【基于GONE理论的民营医院骗保防范与治理案例分析10000字（论文）】

基于GONE理论的民营医院骗保防范与治理案例分析目录前言 4一、 研究内容与方法 5（一） 研究内容 5（二） 研究方法 51. 文献研究法 52. 案例分析法 53. 归纳分析法 5二、 GONE理论 5（一） 贪婪因子（Greed） 6（二） 机会因子（Opportunity） 7（三） 需求因子（Need） 7（四） 暴露因子（Exposure） 7三、 四川宣汉民泰医院骗保案例回顾 7四、基于GONE理论的案例动因分析 9（一）基于贪婪因子（G）的动因分析 91. 股权集中，大股东贪婪，医务人员的职业道德低 92. 医院过度牟取非法利益 9（一） 基于机会因子（O）的动因分析 101. 医保部门与医院信息不对称 102. 法律法规不健全及监管不到位 10（三）基于需求因子（N）的动因分析 111. 医务人员追求个人利益的需要 112. 医院谋求发展的需要 11（四）基于暴露因子（E）的动因分析 121. 舞弊成本低 122. 监管主体局限，监管机制不健全 12五、基于GONE理论的民营医院骗保防范与治理 13（一）遏制贪婪心理 131. 加强医护人员职业道德建设 132. 提高医护人员的法律意识 13（二）减少舞弊发生的机会 141. 依托大数据，加强信息制度建设 142. 完善相关法律法规，提高行政监管能力 14（三）降低不良需求 151. 建立合理的薪酬制度 152. 加强医院内部管控，提高市场竞争力 15（四）加大民营医院骗保行为暴露的风险 161. 加大对违规骗保行为的处罚力度 162. 建立多元协同治理机制，健全多渠道医保监督体系 16结语 17参考文献 17摘要：近年来，医院诈骗国家医保基金的犯罪事件频发，特别是民营医院的骗保行为更是屡禁不止，大量的医保基金被非法占有，因此弄清民营医院骗保动机，提出有效的防范和治理措施具有重要的现实意义。本文以四川宣汉民泰医院骗保案为例，运用GONE理论，从贪婪、需求、机会、暴露四个角度阐述分析民营医院骗保动因，以遏制贪婪心理、减少骗保机会、控制不良需求、增加暴露为出发点，对民营医院骗保行为的防范和治理提出对策建议。关键词：骗保；GONE理论；舞弊防范前言民营医院是我国医疗体系的重要组成部分，在国家政策扶持下，民营医院数量大幅度增长，到2015年民营医院数量首次超过公立医院，截至2020年末，据卫健委2020年我国卫生健康事业发展统计公报显示，我国医院共3.5万个，其中民营医院有2.4万个，是公立医院的两倍多【1】。民营医院在快速发展的同时，民营医院骗保问题也愈演愈烈，一定程度上制约了民营医院的发展。国家医疗保障局在2021年至2022年曝光的6批共59个典型骗保案中，有43个违法犯罪的主体是定点民营医院。【2】面对医院骗保乱象，2021年4月9日，公安部联合国家医保局、国家卫健委部署开展全国依法打击欺诈骗保犯罪专项整治行动。各地按照统一部署，迅速行动、重拳出击，对各类诈骗医保基金犯罪发起凌厉攻势。截至9月底，这次专项整治行动中全国公安机关共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，追缴被骗的医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家。【3】其中成功打掉涉案犯罪嫌疑人47名，已申领医保基金1073万元的四川达州宣汉民泰医院诈骗医保基金案，该诈骗案是公安部、国家医保局、卫生健康委联合部署开展专项整治行动以来，成功侦办的一起民营医院诈骗医保基金的典型案例。公安部把其作为典型，向公众披露了医院骗保细节，极大震慑了此类犯罪。民营医院骗保问题已经成为医疗保险健康发展中的巨大隐患，对医疗保险骗保行为进行分析，深入研究其成因，有效防范和打击医疗骗保行为，进而实现对医保基金的安全保障，已经迫在眉睫。对于民营医院骗保问题，国内大多数学者认为骗保动因有以下几点：相关法规政策不完善；医保部门监管不到位；医疗行业竞争激烈；医院的逐利心理等。【4】多集中于对资料的分析，缺乏对案例的实证分析，实践研究不足，对于剖析欺诈骗保的动因作用有限。本文将GONE理论与典型民营医院骗保案例相结合，深层次分析民营医院骗保动因，期望对民营医院骗保的治理与防范提出有针对性、可操作性的措施。研究内容与方法研究内容本文以四川宣汉民泰医院骗保案为分析案例，揭露了民泰医院采取挂床住院、伪造病例、虚开处方和药品等手段进行舞弊，骗取国家医保基金。运用GONE理论，结合民营医院的特征，分别从贪婪（G）、机会（O）、需要（N）、暴露（E）四个因子深入剖析民泰医院舞弊动因，从而提出相应的防范和治理的对策建议。研究方法文献研究法通过查阅文献，归纳总结我国关于民营医院骗保的相关研究成果，从中概括出对本次研究具有指导作用的成果。案例分析法立足于GONE理论，以骗保情节严重的四川宣汉民泰医院为研究对象，识别出民营医院舞弊骗保的特征，分析其骗保动因，最后提出关于民营医院监管方面有效建议。归纳分析法本文在对案例的分析过程中，运用大量文献资料与数据资料，进行整理和归纳总结，将GONE理论与案例分析相结合，分析民营医院骗保成因。GONE理论GONE理论是由Bologna.Jakc等人（1993）提出的，认为舞弊是由Greed、Opportunity、Need、Exposure四个因子造成的，分别指的是贪婪、机会、需求和暴露，当四个因子同时作用时，舞弊主体才会实施舞弊行为。在GONE理论中，“贪婪”和“需求”是从个人和企业的角度出发，揭示了利益驱动下的舞弊现象，“机会”和“暴露”则是与组织环境有关，阐明了企业内部治理与外部监管漏洞带来的舞弊发生的可能性。【5】该理论将主观舞弊动机与客观舞弊条件相结合，全面阐释了舞弊的成因，而医保基金的欺诈行为属于舞弊的范畴，可运用该理论对骗保问题进行分析。下图1为GONE理论框架图。贪婪因子G贪婪因子Greed机会因子机会因子OpportunityGONE理论舞弊动因GONE理论舞弊动因需求因子需求因子Need暴露因子Exposure暴露因子Exposure图1GONE理论框架图贪婪因子（Greed）贪婪指人对利益无限的追求，贪婪因子主要是着眼于道德层面上的主观因素，表现为舞弊主体在道德意识方面的不良价值判断【6】，当舞弊主体道德修养较低，自控力弱，追逐利益的欲望过度膨胀便会不顾道德、不惜违法犯罪也要牟取非法利益，在利益面前做出不当选择。这反映了一家公司及个人的价值观念、道德意识低下，对利益狂热追求却无法满足时，贪婪心理不断加深，欲望战胜理智，舞弊行为就会泛滥成灾。机会因子（Opportunity）机会因子是指有利于舞弊主体做出舞弊行为的外部有利因素，主要指企业内外部存在的缺陷给舞弊者创造实施舞弊行为的绝佳环境。机会因子主要包括内部的机会因子和外部机会因子，内部机会因子主要包括无效的内部控制制度、“一股独大”的股权结构；外部机会因子主要表现为政府部门的监管漏洞。需求因子（Need）需求因子指企业在发展过程中出现的不良需要，或是企业发展的需要、在行业中竞争的需要、获取巨额利益的需要等，究其根本，需求因子是舞弊的动机，是舞弊行为的直接动因，大部分与经济利益有关，不良的动机就容易产生不良行为，舞弊主体为了达到某种目的，满足需求，在需求动机的推动下实施舞弊行为。暴露因子（Exposure）暴露因子是指舞弊行为暴露的可能性和被处罚的力度，也就是舞弊成本，是决定企业要不要实施舞弊的关键一步。如果舞弊行为带来的利益远远大于舞弊暴露后带来的处罚且处罚不会带来实质性的伤害，舞弊成本较低，那么企业很大概率上会选择舞弊。四川宣汉民泰医院骗保案例回顾四川宣汉民泰医院是一家集医疗、保健、预防、康复为一体的民营医院，2018年3月，王大财以占股分红的方式与朋友合伙开办了这家民泰医院，下设综合部、市场部、医生办、护理部、检验科等8个部门。2018年5月，民泰医院被正式纳入定点医疗机构，仅仅过了半年，民泰医院申报的医保基金就高达377万元，与同级同规模的医院相比金额偏大。随后宣汉县医疗保障局对宣汉民泰医院进行重点核查，发现医院有不合理检查、不合理用药、不合理治疗等问题，宣汉县医疗保障局对宣汉民泰医院做出暂停联网结算3个月，追缴违规基金21万元的行政处罚。民泰医院被医保局开出罚单之后，患者数量迅速减少，医院收入大幅降低，运营资金不充足，甚至出现拖欠职工工资的情况。为了提高医院营收，王大财打起了骗保的主意，骗保手段如下：第一，医院以低价治疗、退休专家团队、配置先进医疗设备等为噱头，拉拢病人就医，为了获取更多的病源，王大财要求医院职工到外面拉来具有医保资格的病人，并承诺每拉到一位病人就有300元的奖励。医院职工为了奖金提成，积极拉拢自己的亲朋好友来假住院，一时间，民泰医院的就医人次就有明显提升。在专案组调查中发现，民泰医院的医保病人覆盖率高达99%。第二，假住院假治疗，虚构诊疗项目。骗取拉来的病人医保信息、身份信息，这些信息被医院用于挂床住院、虚假治疗、虚构医疗服务和诊疗项目，通过这种方式来诈骗国家医保基金。第三，篡改检查数据，定制住院标准。对于正常来院就医的病人，不管大病小病，都被要求住院，即使病人指征达不到住院标准，检验科也篡改检查数据，让病人达到住院标准，从而哄骗病人办理住院。第四，虚开处方和药品。为了给申报医保基金做好全流程的伪装，医生办主要负责伪造病历文书、虚开处方和药品，而护理部的工作就要配合医生办执行假医嘱，编写虚假的护理记录，将虚开的药品处理掉，一般是把药品敲碎，倒入下水道销毁。如果医务人员不配合，就会被王大财约谈，甚至会克扣医务人员的工资。经调查，民泰医院的医生大都没有医师资格证，四处拉人头、患者在不知情的情况下被套取医保信息、伪造病例、虚开处方和药品、挂床住院、虚构诊疗项目，民泰医院各个部门、从上到下，或受利益驱使，或受权威压迫，走上了诈骗国家医保基金的道路。在职工眼里，王大财喜欢搞“一言堂”，医院所有科室领导都要接受他的指令，向他汇报工作，在畸形的医疗生态下，早已背离了“救死扶伤”的初心和责任。诈骗的医保基金除了用于医院的日常开销外，全部用于市场部提成和股东分红。2020年12月，两名股东因分红不均，把民泰医院举报，该涉案金额高达1100万元的骗保案才浮出水面。四、基于GONE理论的案例动因分析（一）基于贪婪因子（G）的动因分析股权集中，大股东贪婪，医务人员的职业道德低通过分析研究相关文献和舞弊案例可以发现，当企业的管理层占股比例较高，股权集中，此时公司的利益与个人利益相一致，大股东容易产生贪婪心理，职业道德较低的管理层可能会通过舞弊来满足自己的贪婪心理。【7】在本案例中，王大财作为民泰医院的院长，同时也是医院的第一大股东，是医院的实际控制人，其个人道德水平不高，在医院被暂停联网结算，医院营收下降的情况下，为了获取更多的利润，满足自己的贪婪心理，不是想提高医院的服务质量吸引病源，而是妄想打法律的擦边球，堂堂院长带头欺诈国家医保基金，伙同科室管理层、医护人员共同骗保。他们抛弃了自己作为医务人员应遵守的职业道德，没有树立正确的医德医风，非法占有国家医保基金。医院过度牟取非法利益作为盈利性机构，民营医院是以“盈利”作为第一准则，因此当自身的发展状况与盈利目标有较大差距时，会想方设法弥补这种落差，医院无限追求利益往往无法得到满足，当贪婪无限放大，理智战胜欲望，多会触犯法律，选择舞弊来达到目标。宣汉民泰医院在2018年5月被当地医疗保障局核查出存在不合理用药、不合理检查现象后，被开出暂停联网结算3个月，追缴违规基金21万元的行政处罚后人不知悔改，越发贪图利益，过度牟取非法利益，使用非法手段骗取国家医保基金600多万元。基于机会因子（O）的动因分析机会因子为舞弊的顺利实施提供条件，是指实施舞弊的环境条件，主要包括规则制度的不健全、相关法律不完善、监管不到位等都会为舞弊行为提供机会。研究总结典型的民营医院骗保案例可知，诈骗国家医保基金行为的机会因子主要表现为医保部门与医院的信息不对称、法律法规不健全及监管不到位。医保部门与医院信息不对称对民营医院的监管有着高专业性和高技术的特点，造成医保部门与医院信息不对称，医保部门的审核人员对于医院伪造的病人病例、住院材料不能快速、准确识别。【8】再加上医保部门接收医院信息有滞后性，监管机制反应迟钝，医院进行骗保行为后较长一段时间内不容易暴露，使得医院容易产生侥幸心理，持续性骗保。宣汉民泰医院就是利用这种信息不对称，医护配合，假执行医嘱、造假护理记录、虚假计费，利用医保部门接收医院信息有滞后性，当天及时销毁虚开的药品和耗材，多次逃避有关部门的督查。民泰医院骗保问题要不是由于股东因内部分红不均向纪检监察部门举报提供线索，这起骗保案不知何时才会浮出水面。法律法规不健全及监管不到位我国的医疗保障法治基础较为薄弱，尚未全面形成高质量医疗保障法治体系，针对民营医院监管方面的法律法规和相关政策仍缺位。目前国家颁布的关于民营医院监管的法律法规有《医疗机构监督管理行政处罚程序》（中华人民共和国卫生部令第36号）、《中华人民共和国执业医师法》（中华人民共和国主席令第5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》等，都是国家层面的政策法规，适用于一般性的医疗机构，没有对公立医院和民营医院进行区分监管，较为笼统，缺乏针对性【9】。恰恰民营医院有着其不同于公立医院的发展特点和规律，已颁布的法规政策不能对民营医院进行全方位的监管。（三）基于需求因子（N）的动因分析医务人员追求个人利益的需要由于医护人员的工资奖金与医院的营收挂钩，从利益相关者的角度看，医务人员受利益驱使，盲目追求个人利益最大化，在需求因子的作用下，容易发生舞弊行为。在本文案例中，医务人员为了奖金提成，主动拉拢亲朋好友虚假住院，在利益的驱动下，几乎整个民泰医院的医务人员都参与到骗保行为中，从市场部为了提成拉人头套取医保信息开始，到医生护士相互配合，伪造病人病例、护理记录。民泰医院从上到下配合默契，合谋骗保。医院谋求发展的需要随着我国医疗卫生体制改革不断深入，社会办医准入门槛降低，民营医院数量不断增加，截至2020年，全国民营医院数量达到2.4万家，占全国医院总数的68%，但是民营医院的诊疗人次仅占医院总数的16%，【1】病源更倾向于公立医院。相较于公立医院，民营医院市场竞争力弱，无法占据更多的市场份额。为了生存发展，一些民营医院便打起了国家医保基金的主意。通过本文案例不难得知，之所以用舞弊手段非法谋求国家医保基金是因为医院有谋求发展、提升竞争力的需求。民泰医院在2018年5月被查出存在不合理用药、不合理检查之后，被暂停联网结算3个月，医院病人迅速回落，为了谋求发展，院长王大财给医院市场部下硬性指标，要求市场部每人每月至少拉来20个人头，窃取病人的医保信息办理虚假住院、伪造病例、虚开药品。在医疗行业竞争激烈的背景下，相较于公立医院有政府的财政补贴，民营医院自负盈亏、自我管理，面临着较大的发展困境，为了快速获得利润、实现医院的发展，不惜运用非法手段骗取国家医保基金。（四）基于暴露因子（E）的动因分析舞弊成本低暴露因子的一个重要表现是舞弊行为被揭露后受到的惩处程度，即舞弊成本的高低。通过分析我国近年来民营医院的舞弊案例，可以明显发现舞弊行为暴露后受到的惩罚与舞弊收益不匹配，一般舞弊行为暴露后受到的惩罚多为罚款，且金额在医院承受范围之内，少部分是吊销执照、取消医保定点或是停业整顿。并不伤及根本，与收益相比，舞弊成本低，某些民营医院不惜以身试法，实施舞弊。舞弊成本低是目前我国民营医院违规骗保行为频发的重要原因之一。在本案例中，民泰医院在被医疗保障局发现存在不合理用药、不合理检查现象后，仅仅做出了追缴违规基金、暂停联网结算3个月的行政处罚，舞弊成本低，处罚带来的后果与舞弊行为带来的利益相比不值一提，所以医院不知悔改，为了增加病源，立马就套取病人医保信息虚假住院、虚假治疗、伪造病例文书，非法占有国家医保基金600多万元。监管主体局限，监管机制不健全随着国家对社会办医的支持和鼓励，民营医院迅猛发展，但同时也给对民营医院医疗服务的监管带来难题。目前我国民营医院还处于起步阶段，主要是由政府部门负责民营医院的监管工作，对民营医院准入、运营、退出等环节的监管力量有限，监管主体较为单一【10】。但是良好治理模式中，政府并不是唯一的权威，需要多元化的监管方式，例如社会公众、新闻媒体的力量。其次，对于民营医院的监管缺乏统一有效的、整体性的监管机制，医保部门、公安部门、药品监察部门、卫生健康部门等在监管过程中都有一定的发言权，但由于没有对各部门的职责权限分工不明确，没有形成监管合力，造成监管效能的低下【11】五、基于GONE理论的民营医院骗保防范与治理（一）遏制贪婪心理加强医护人员职业道德建设在本案例中，由于王大财这个大股东的贪婪直接导致民泰医院实施舞弊行为，而职业道德素质较低是其贪婪的根本原因。也正是由于贪婪的存在，使得医院的医护人员在王大财的带领下相互配合诈骗国家医保基金，因此，需要加强管理层和医护人员的职业道德素质，从根本上遏制贪婪因子。一方面对医护人员进行系统性、长期性的培养教育，定期组织“医德医风”主题教育活动，采取树立典范、抓典型事例等方法对医德医风进行宣传，提醒医生要时刻遵守职业道德。另一方面，针对医护人员违规骗保问题严厉整治，积极配合有关部门的诊治要求，明确医务人员的权利与义务，制定医务人员承诺书，明确违反承诺书内容的医务人员的处罚标准，有利于医务人员加强自我管理。提高医护人员的法律意识民泰医院的医护人员虽然知法懂法却不能遵守法律，在利益的驱使下做出骗保行为，过度牟取非法利益，并存在不被发现的侥幸心理，在违法犯罪的道路上越走越远。因此，提高医护人员的法律意识迫在眉睫，具体可以从两个方面入手，第一，医疗保障局联合司法机关广泛开展普法教育，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化医护人员的法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。第二，定向培训，采取专家授课、以案说法等方式分批、分重点对医护人员进行培训，提升定点医疗机构的守法意识率。（二）减少舞弊发生的机会依托大数据，加强信息制度建设由于医疗服务市场于医疗保险机构的信息不对称，增加了政府的监管难度，要改变这种状态，政府部门应从源头出发，保证医疗信息的准确度，通过这些信息分析医疗服务市场变化，提高决策的即时性、准确性和有效性，使政府在行使监督职能时处于优势地位。因此，政府必须加强信息制度建设，依托大数据，利用先进的信息技术，建立专业的医疗信息服务系统，将患者的基本情况、疾病信息、诊断结果、药品名称和数量、诊治费用等信息整合录入信息服务系统，充分利用全国的大数据资源与信息技术，与公安部门、审计部门和药监部门联合执法，识别出不正常、不合理的医保收费，进行准确打击。完善相关法律法规，提高行政监管能力由于目前针对民营医院的法律法规缺乏系统性和完整性，政府应督促立法机关尽快制定出一系列标准明确的、具有针对性的、社会认可的、全国范围内的民营医院监管法律法规，科学合理地界定政府部门和其他监督主体的权利与义务，避免一般性法律法规的宽泛，从根本上有针对性地规范民营医院的医疗行为。对违规骗保的医院和医务人员严肃处理，推动医保基金监管有法可依、依法行政。其次是健全行政执法监管体系，对于医保基金的使用和监督，做好对医疗保障、药品监管、卫生健康、公安等相关部门事权职责的划分，明确各方的法律责任。与完善的法规政策相配套的是高水平的行政监管能力，规定县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量。完善的医疗服务行业法律体系，高水平的行政监管，加大了民营医院的违规骗保成本，有利于减少骗保行为的发生。舞弊行为的发生很大一部分原因是由于相关的法律法规不完善、行政监管不到位，让舞弊主体有机可乘。（三）降低不良需求建立合理的薪酬制度医护人员的工资奖金与医院的收入挂钩，当医务人员觉得其获得的价值匹配不上付出的劳动，对薪酬的满意度较低时，促使其使用非法手段增加医院营收，提高收入。此时，医院应建立合理的绩效考核制度，绩效考核指标具有科学性和适用性，能真正起到激励职工努力工作的作用，提高工作效率、优化工作质量。其次，可以建立报酬和惩罚制度，奖金基于业绩，当业绩指标超出目标时，可以获得奖励；不能达到目标则失去年末报酬和奖励的资格。这样可以鼓励医护人员的工作热情和竞争意识【12】，有利于医护人员以正向积极地的方式提高收入。加强医院内部管控，提高市场竞争力提高民营医院的市场竞争力，首先要从自身内控做起，为医院的健康发展奠定基础。与公立医院相比，民营医院的管理结构较为简单，内控建设方面经验不足，内部管理机制不健全，医院内控难以发挥作用，导致医院难以科学、高效运转。【13】民营医院想要健康可持续发展，提升市场竞争力，应对医院内部控制有正确认知，建立健全内控体系以应对医疗行业的不断变化。第一，要完善医院内部控制体系，结合国内外优秀医院的内部控制管理体系经营，建设符合自身的内部控制体系。第二，是加强对内部控制执行的监督，明确岗位职责，确保不相容的职务岗位分离，相互监督，彼此之间协同制约，避免领导权和话语权过度集中，造成集权管理。通过完善内控体系，提高医院整体管理水平，严格执行各项工作流程，有利于合理利用资金，节约经营成本，促进医院良性健康发展，提升市场竞争力，减少舞弊行为。（四）加大民营医院骗保行为暴露的风险加大对违规骗保行为的处罚力度由于民营医院违规骗保受罚成本低，以至于一些民营医院不惜以身试法，违规获取高额利润，因此相关立法机关要经过认真调研，修订完善相关的法律法规，建立健全相应的惩罚和激励机制，加大对民营医院违规骗保行为的惩罚力度，增加民营医院的骗保成本。第一，可以建立定点民营医院的信誉等级和退出机制，医院的信誉与服务质量、就医病人的满意度挂钩，医保经办机构对于信誉好的医院可给予奖励，对于信誉差的医院解除医保服务协议。这种信誉奖惩机制在一定程度上促使医院良性发展，遏制民营医院骗保行为的发生。第二，根据民营医院违规骗保行为对患者、对社会造成的危害程度，来确定民营医院违法人员所要承担的法律责任，增加法律的威慑力，提高民营医院违规骗保的成本。例如发现有违规骗保行为，情节特别严重的，除直接取消医院定点资格并根据骗保资金处3至5倍倍罚款外，由相关主管部门依法吊销定点医疗机构的经营许可证、违规骗保相关人员的职业资格。建立多元协同治理机制，健全多渠道医保监督体系对于医保基金的监管，主要以医保部门为主，但单一的监管机制使得民营医院骗保行为有机可乘，因此，建立多元协同治理机制，健全多渠道医保监管体系将大大减少骗保行为的发生。具体措施如下：第一，建立部门联动机制，积极推进综合监管，医保部门联合公安部门、药品监察部门、卫生健康部门开展打击骗保专项行动，推进信息共享互通，形成部门监督合力，联合惩处违规骗保机构和人员。【14】第二，健全医保基金社会监督机制。民营医院骗取的医保基金是百姓的救命钱，骗保问题已经演变成了社会问题，仅靠医疗保障行政部门来监督是不够的，需要鼓励社会各界人员参与进来、依靠社会力量来监督，形成“医保行政为主，社会监督为辅”的监督模式。要完善群众举报机制，向社会公布举报电话，拓宽公众参与医保监督的渠道；明确实施奖励的具体标准、申领、发放等流程，确保群众易操作、易兑现；多部门联合开展“打击骗保”集中宣传月活动，形成良好的社会监督氛围。第三，是要强化新闻媒体舆论监督，主动向新闻媒体曝光典型民营医院骗保案例，邀请新闻媒体参与医保部门的暗访明查活动或飞行检查，引导媒体参与其中形成良性互动。结语民营医院日益严重的医疗骗保现象威胁到医保制度的健康发展，已经成为了医保制度中的顽疾之一。为了更好地防范和打击医疗保险骗保行为，需对骗保成因进行深入研究，对现有的医疗保险防范机制进行完善，需要多元化、多方面共同努力。本文基于GONE理论，认为医务人员的职业道德、法律意识低下造成的贪婪心理；医院与医保部门信息不对称及外部监管不到位给了医院舞弊的动机；医院骗保成本低及监管机制不完善使得骗保行为暴露风险低，加上医院有发展竞争的需求，这些就是医院实施骗保的动