2026年第二季度三基考核试题(病历书写规范)

2026年第二季度三基考核试题(病历书写规范)1.单项选择题，下列各题只有一个正确答案，请将正确答案的序号填入括号内。1.关于入院记录的完成时限，下列说法符合《病历书写基本规范》要求的是（）A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后48小时内完成2.首次病程记录的法定完成时限要求是（）A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内3.电子病历修改操作，下列哪项符合规范要求（）A.直接删除错误内容后重新书写，不保留原痕迹B.刮涂掩盖错误内容后重新书写C.保留原修改内容清晰可辨，记录修改时间及修改人员签名D.仅重新书写正确内容，无需标注任何修改信息4.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记，并加以注明（）A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时5.对病危患者书写日常病程记录的频次要求是（）A.每天至少记录1次B.每2天至少记录1次C.每3天至少记录1次D.每周至少记录1次6.急会诊的到场时间要求是，接到会诊请求后多长时间内医师必须到场，会诊结束后立即书写会诊记录（）A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟7.出院记录的完成时限要求是（）A.患者出院前12小时完成B.患者出院后24小时内完成C.患者出院后48小时内完成D.患者出院后1周内完成8.下列哪项内容不属于首次病程记录必须包含的核心内容（）A.病例特点归纳B.初步诊断C.患者既往医保缴费情况D.诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划9.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内10.患者既往有青霉素过敏性休克病史，该内容应当记录在病历的哪一部分（）A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史2.多项选择题，下列各题有两个及以上正确答案，请将正确答案的序号填入括号内。1.病历书写的基本要求包括下列哪几项（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺C.出现错字时用双线划在错字上，不得刮粘涂掩盖原字迹D.上级医师修改下级病历需注明修改时间并签名2.下列关于主诉书写的要求，说法正确的有（）A.主诉应围绕主要疾病，简明扼要，一般不超过20字B.主诉能导出第一诊断，原则上不用诊断名称代替症状C.患者存在多个不同症状时，可以按发生时间顺序排列D.慢性病患者入院时可以记录本次发病时长，不需要记录总病程3.下列哪些内容属于现病史必须记录的内容（）A.患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过B.患者疾病的轻重缓急、诊治过程中的病情变化C.与本次疾病相关的阴性体征和结果，用于鉴别诊断的内容D.患者发病后的一般情况，包括饮食、睡眠、大小便、体重变化等4.下列哪些属于病历中法定需要留存的知情同意文书（）A.手术知情同意书B.特殊检查、特殊治疗知情同意书C.麻醉知情同意书D.输血知情同意书5.下列关于死亡记录和死亡病例讨论记录的要求，说法正确的有（）A.死亡记录应当在患者死亡后24小时内由经管医师完成B.死亡记录需要记录死亡时间，具体到分钟C.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成D.进行尸检的病例，待尸检报告出具后需要及时补充讨论记录内容6.下列关于电子病历的书写要求，符合规范的有（）A.电子病历系统应当对操作人员身份识别，保留所有操作痕迹B.复制粘贴病历内容时，不得保留与患者当前病情不符的原有内容C.打印生成的纸质电子病历，应当由相应医务人员手写签名确认D.电子病历修改需要保留修改痕迹，修改人员、时间可追溯7.日常病程记录应当包含下列哪些核心内容（）A.患者病情变化，新出现的症状体征及相关辅助检查结果B.上级医师查房、会诊意见C.更改诊断、调整治疗方案的原因及具体方案D.向患者及家属告知病情的内容以及患方的意见8.下列哪些情况需要书写转科记录（）A.患者住院期间由骨科转入康复科继续治疗B.患者急诊抢救后由急诊科转入心内科住院治疗C.患者出院后转入社区卫生服务中心继续康复治疗D.同一科室内部更换经管医师3.判断题，正确打√，错误打×。1.患者因体检发现肺部结节1个月入院，主诉书写为“体检发现肺部结节1个月”符合病历书写规范。（）2.现病史只需记录与本次主诉相关的内容，与本次疾病无关的既往疾病不需要在现病史中提及。（）3.对于急危重症患者，无法取得患者或授权家属知情同意的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后，可以实施相应的医疗措施，相关审批记录应当存入病历。（）4.实习医师、试用期医师书写的病历，经本医疗机构合法执业的医师审阅修改签名后即为有效病历。（）5.上级医师可以直接修改下级医师书写的病历，删除错误内容不需要保留修改痕迹。（）6.对病情稳定的慢性病患者，日常病程记录至少每周记录1次即可。（）7.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，不需要手术者审阅签名。（）8.病理报告单、外院的影像学胶片等检查结果，粘贴后不需要书写医师签名确认。（）4.案例分析题患者女性，52岁，因“转移性右下腹疼痛12小时”于2026年5月10日08:30收入院，入院查体：体温38.7℃，右下腹麦氏点压痛反跳痛阳性，辅助检查血常规提示白细胞13.2×10^9/L，中性粒细胞占比87%，腹部超声提示阑尾肿胀，初步诊断为急性阑尾炎，拟急诊行腹腔镜阑尾切除术，术前谈话时患者因担心手术并发症，犹豫是否同意手术，后经经管医师充分告知后，患者及家属同意手术，签字确认后于当日14:00进