差异较大。一项荟萃分析发现，"不确定"（可）级准备与高质量（优/良）级准备之间的ADR无显著差异。无论采用何种评分体系，内镜医师的首要关注点应是基于清除残留液体或粪便后能否识别息肉来评估肠道准备质量，并据此建议下一次结肠镜检查的时间。尽管肠道清洁度至关重要，但高达20%～30%的结肠镜检查仍存在肠道准备不充分的情况，给医疗系统带来了相当大的负担。由于最佳操作效果在很大程度上取决于患者对准备过程的依从性，近年来的研究主要聚焦于提高依从性的策略。传统上，患者被要求在检查前一天仅进流质饮食，并在数天内禁食某些食物。然而，近期证据支持采用更简便、以患者为中心的方法，即低渣低纤维饮食联合仅1天的饮食限制。此外，低容量肠道准备方案的可及性已被证实对提高肠道准备质量至关重要。一项荟萃分析表明，在分次服用的前提下，低容量与高容量方案的清洁效果相当，但低容量方案的耐受性更优。盲肠插管是高质量结肠镜检查的基础，定义为结肠镜先端越过回盲瓣并完全进入盲肠顶端，能够辨识阑尾开口及回盲瓣同侧的盲肠内侧壁。盲肠插管是结肠镜检查质量的关键指标。CIR与ADR、PCCRC风险均呈负相关。在英国国家卫生服务结直肠癌筛查项目中，尽管平均CIR为95.2%，但CIR在76.2%～100%之间波动，且与ADR呈正相关（Spearman秩相关系数0.023）。安大略省癌症登记处的一项研究报道，由高CIR（≥95%）内镜医师操作的患者发生PCCRC的风险低于低CIR（<80%）内镜医师操作者（近端癌OR0.72；95%CI0.53～0.97，远端癌OR0.73；95%CI0.54～0.97）。因此，最新版ACG/ASGE指南推荐CIR的操作目标为≥95%。同样，AGA临床实践更新及ESGE指南建议最低目标为90%，理想目标为95%，适用于所有筛查、随访或诊断性结肠镜检查。为确保高质量结肠镜检查，盲肠标志（包括阑尾开口和回盲瓣）应在书面报告中予以记录并拍照留证。细致的盲肠影像记录与更高的息肉检出率（PDR）相关（OR2.53；95%CI1.45～3.59），进一步凸显其与结肠镜检查质量的关联。在临床实践中，充分的肠道准备至关重要。了解导致无法到达盲肠的因素，如结肠成角、结肠冗长、袢Formation、疼痛不适及潜在病理因素。插管辅助工具，包括可变硬度插入管和儿童结肠镜，以及水辅助结肠镜检查等技术，可帮助低操作者提高其CIR。

持续高水平操作后，根据最新版ACG/ASGE指南，CIR可间歇监测或免除。退镜时间（WT）是高质量结肠镜检查的另一核心要素。WT定义为在未行活检或其他操作的常规结肠镜检查中，从到达阑尾开口到完成直肠倒转观察所用的时间。在筛查结肠镜检查中，为退镜阶段分配充足时间与提高肿瘤检出率密切相关。一项里程碑式研究表明，平均WT≥6分钟的内镜医师ADR显著高于WT<6分钟者（28.3%vs11.8%）。明尼苏达癌症监测系统数据显示，医师年均WT与PCCRC风险呈负相关。新兴证据表明，ADR和锯齿状病变检出率均随WT超过6分钟后每增加1分钟而改善，获益在约9分钟时达到平台期。一项多中心RCT进一步支持了这一结论，报道WT从6分钟延长至9分钟时ADR显著提高。AGA临床实践更新及ESGE指南推荐WT最低目标为6分钟，理想目标为9分钟（AGA），目标标准为10分钟（ESGE）。结合最新数据，ACG/ASGE指南近期将WT的平均操作目标设定为8分钟。需强调的是，单纯延长WT本身并无实质意义；只有与ADR联合监测时，才能对高质量结肠镜检查产生贡献。最关键的因素仍是进行仔细全面的观察，包括充分充气、充分检查结肠弯曲处及结肠袋近端、抽吸残留液体等退镜技术，这些均需在器械退镜过程中投入充足时间。若ADR较低的内镜医师同时WT较短，则在增加WT以保证充分观察的同时优化其观察技术，可显著提升整体结肠镜检查质量。检测指标1.腺瘤检出率鉴于结肠镜检查通过检出并处理癌前病变以预防CRC的核心作用，腺瘤检出率（ADR）被广泛视为结肠镜检查质量的核心指标。ADR定义为接受结肠镜检查的患者中经病理证实切除1枚及以上腺瘤的比例，其原始定义仅限于筛查性结肠镜检查。ADR被公认为预测PCCRC风险最可靠的指标。一项纳入45260例筛查性结肠镜检查的波兰研究表明，内镜医师的ADR与PCCRC风险之间存在显著关联：与ADR≥20%的内镜医师相比，由ADR<20%的内镜医师实施结肠镜检查时，风险比（HR）升高10倍以上（ADR<11.0%、11.0%～14.9%、15.0%～19.9%时，HR分别为10.94、10.75、12.50）。一项纳入314872例结肠镜检查的美国大型社区人群研究进一步证实了上述发现，显示ADR与PCCRC风险之间呈显著负相关。与ADR最低五分位组（7.4%～19.0%）相比，ADR最高五分位组（33.5%～52.5%）医师所操作患者的PCCRC风险显著降低（调整HR0.52；95%CI0.39～0.69）。这种关联在ADR各区间大致呈线性关系，ADR每升高1.0%，PCCRC风险降低约3.0%。ADR在基于FIT的CRC筛查项目中同样具有重要意义。一项意大利基于FIT的CRC筛查项目报道，ADR与PCCRC风险之间存在显著负相关，与ADR最高组（55%～70%）相比，ADR最低组（20%～39.9%）的PCCRC风险升高2.35倍。最新研究还报道了ADR与现患CRC检出率之间的关联，提示ADR较低的内镜医师可能比ADR较高的内镜医师更频繁地漏诊现患CRC。因此，测量所有内镜医师的ADR并帮助低ADR者达到可接受的操作水平至关重要。此前ACG/ASGE指南推荐50岁以上筛查性结肠镜检查患者的ADR最低目标为25%（男性30%，女性20%）。同样，ESGE指南推荐ADR目标≥25%。消化道质量改进联盟（GIQuIC）登记数据显示ADR随时间显著升高，2018年已达38.1%。最近一项研究还发现，45～49岁患者的病变检出率（腺瘤及无蒂锯齿状病变[SSLs]）略低于但与50～54岁患者相当。此外，基于全部结肠镜检查计算的ADR与仅基于筛查性结肠镜检查计算的ADR无显著差异。基于这一日益增多的证据，最新版ACG/ASGE指南现推荐更高的ADR阈值：对于≥45岁接受扩大适应证（筛查、随访或诊断性结肠镜检查）结肠镜检查的患者，ADR目标为35%（男性40%，女性30%）；对于粪便筛查试验阳性后的结肠镜检查，单独设定ADR目标为50%。ADR的局限性在于其不奖励检出额外腺瘤或锯齿状息肉，这促使研究者探索替代检出目标：进展期腺瘤检出率、每例结肠镜检查腺瘤数及息肉检出率（PDR）。然而，进展期腺瘤检出率作为质控指标实际上不切实际，因为内镜下大小测量容易失真或被人为操控。此外，每例结肠镜检查腺瘤数可因病理费用增加而推高成本，PDR则可因切除无意义息肉而被扭曲。从概念上讲，非息肉样病变（如Paris0～IIc型及侧向发育型肿瘤）可作为潜在的质量保证目标，因为这些病变容易被漏诊，若切除不完整则可能增加PCCRC风险。然而，将此类形态学指标纳入质控指标同样面临重大挑战，因其依赖于自报结果，易受偏倚影响，可能被内镜医师人为操控，且难以客观审计。早发性CRC的上升趋势并非局限于西方国家；包括韩国数据在内的四项亚洲队列研究显示，男女早发性CRC发病率均呈上升趋势。此外，一项韩国单中心回顾性研究显示，45岁以后腺瘤患病率显著升高。这些数据凸显了在基于FIT的CRC筛查项目中对年龄和ADR目标进行针对性调整的必要性，以应对韩国不断演变的CRC流行病学特征。2.提高ADR的策略结肠镜检查是一项操作者依赖性操作，已有可推广的干预措施被证实可改善其操作质量。内镜医师的操作水平不仅在筛查性结肠镜检查期间，甚至在筛查结束后，均显著影响患者未来的CRC风险。除腺瘤特征外，与ADR>20%的内镜医师相比，ADR<20%的内镜医师所操作患者的CRC风险明显升高：在切除低风险腺瘤后风险升高2.35倍，切除高风险腺瘤后升高2.69倍，阴性结肠镜检查后升高2.10倍。此外，ADR仅略高于推荐阈值的内镜医师仍应持续努力进一步提高其ADR，因为当ADR超过最低目标后，CRC预防效果仍随ADR升高而持续增加。一项纳入735396例患者的美国最新研究表明，ADR达到或高于中位数（28.3%）者的PCCRC发生率及死亡率显著降低。值得注意的是，降低PCCRC风险的获益可延伸至医师ADR的40%范围。系统性干预措施可在内镜中心层面实施，以标准化并提升操作结果。目前推荐分次服用肠道准备方案，其已成为标准肠道准备策略。与仅在检查前一天服用preparation相比，无论清洁剂的类型和剂量如何，分次服用方案与腺瘤检出率升高26%、进展期腺瘤检出率升高53%及无蒂锯齿状息肉检出率升高53%相关。为优化准备质量，最后一剂应在操作前5小时内服用，并至少在结肠镜检查前2小时完成。增加一名辅助观察者同样有益。一项纳入4项RCT的最新荟萃分析显示，护士参与结肠镜检查与ADR升高显著相关（OR1.19；95%CI1.07～1.32）。审核与反馈是提高内镜医师整体操作水平的有效手段。使用内镜医师报告卡可使ADR提高21%，其中低操作者获益更大，ADR改善达62%。同样，针对独立执业内镜医师的教育干预与ADR显著升高29%相关，尤其是近端ADR升高39%。由于教育干预的具体内容、时长和方式差异较大，且尚无单一方案被证实优于其他方案，因此结合各内镜中心可利用的资源，制定针对性的教育干预方案将大有裨益。多种特定技术可提高ADR。毫无疑问，内镜医师应始终遵循良好退镜技术的基本原则，包括检查结肠弯曲处近端、结肠袋和瓣膜、清洁与抽吸、充分充气及保证充足的观察时间。最低退镜时间是必要条件，但不足以实现充分观察。ADR最低与最高内镜医师之间的关键差异不在于退镜时间，而在于退镜技术。分段退镜时间同样有助于提高ADR，当右半结肠、近端结肠和左半结肠的退镜时间分别超过2分钟、4分钟和3分钟时，可观察到最佳效果。水交换法——即在插镜过程中注入水，并与水浸泡法不同，在插镜过程中清除注入的水、碎片、气泡及气腔——与水浸泡法、空气注气及CO₂注气相比，可实现最高的ADR及最轻的插镜疼痛。此外，由于此前的串联研究发现右半结肠腺瘤漏诊率更高，对右半结肠进行第二次观察或倒转观察可提高ADR。退镜阶段变换体位可实现充分的管腔膨胀并将多余液体移离目标结肠区域。一项韩国RCT发现，动态体位变换——升结肠和肝曲取左侧卧位，横结肠取仰卧位，脾曲、降结肠和乙状结肠取右侧卧位——在常规清醒镇静结肠镜检查中可提高ADR（42.4%vs33.0%）。3.锯齿状病变检出率近几十年来，锯齿状息肉作为经锯齿状肿瘤发生途径进展为CRC的重要癌前病变，日益受到重视，占所有CRC的15%～30%。锯齿状病变一旦发生异型增生，具有快速进展为CRC的潜力；此外，由于其扁平的形态、颜色浅淡及边界不清等特征，在内镜下检出难度极大，这些因素均是导致PCCRC的重要原因。无蒂锯齿状病变（SSLs）的患病率可能正在上升，亦可能是SSL检出率在提高。近期研究凸显了锯齿状检出指标与PCCRC之间的负相关关系。一项分析200万例筛查性结肠镜检查的GIQuIC登记数据显示，SSL检出率从2014年的5.0%显著升高至2017年的7.1%。一项纳入277555例结肠镜检查的荷兰基于FIT的CRC筛查队列研究报道，近端锯齿状息肉检出率（PSPDR）每升高1%，PCCRC风险降低7%。同样，一项纳入229729例结肠镜检查的奥地利初筛结肠镜筛查队列发现，PSPDR与PCCRC死亡率之间呈负相关（HR0.97；95%CI0.94～0.99）。新罕布什尔州结肠镜登记数据亦表明，SSL检出率（SSLDR）较高的内镜医师，其患者PCCRC风险更低。值得注意的是，高ADR的内镜医师仍可能具有较低的锯齿状病变检出率，两者之间仅呈中等相关。鉴于锯齿状检出指标与PCCRC风险之间的独立关联，最新版ACG/ASGE指南推荐将锯齿状病变检出作为一项独立的质量指标，SSLDR最低阈值设定为6%。然而，锯齿状检出目标仍存在若干需要关注的问题。首先，鉴别SSLs与增生性息肉（HPs）仍具挑战性，近期一项研究显示，即使是经验丰富的病理医师之间，观察者间一致性也仅为中等。此外，内镜医师之间PSPDR的变异幅度达18倍，而ADR的变异幅度仅为2.8倍，这凸显了加强锯齿状病变检出的迫切需求。其次，已有多项潜在的锯齿状检出指标被提出，均旨在评估相关锯齿状病变的检出情况：PSPDR、SSLDR、锯齿状息肉检出率（serratedPDR）及临床显著锯齿状息肉检出率（clinicallysignificantserratedPDR）。虽然ACG/ASGE指南推荐SSLDR，因其直接衡量癌前锯齿状病变，但其可靠性可能受病理医师间观察者间变异的影响。其他指标亦各有局限：例如，PSPDR排除了远端大型锯齿状息肉，而临床显著锯齿状息肉检出率依赖于病理诊断，且可能受内镜医师对息肉大小的主观判断影响。第三，基于FIT的CRC筛查项目中锯齿状病变患病率的数据有限。FIT对锯齿状病变的检出敏感性较差；一项台湾前瞻性研究报道，FIT对SSLs的检出敏感性仅为6.2%，显著低于进展期腺瘤的20.9%。同样，一项分析72021例FIT阳性后结肠镜检查的内镜操作质量指标评估研究发现，SSLDR仅为1.8%，而ADR高达45%。此外，不同地区研究中SSL患病率差异显著，从亚洲的2.6%到澳大利亚的10.5%不等。因此，亟需开展针对韩国基于FIT的CRC筛查项目中SSL患病率及适宜锯齿状检出目标的研究。在临床实践中，黏液帽的存在有助于在退镜阶段检出SSLs。内镜医师应采用策略性冲洗，并对锯齿状病变保持高度警觉，尤其是在清洁后仍有粪便或碎片持续附着于黏膜时。此外，最低6分钟的退镜时间及使用染色内镜可提高锯齿状病变检出率。新罕布什尔州结肠镜登记数据报道，退镜时间超过6分钟后每增加1分钟，锯齿状病变检出的发生率比为1.77，在9分钟时达到峰值，与ADR的改善趋势相似。一项德国前瞻性研究亦证实，染色内镜可将锯齿状病变检出率从29.5%提高至46.2%。相比之下，包括NBI在内的图像增强内镜尚未显示明确获益。一项荟萃分析发现，锯齿状病变总检出率无显著改善（相对风险1.16；95%CI0.76～1.76），一项澳大利亚RCT同样报道NBI对SSLDR无获益（7.5%vs8.0%）。迄今为止，尚无研究专门评估不同锯齿状病变亚型之间的差异，这可能与伴异型增生的SSLs及传统锯齿状腺瘤的相对罕见性有关。4.AI在结肠镜检查质量中的应用人工智能（AI）作为一项快速发展的技术，正日益广泛地应用于医学领域，包括图像识别。在内镜领域，AI算法被用于息肉检出及光学诊断，通常称为计算机辅助检出（CADe）和计算机辅助诊断（CADx）。由于漏诊病变仍是PCCRC的首要原因，CADe系统作为解决人为失误（内镜医师未识别的病变）并通过在临床实践中充当“第二观察者”以提高ADR的改进方案，备受关注。随着卷积神经网络和深度学习的融合，实时CADe系统现可通过视觉和听觉警报辅助内镜医师识别可疑病变。自Wang等开发并验证了用于结肠镜检查中自动息肉检出的深度学习算法以来，多项RCT已证实CADe可显著提高ADR并减少漏诊病变。一项针对初始RCT的荟萃分析确认，与无CADe辅助的结肠镜检查相比，CADe系统可提高ADR（36.6%vs25.2%）。此外，CADe还显示出每例结肠镜检查中SSL检出率的提升。然而，与这些令人鼓舞的早期结果相反，随后的真实世界研究并未持续证实CADe的预期影响。一项最新的CADe非随机对照真实世界研究荟萃分析发现，与无CADe辅助的结肠镜检查相比，CADe对ADR的改善在统计学上显著但临床意义有限（36.3%vs35.8%；相对风险1.13；95%CI1.01～1.28）。值得注意的是，这一改善仅限于六项前瞻性研究，而六项回顾性研究未显示可辨别的获益。这些相互矛盾的发现凸显了重新聚焦结肠镜检查质量基本要素的必要性：细致的黏膜暴露和仔细的观察以实现检出。当前CADe系统作为第二观察者发挥作用，其前提是内镜医师已充分可视化结肠黏膜。然而，AI仅能分析已被可视化的内容；即使有CADe辅助，若内镜医师未能确保完全的黏膜可视化，腺瘤仍可能被漏诊。在此背景下，近期试验凸显了黏膜暴露装置在提高AI辅助结肠镜检查诊断获益方面的潜在优势。例如，一项RCT报道，CADe联合Endocuff辅助结肠镜检查可实现最高的ADR。同样，另一项RCT发现，在CADe基础上加用Endocuff较单独CADe可显著提高ADR（49.6%vs44.0%）。为实现尽可能大的临床影响，未来AI辅助结肠镜检查的应用应确保管腔检查的完整性。不言而喻，具有临床意义的病变——即使是微小病变——也不应被忽视，以最大限度降低PCCRC风险，尤其是对非专家而言。然而，未来的深度学习算法应被设计为评估已被可视化、已被检查及可能被漏诊的区域，同时提供实时反馈。RCT与真实世界研究之间的差异还表明，AI设备的影响更多地受各种实验条件、临床环境及所用设备的影响，而非设备本身。因此，新AI技术的实施应基于其在真实世界实践中的实际表现进行评估，包括其与临床医师的交互。此类人机交互可通过开发最大限度减少假阳性的算法，以及解决自动化偏倚、警报疲劳、抵触情绪、学习效应及去技能化等人为因素，得到进一步优化。近期发现的一个挑战是“去技能化”的潜在风险，即内镜医师在接触CADe并可能产生一定依赖后，无CADe辅助的结肠镜检查中ADR反而降低。AI技术在自动化评估检出指标和过程指标方面的最新进展已显示出结肠镜检查性能的改善。基于AI的肠道准备评分系统可标准化评估，甚至通过在操作过程中提供更精细、更客观的测量而超越内镜医师的评估。一项系统评价证实了AI的优越性，显示其与专家波士顿肠道准备评分、ADR及漏诊病变之间具有更好的相关性。此外，AI可客观验证盲肠插管，从而使ADR显著提高5.0%。此外，AI衍生的有效退镜时间监测——同时考虑退镜速度和内镜图像质量——已显示出优于标准退镜时间在提高ADR和SSLDR方面的优势。鉴于不充分的结肠镜检查导