沈斌（宜宾市一医院主任医师、全科医学科老年医学科主任）全科医学的发生、发展及全科基地的建设

宜宾市第一人民医院THEFIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFYIBIN全科医学发生、发展及基地建设姓名：沈斌老年病科/全科医学科全科医学、全科医疗和全科医生

第二节什么是全科医学（Generalpractice）？全科医学概论（第5版）几个重要的概念-全科医学全科医学是一个面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题或疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾、防和治有机地融为一体。几个重要的概念-全科医学1、概念的提出Ian

McWhinney

：来自英国，移民加拿大，建立了全科医学系，撰写了第一本全科医学教科书。提出了全科医学的定义。2、影响力影响了世界上很多国家和地区的家庭医生，为他们的职业生涯和行医态度做出了积极的引导。3、学科的建立全科医学是一门学科，具有独立的学科体系，有自己的基本理论，不是诸多专科的简单合并。几个重要的概念-全科医疗

什么是全科医疗?全科医疗是将全科医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务。诊疗是在特定的场所，医师与患者之间正式的互动过程。其目的是：明确诊疗确切原因帮助患者达到一个很好的治疗效果，发展稳固的医患关系。全科医疗在卫生服务系统中的作用全科医疗是基本卫生服务系统中的主要医疗服务形式，并以其合理使用卫生资源、有效节约卫生经费，成为整个卫生保健系统的坚实基础。以全科医疗为主的基本卫生服务系统具有：人们在一个医疗机构就诊就可以解决大部分的健康问题，并且使有限的卫生资源得到了充分的利用，取得了更高的效益和更好的成本——效益。几个重要的概念-全科医生

什么是全科医生?全科医生是执行全科医疗的提供者。全科医生的特点1.提供首诊服务2.提供持续性的照顾-贯穿生命周期，兼顾疾病和健康状况3.提供综合性的照顾-所有传统的主要学科4.提供协调性的服务-卫生保健需求5.对个体病人的随访和社区卫生问题负有不间断的责任6.高度个性化的服务几个重要的概念-全科医生和家庭医生全科医生与家庭医生早期的概念英国体系：general

practice全科医学

general

practitioner全科医生

美国体系：Family

Medicine家庭医学

Familydoctor、familyphysician家庭医生（师）世界家庭医生组织：WONCA几个重要的概念-全科医生和家庭医生全科医生与家庭医生现在的概念我国政府文件一直用全科医学、全科医生。2016年6月，七部委联手发文”推进家庭医生签约服务“，第一次在政府文件中应用家庭医生。家庭医生：主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。几个重要的概念-全科医生和健康美国著名公共卫生专家Barbara对西方十个主要国家基层保健跨国比较显示,美国的基层保健得分最低，年人均卫生费用最高，而取得的效果却落后于其他国家，满意度也低。家庭医生数量更多的地方，全因死亡率、心因死亡率和癌症死亡率更低。每1万人中，与增加1名家庭医生相应增益5.3%。增加家庭医生数量，可以提高人均期望寿命。专科医生眼中的全科医生？看“人”，综合（身+心+灵）看“病”，专科（脑+心+肾）全科医学的产生与发展第一节（一）人口迅速增长与老龄化一、全科医学产生基础（二）疾病谱与死因谱的变化（四）医疗费用的快速上涨（三）医学模式的转变

老年人伴随多种慢性疾病，还包括各种心理问题，需要综合性的医疗服务。

我国在2000年已正式宣告进入老龄化社会。2010年第六次全国人口普查结果：60岁以上人口占总人口13.26%，65岁以上人口占总人口8.87%，我国正处于老龄化加速阶段。截至2015年60岁以上老年人口已达2.22亿，约占16.15%。（一）人口迅速增长与老龄化传染病——慢性疾病的变化。WHO预测：2020年，非传染性疾病占死亡原因的比例将由目前58%上升至79%，其中心脑血管疾病占首位。（二）疾病谱与死因谱的变化生物-心理-社会医学模式

医学模式是指医学整体的思维方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题。

医学模式演变过程：神灵主义的医学模式→自然哲学的医学模式→机械论的医学模式→生物医学模式→生物-心理-社会医学模式（三）医学模式的转变（四）医疗费用的快速上涨

高技术医学的发展使医疗投入急剧增长，而对改善人类总体健康状况却收效甚微。

85%的医疗卫生资源消耗在15%的危重患者身上，而仅15%的资源用于大多数人的基础医疗和公共卫生服务。三级医疗二级医疗基层医院

正三角形（金字塔形）医疗保健体系理想的保健体系（一）近代的通科医生

全科医学概论（第5版）二、全科医学发展（二）医学专科化与通科医疗的衰落（三）专科医疗局限性的显现与通科医疗的复兴

第一时期：通科医生时期（18世纪中叶——19世纪末）通科医生：医学知识不足，但与患者关系紧密；（一）近代的通科医生

（二）医学专科化与通科医疗的衰落第二时期：专科化时期（19世纪末——20世纪60年代）；

①专科化发展的酝酿阶段

②专科化发展高潮（1910-1940）：各专科医学会成立和相应专科住院医师训练项目，综合医院相应专科成立。通科医疗衰退。老龄化、慢性病、退行性疾病突出基层保健的重要性社会对通科医生需求增加20世纪80年代末引入我国，目前已形成基本成熟的科学体系，在国家卫生体系中扮演着越来越重要的角色；（三）专科医疗局限性的显现与通科医疗的复兴（一）美国

全科医学概论（第5版）三、世界范围全科医学发展现状（二）英国（三）澳大利亚（三）中国台湾地区

（一）美国

：家庭医生。

1947年美国成立家庭医师学会定名为American

Academyof

FamilyPhysicians

（AAFP）美国家庭医师学会超过10万人，家庭医生大多数是个体或群体开业，在社区开办家庭医师诊所；少数人在大医院的家庭医学科从事医疗与教学活动，家庭医生提供一种基础医疗保健服务。以商业保险的形式管理。（二）英国：全科医生国家医疗卫生服务体制卫生服务社区基层卫生保健服务基层卫生保健社区服务医院服务二三级医疗保健全科医生为主当地政府支持专科医师（三）澳大利亚全民医疗保险与私人医疗保险相结合的医疗服务体系医疗服务体系二级初级三级全科医生专科医生全科医生转诊的专科医生服务和医院服务二级1958年成立皇家全科医生学院

RoyalAustralianCollegeofGeneralPractitioners,

RACGP（四）中国台湾地区1977

——台大医院——“一般科医师训练计划”1979——台北——第一家社区医疗保健站各医院相继成立家庭医学科1986——成立家庭医学会建立起以家庭医生为主的基层医疗模式1995——试行家庭医生制度2005——全面实施家庭医生制度世界全科医学的发展-WONCA是什么？WONCA是由世界各全科医生/家庭医学院、大会和学会组织前五个英文单词的首字母缩写组成（WorldOrganizationofColleges,AcademiesandAcademicAssociationsofGeneralPractitioners/FamilyPhysicians）,简称世界家庭医生组织。WONCA为非营利性组织，由来自18个国家的成员组织于1972年成立，至今拥有118个成员组织，约50万家庭医生会员，遍布全球131个国家及地区，服务范围涵盖超过90%的世界人口。2010年WONCA在墨西哥坎昆宣布将每年5月19日定为世界家庭医生日。第一阶段:1986-1996全科医学概念引进与传播社区卫生服务起步试点第二阶段:1997-2010全科医学培训广泛开展社区卫生服务全面覆盖第三阶段:2010-全科医学培训步入规范化家庭医生团队实施签约服务四、我国全科医学发展我国全科医学发展-第一阶段我国全科发展的标志性成果我国全科医学发展-第二阶段我国全科医学发展-第三阶段我国全科医学发展-第三阶段全科医学人才培养全科专业基地558家基层基地1660家各个项目培养的全科医生已达30.9万人对专业基地进行评估我国全科医学发展-第三阶段第一个社区卫生服务中心北京市丰台区方庄社区卫生服务中心第一个社区卫生服务站首都医科大学附属复兴医院红苹果站第一个综合医院全科医学科复旦大学中山医院第一个引进全科医学首都医科大学第一个全科医学培训中心首都医科大学全科医学培训中心第一个全科硕士研究生培养点

复旦大学：2003第一个全科博士研究生培养点都医科大学：2005第一个全科主任医师天津：董燕敏第一个获WHO奖

北京：杜雪平第一个获国家教学成果奖

浙江大学我国全科医学发展-历史上的第一第一本全科医学书籍主编：刘全喜出版日期：1990年1月1日作者单位：河南省卫生厅出版单位：第一本本科生用卫生部规划教材主编：杨秉辉出版时间：2001年作者单位：复旦大学出版单位：人民卫生出版社全科基层基地的建设一.评估指标1.1基本条件1.2协同培训2.1师资要求2.2师资管理基本条件15分师资建设15分过程管理30分质量控制40分3.1培训制度与落实3.2培训活动3.3过程培训3.4培训强度4.1培训质量4.2考核师资4.3考核培训对象1.1.1-临床基地1.总床位数≥500张，年出院病人数≥1万人次，年门诊量≥40万人次，年急诊量≥2万人次2.必备科室:全科医学科、内科、神经内科、儿科、外科、妇产科、急诊科、皮肤科、五官科（眼科、耳鼻喉科）、传染科（感染疾病科）、中医科、康复医学科、医学影像科、检验医学科1.1.2-基层基地1.辖区卫生行政部门设置、具有示范作用的基层实践基地（社区卫生服务中心或乡镇卫生院或有条件的诊所，下同）辖区人口数≥5万人（根据区域具体情况，可适当放宽）2.必备科室:全科、预防保健科、中医科、康复科、精神疾病管理科（或精防科）、检验科、放射科1.1.3-临床基地全科设置1.独立设置全科医学科，有符合全科教学要求的全科门诊、全科病房2.落实培训任务，包括住院医师管理、轮转计划、考勤考核和教学质控1.1.4-疾病种类及数量1.1.5临床技能操作种类及数量一级指标4个100分二级指标11个一.评估指标1.1基本条件1.2协同培训2.1师资要求2.2师资管理基本条件15分师资建设15分过程管理30分质量控制40分3.1培训制度与落实3.2培训活动3.3过程培训3.4培训强度4.1培训质量4.2考核师资4.3考核培训对象1.2.1临床培训基地与基层实践基地联系紧密1.与基层实践基地签订正式联合培训协议2.培训基层实践基地指导医师3.每年至少6次到基层实践基地指导教学工作4.联合开展教学活动1.2.2协同单位轮转科室不全的，须有协同的其他医疗机构共同完成培训内容，轮转培训时间和质量符合大纲要求一级指标4个100分二级指标11个1.评估指标1.1基本条件1.2协同培训2.1师资要求2.2师资管理基本条件15分师资建设15分过程管理30分质量控制40分3.1培训制度与落实3.2培训活动3.3过程培训3.4培训强度4.1培训质量4.2考核师资4.3考核培训对象2.1.1-师资与培训对象比例每名指导医师同时带教本专业培训对象不超过2名2.1.2-基层基地1.指导医师具有医学本科及以上学历、主治医师三年及以上专业技术职务2.全科医学科指导医师熟悉基层全科医生工作情况，每年在基层实践基地开展教学相关工作3.全科医学科指导医师至少3人执业注册范围含“全科医学专业”2.1.3-基层基地带教医师条件1.医学专科及以上学历2.主治医师及以上专业职称3.有３年及以上基层卫生工作经历4.执业注册范围含“全科医学专业”一级指标4个100分二级指标11个1.评估指标1.1基本条件1.2协同培训2.1师资要求2.2师资管理基本条件15分师资建设15分过程管理30分质量控制40分3.1培训制度与落实3.2培训活动3.3过程培训3.4培训强度4.1培训质量4.2考核师资4.3考核培训对象2.1.4-师资队伍组成1.总人数≥15人，其中内科、全科医学科至少各3人，神经内科、外科、儿科、急诊科至少各１人，基层实践基地至少5人2.副高及以上专业技术职务比例不少１：3，基层实践基地不少于1人2.1.5专业基地负责人条件1.临床培训基地：医学本科及以上学历,主任医师专业技术职务,从事全科相关医疗、科研和教学工作≥５年2.基层实践基地：医学专科及以上学历、主治医师及以上专业技术职务,并有5年及以上社区工作经历，经过临床带教培训2.1.6-设立全科教研室培训基地有全科教研室（含基层实践基地成员），并有效开展相关教学活动一级指标4个100分二级指标11个1.评估指标1.1基本条件1.2协同培训2.1师资要求2.2师资管理基本条件15分师资建设15分过程管理30分质量控制40分3.1培训制度与落实3.2培训活动3.3过程培训3.4培训强度4.1培训质量4.2考核师资4.3考核培训对象2.2.1-师资培训1.培训基地至少有1人参加国家级全科师资或教学管理班2.培训基地全科医学科至少2人、其他轮转科室至少各1人，基层实践基地至少5人参加过省级及以上全科医学师资培训，并取得证书3.所有指导医师每3年均参加过院级师资培训2.2.2-师资评价每年度至少组织1次对指导医师的教学工作评价2.2.3-激励制度建立指导医师激励机制，将教学工作与绩效考评、绩效工资、教学补助和评优等挂钩一级指标4个100分二级指标11个1.评估指标1.1基本条件1.2协同培训2.1师资要求2.2师资管理基本条件15分师资建设15分过程管理30分质量控制40分3.1培训制度与落实3.2培训活动3.3过程培训3.4培训强度4.1培训质量4.2考核师资4.3考核培训对象3.1培训制度与落实3.1.1“一把手”责任制3.1.1基地主任3.1.2教学主任3.1.3教学秘书3.1.4连续两年完成本省分配的招生任务情况3.1.5轮转计划3.1.6考勤制度3.2培训活动3.2.1入院及入科教育3.2.2教学查房3.2.3小讲课3.2.4病例讨论3.2.5开展其他培训活动3.3过程考核3.3.1出科考核3.4培训强度3.4.1管理床位数3.4.2门急诊工作量一级指标4个100分二级指标11个1.评估指标1.1基本条件1.2协同培训2.1师资要求2.2师资管理基本条件15分师资建设15分过程管理30分质量控制40分3.1培训制度与落实3.2培训活动3.3过程培训3.4培训强度4.1培训质量4.2考核师资4.3考核培训对象4.1培训质量4.1.1执业医师资格考试通过率：近2年住院医师首次参加执业医师资格考试的通过情况4.1.2住院医师规范化培训结业考核通过率4.2考核师资4.2.1教学查房质量：主任或指导医师组织规范的教学查房，悉心指导培训对象4.2.2技能操作带教情况：指导医师协助并指导培训对象完成技能操作，带教严格规范4.3考核培训对象4.3.1医疗文书书写：培训对象临床科室的病历书写、基层实践基地的健康档案书写规范4.3.2技能操作：培训对象技能操作情况4.3.3完成培训内容与要求：按照全科培训标准，核实培训内容的完成情况一级指标4个100分二级指标11个二、全科医学人才培养的问题（一）全科医生队伍尚不稳定:·人员匮乏、引进困难、流失严重，进出机制不畅·全科专业技术资格系列不健全，全科专业发展空间受限，高级评审各地不统一·各地全科医学专业注册依据不统一,临床医师不愿注册全科医学专业·政策不能落实，居民信任度不高（二）全科医师培养中的问题：·全科医师岗位培训效果不够理想。岗位培训针对性不强、欠缺系统化、不能满足岗位需要。·开展全科医师规范化培训难度大、师资队伍是重点难题·医学院校在校学生的全科医学教育受到关注·医生持续提高临床能力的困难大，知识普遍老化（三）师资来源及组成：大学及其公共卫生专业人员综合医院其他临床学科的专科医生社区师资应为师资的主力及最佳人选

三、如何带教全科医生（一）重视全科理念的灌输全科医学被认为是最人性化的医学学科，强调研究患者，理解患者，尊重患者，服务患者，以满足患者需要为主旨，将医生的服务行为视作良好药物。（二）具体疾病带教要突出全科医疗特点

专科带教重视疾病的病因、病理、病生、诊断、治疗、预后等，重点在该病的专科治疗上；全科带教除对上述有所了解外，更应重视影响该疾病发生、治疗、预后及康复的生活及家庭因素，重点在于该患者的序贯性治疗和长期照顾。（三）全科带教要特别重视体格检查因社区卫生服务中心设备条件有限，物诊成为了全科医生最有力的武器：1.重视体格